正念療法在心力衰竭患者護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

肖 因

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200065)

心力衰竭作為各種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正在成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。流行病學(xué)研究顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬(wàn)，并且仍以每年200萬(wàn)的速度遞增，且5年存活率已經(jīng)與惡性腫瘤相當(dāng)[1]。心衰治療病程長(zhǎng)、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)，患者中焦慮癥狀(焦慮)和抑郁癥狀(抑郁)的發(fā)生率較高[2]，不良的精神狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量和治療效果下降，影響預(yù)后[3]，因此改善患者心理健康與傳統(tǒng)治療有著同等重要的地位。正念療法是基于正念的心理行為干預(yù)方法，與傳統(tǒng)的心理訓(xùn)練方法不同，是近年來(lái)心理治療領(lǐng)域廣泛關(guān)注和認(rèn)可的新熱潮[4]，但由于專(zhuān)業(yè)的心理治療師數(shù)量有限，在一定程度上限制了應(yīng)用。護(hù)理人員與患者接觸頻繁，在患者心理治療的開(kāi)展上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文就正念療法在心力衰竭患者護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，為后續(xù)臨床應(yīng)用及研究提供參考。

1 正念療法概述

正念這一概念，來(lái)源于佛教，指以客觀、不加以評(píng)價(jià)、以帶有好奇心的態(tài)度來(lái)觀察我們的身體，接收當(dāng)前的各種感受[5]。美國(guó)的喬·卡巴金(J.Kabat-Zinn) 教授將正念的概念和方法進(jìn)行提煉, 建立了系統(tǒng)的正念療法[6]。它是一系列以正念為核心技術(shù)的心理療法，如正念減壓療法、正念認(rèn)知療法等的總稱(chēng)，其中針對(duì)正念減壓療法的運(yùn)用和研究最多。

2 正念療法在慢性心力衰竭患者中應(yīng)用

2.1 對(duì)抑郁情緒的控制

心力衰竭患者發(fā)生心理障礙的概率極高[7]。焦慮和抑郁情緒不僅惡化患者的病情，還降低患者的生活質(zhì)量和治療依從性，增加社會(huì)孤獨(dú)感。抑郁已經(jīng)成為了和肥胖、高壓、糖尿病、吸煙同等地位的心血管疾病危險(xiǎn)因素，如果不能控制抑郁會(huì)明顯增加心力衰竭的發(fā)生。正念療法有助于調(diào)節(jié)焦慮和抑郁情緒，其調(diào)節(jié)情緒的理論機(jī)制包括正念冥想的再感知模型、正念應(yīng)對(duì)模型、推動(dòng)性上升螺旋模型等，它們均對(duì)情緒狀態(tài)有積極的調(diào)節(jié)作用[8]。Sullivan等[9]對(duì)208名成年心力衰竭患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，顯示經(jīng)過(guò)8周的教育干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組的焦慮和抑郁情緒明顯減低，且心衰的癥狀明顯改善，但這種干預(yù)的效果會(huì)在1年內(nèi)減弱。國(guó)內(nèi)學(xué)者梁藝等[10]對(duì)300例合并焦慮抑郁癥的慢性心力衰竭患者的研究發(fā)現(xiàn)，以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)治療組在心功能分級(jí)、抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表評(píng)分結(jié)果上均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 降低心力衰竭急性發(fā)作率

心力衰竭是各種心血管疾病的發(fā)展的嚴(yán)重階段，正念療法可以通過(guò)對(duì)高血壓、冠心病、心律失常等基礎(chǔ)心血管疾病的調(diào)控，來(lái)降低心力衰竭的發(fā)作率。Abbott等[11]對(duì)正念療法的降壓效果進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，共納入了9項(xiàng)研究，證實(shí)正念療法有一定的降壓效果，且患者的基礎(chǔ)血壓越高，降壓效果越明顯。同時(shí)該研究顯示，聯(lián)合使用比單純的藥物治療降壓效果更好。O’Doherty[12]等對(duì)于32名冠心病患者進(jìn)行了為期8周的正念認(rèn)知療法治療方案，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的情緒、癥狀均有不同程度的改善。Chandler等[13]研究示提高正念意識(shí)對(duì)于竇性心律不齊有著一定的效果。關(guān)于正念療法對(duì)于惡性心律失常的治療效果的研究多集中在安裝起搏器、埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫儀后，這些研究的研究對(duì)象往往為終末期心力衰竭患者。

2.3 正念療法在終末期心力衰竭患者中的應(yīng)用

對(duì)于臨床藥物無(wú)法控制的終末期心衰患者，心臟再同步治療(CRT) 的運(yùn)用廣泛可改善患者的心臟功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量，但約30%～50%的患者術(shù)后存在不同程度的心理障礙，如驚恐、焦慮，尤其是<50歲的患者以及接受過(guò)電擊治療的患者[14]。正念冥想具有抑制患者交感神經(jīng)興奮和抑制心律失常的作用[4]，因此在起搏器植入患者中進(jìn)行正念療法治療有助于降低患者的交感神經(jīng)活性，從而使得患者獲益。Freedenberg等[15]在10例植入起搏器的青年患者中進(jìn)行的研究顯示，6周的治療可顯著降低參與者的焦慮水平，而抑郁水平無(wú)顯著變化。正念療法在CRT安裝術(shù)后的研究多以小樣本研究為主，且國(guó)內(nèi)暫無(wú)運(yùn)用的報(bào)道，證據(jù)水平較弱，其治療效果可通過(guò)大樣本、高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

2.4 新技術(shù)浪潮下的正念療法應(yīng)用

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，通過(guò)手機(jī)、電腦等終端進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，國(guó)外Greeson等[16]通過(guò)遠(yuǎn)程教育對(duì)112名受過(guò)高等教育的白人女性實(shí)施正念療法取得了較好的療效。Younge等[17]通過(guò)手機(jī)短信、電子郵件完成了12周的正念療程用于改善心血管疾病的預(yù)后，具有積極的效果。國(guó)內(nèi)鐘佳涵等[18]通過(guò)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練與手機(jī)推送結(jié)合的正念技術(shù)方式，提高了個(gè)體的正念水平，達(dá)到改善焦慮、抑郁情緒的作用，但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施正念干預(yù)治療心力衰竭的案例。根據(jù)吳瓊等[19]的研究，4周的正式正念訓(xùn)練與8周的非正式正念訓(xùn)練在效果上并沒(méi)有顯著性差異，由于非正式正念療法訓(xùn)練的操作模式相對(duì)簡(jiǎn)單，若夠能進(jìn)一步研究證實(shí)其效果，結(jié)合新出現(xiàn)的直播、網(wǎng)絡(luò)公開(kāi)課形式，將對(duì)于院外治療的開(kāi)展有著極大的幫助。

3 正念療法應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.1 缺乏適用人群的篩選

盡管正念療法已廣泛應(yīng)用于多個(gè)臨床領(lǐng)域，但缺乏對(duì)于適用人群的篩選。Shapiro等[20]指出受過(guò)訓(xùn)練的正念水平高的人更容易在正念療法治療中受益。Gawrysiak等[21]研究認(rèn)為正念療法訓(xùn)練對(duì)于不同正念水平的人群有著不同影響，高正念水平的人群，特別是先天具有正念特質(zhì)及接受能力的人群在MBIs訓(xùn)練中更能獲得積極的結(jié)果。因此在實(shí)施正念療法訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行基線正念水平的評(píng)估，就顯得極為重要，它能預(yù)測(cè)正念療法治療的效果，能指導(dǎo)臨床工作中挑選合適的患者進(jìn)行治療。

3.2 缺乏針對(duì)性的正念療法方案

目前多個(gè)回顧性研究[22-23]證實(shí)了正念療法在各個(gè)臨床領(lǐng)域中的應(yīng)用，如慢性疼痛、心血管疾病、癌癥等，但使用的方法較為相似，多從減輕患者的焦慮、抑郁、壓力以及痛苦，改善患者情緒的角度出發(fā)，未分析每個(gè)疾病發(fā)生、發(fā)展的不同，以及可能對(duì)治療產(chǎn)生的影響，從而制定更具有針對(duì)性的正念療法訓(xùn)練方案。

3.3 缺乏規(guī)范化的團(tuán)隊(duì)

目前國(guó)外進(jìn)行正念療法的人員主要為有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士、醫(yī)生、心理治療師、社工等，而國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)療法主要為臨床護(hù)士，且文獻(xiàn)中較少提及對(duì)其有過(guò)專(zhuān)業(yè)心理的培訓(xùn)。因此建立高水平的團(tuán)隊(duì)，尤其是在護(hù)士群體中廣泛開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)于推廣正念療法、提高治療效果、減少治療不良反應(yīng)有著重要的意義。

4 小結(jié)

目前以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)治療已經(jīng)廣泛運(yùn)用于多個(gè)領(lǐng)域，而在心力衰竭治療方面的運(yùn)用尚處于起步階段，雖然國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)了其在心衰早期預(yù)防、治療中的情緒控制均有積極的意義，但是也暴露出其研究的局限性，如正念干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)，選取的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，并且缺乏針對(duì)心衰患者特殊需求的干預(yù)方案。在今后的臨床工作中，需要建立規(guī)范化的團(tuán)隊(duì)，并積極充分發(fā)揮其中護(hù)理人員的作用，尤其在信息化發(fā)展的今天，智能手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等遍布每個(gè)家庭，而正念療法的療程又主要在院外展開(kāi)，如何建立起心衰患者與醫(yī)院之間的紐帶，將心理護(hù)理工作的維度延伸至家庭，是醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)一步探索的問(wèn)題。