郭紅梅，李 麗，張曉梅，朱青峰，王國芳

急性腦梗死是急診常見的危重癥疾病，常造成患者腦部功能障礙,且發(fā)病率較高[1-2]。由于急性腦梗死的病情復雜、變化迅速，病死率高達20%，嚴重致殘率高達50%，是致殘、致死的首要原因[3-4]。腦梗死可分為出血性和缺血性兩大類，其中以缺血性腦梗死多見，約占85%[5]。治療缺血性腦梗死的關鍵是盡早恢復缺血腦組織的血流灌注，常用的治療方法有靜脈溶栓、動脈溶栓、靜動脈分別聯(lián)合機械溶栓和機械取栓等[6]。血管內機械取栓術能顯著提高大血管閉塞的再通率，因具有更長的“時間窗”和更高的開通率越來越多的應用于臨床治療[7]。Solitaire支架系統(tǒng)是第3個獲美國FDA批準用于急性腦卒中取栓的裝置，《急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南(2015)》推介意見：選擇機械取栓時，支架取栓系統(tǒng)(Solitaire和Trevo)通常優(yōu)先于螺旋取栓器(Ⅰ類，證據(jù)水平A)[8-9]。現(xiàn)將近年來Solitaire支架取栓系統(tǒng)應用于治療缺血性急性腦梗死患者的現(xiàn)狀做如下綜述。

1 Solitaire支架取栓系統(tǒng)

Solitaire支架是一種新型自膨式顱內取栓支架，由股靜脈穿刺進入責任血管，對責任血管造影，明確血管閉塞部位，將微導管穿過閉塞部位到達血管遠端，造影顯示遠端血管通暢后，釋放支架，整個過程相當于支架成形術，可以使血流迅速再通[10]；根據(jù)Solitaire支架可回收的特點，重復取栓可進行2～3次，如責任血管重度狹窄，可行支架置入術，故支架取栓在大血管(>8 mm)事件中更具優(yōu)勢[11]，血管再通率可達64%～100%[12-13]。

2 治療時間窗

治療急性缺血性腦梗死的關鍵是盡快恢復缺血腦組織的血流灌注，強調早識別、早診斷、早治療。如果不能在有效的時間窗內，使閉塞血管再通，挽救瀕臨缺血壞死的腦組織，將造成永久性腦功能損傷，造成患者殘疾甚至死亡，同時也會給患者及家庭帶來沉重的負擔[14]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，Solitaire支架取栓系統(tǒng)治療缺血性腦梗死的時間窗在逐漸延長。有研究顯示，血管介入治療前循環(huán)時間窗為6 h，后循環(huán)時間窗可適當延長至12 h[15-16]。近年大量研究表明，機械取栓的時間窗可以擴大到8～12 h[17-18]。《急性缺血性腦卒中血管內治療中國指南(2015)》指出，血管介入治療前循環(huán)時間窗為8 h，后循環(huán)時間窗可延長至24 h[9]。胡蘇華等[19]報道1個案例顯示，Solitaire支架取栓時間窗達29 h。朱青峰等[20]報道，1例頸內動脈血管閉塞患者采用Solitaire支架取栓時間窗長達19 h。

3 在急性腦梗死的應用

腦動脈系統(tǒng)包括頸內動脈系統(tǒng)(又稱前循環(huán)，供應額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié))和椎-基底動脈系統(tǒng)(又稱后循環(huán)，供應腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦)[8]。

3.1前循環(huán)急性腦梗死 2015年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的5項大型國際多中心、隨機對照研究均獲得一致結果，即對于前循環(huán)的急性缺血性腦卒中，在影像證實的前循環(huán)大血管閉塞、小梗死核心的患者中，在發(fā)病6～8 h內，采用新一代支架取栓裝置行血管內治療，患者發(fā)病后90 d的神經功能預后顯著改善，且顱內出血和死亡風險無增加[21-25]。李成等[26]研究發(fā)現(xiàn)，應用Solitaire支架取栓系統(tǒng)治療合并動脈瘤的復雜性前循環(huán)遠端超急性腦梗死患者術后2周、3個月神經功能評分均較術前明顯降低，生活自理能力恢復良好。向欣等[27]研究發(fā)現(xiàn)，Solitaire AB支架血管再通率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，且治療3個月后患者的神經功能均可恢復到較為理想的水平。吳迎春等[28]研究中指出，Solitaire AB型支架取栓術治療急性大腦中動脈和頸內動脈起始段與大腦中動脈串聯(lián)閉塞能獲得較高的血管再通率，臨床預后較好，但對頸內動脈末端閉塞患者效果不理想，病死率高。

3.2后循環(huán)急性腦梗死 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，血管成形術或支架置入術已經逐漸成熟，成為治療顱內椎-基底動脈梗死的一種可行的血管再通方法。多項小樣本研究指出，血管內介入治療急性基底動脈閉塞取得了一定的療效，特別是新型取栓裝置，可降低患者的病殘率和病死率，但仍需大樣本的研究提供相應的數(shù)據(jù)支持[8,29]。

4 適應證與禁忌證

朱青峰等[30]在總結了眾多研究后指出，急性腦梗死機械取栓的適應證主要包括：①年齡18～85歲；②美國國立衛(wèi)生研究卒中量表評分≥8分；③前循環(huán)的時間窗為6～8 h，后循環(huán)的時間窗為12～24 h，特殊情況可擴大時間窗；④影像學證據(jù)。禁忌證包括：①影像學證據(jù)；②血糖<2.8 mmol/L或>22.0 mmol/L；③藥物無法控制的頑固性高血壓；④生存預期壽命<90 d；⑤對造影劑過敏者；⑥嚴重腎功能異常。高峰等[31]的研究表明，對急性基底動脈閉塞腦梗死患者的適應證要求，患者必須有語言、運動、認知、視覺等功能損傷，同時強調要簽署手術知情同意書。此外，將影像學檢查提示顱內出血和嚴重殘疾的患者列為排除對象。

5 影像學資料

隨著影像設備及影像技術的不斷發(fā)展，借助影像學技術可明確阻塞血管的部位、栓子的類型和大小，對選擇可能獲益的患者具有重要指導作用[32]。所以，CT灌注成像、核磁共振灌注成像(PWI)、PWI/擴散加權成像錯配、磁敏感成像等多模式CT或MRI檢查均被應用于指導急性腦梗死血管再通治療的病例選擇及相關研究[33]。

6 并發(fā)癥

Solitaire支架取栓系統(tǒng)作為一項新興的血管介入技術，在治療過程中存在的并發(fā)癥具體如下。

6.1腦出血 腦出血在取栓的各個階段都有可能發(fā)生，主要影響因素有血管阻塞的位置、發(fā)病的時間、側支循環(huán)情況以及患者的身體狀況和血凝功能等。馬朝暉等[34]報道顯示，機械取栓治療急性腦動脈閉塞的總出血率以及無癥狀性腦出血發(fā)生率均低于動脈溶栓治療。Singh等[35]指出，相較于其他取栓裝置Solitaire AB支架對血管的損傷較小。艾克拜爾·加馬力和關玉華[36]研究結果提示，使用小球囊擴張，可以減少出血。

6.2腦血管再閉塞 在取栓操作過程中，由于閉塞血管內膜的機械損傷或支架對斑塊的損傷，導致斑塊破裂引起腦血管再閉塞；同時，取栓再通不完全、殘留血管狹窄以及患者凝血功能等因素均可導致血管再閉塞。術前完善各項化驗指標，特別是凝血指標、血栓彈力圖等能為手術提供指導[37]。

6.3腦組織缺血再灌注損傷 在時間窗內，患者腦血管再通，血流及時再灌注，相應的腦細胞生物活性和腦功能可恢復正常，不會引起明顯的病變。但是，部分腦組織細胞仍由于細胞內鈣離子超負荷和大量氧自由基形成而發(fā)生缺血再灌注損傷，這是急性腦梗死治療的一個重要難題。相關研究指出，縮短治療流程、術后控制血壓和腦血流灌注以及應用抗氧自由基藥物進行營養(yǎng)神經支持治療，都可以減少缺血再灌注損傷[2]。

6.4腦血管痙攣 腦血管在造影過程中，造影劑、導絲、導管等均會對血管造成刺激而引起痙攣；機械取栓裝置對腦血管內膜的損傷也可導致部分患者發(fā)生腦血管痙攣，進而導致腦組織缺血梗死加重[38]。

6.5血管損傷 周飛鵬等[39]研究結果指出，機械取栓術后即刻血管的受損情況較術后1周明顯，但二者均高于術前。

7 操作技巧

為提高支架取栓血管再通率，臨床醫(yī)師經過多年的經驗總結出以下技巧：①由于局部麻醉快捷、簡便、省時，多數(shù)研究建議機械取栓手術在局部麻醉下進行，對于躁動的患者也可以全身麻醉[30]；②診斷性造影時，為了縮短時間窗，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，優(yōu)先對可疑責任血管進行造影；為了排除有無其他血管病變，需在治療結束后將其他血管逐一造影；③推送導管時切忌盲目，應注意觀察雙側頸內動脈狹窄程度和斑塊情況，避免斑塊脫落造成更嚴重的梗死[27]；④導引導管頭端位置盡量要高[40]；⑤根據(jù)患者情況，選擇合適的支架直徑，支架宜長不宜短；⑥在血栓拖行過程中，如沒有球囊導引管，應回抽血液直至支架拉出，迅速取下Y閥，將導管中的殘余血液及血栓碎片全部吸出后，再進行下一步操作。⑦取栓結束后，需造影檢查血管再通情況，如血管腔仍有多處狹窄，可給予尿激酶，并反復造影觀察，如狹窄不緩解，可給予球囊擴張或放置支架等治療[41]。

8 綠色通道現(xiàn)狀

急診綠色通道以搶救生命為原則，通過整合院內急救資源，優(yōu)化急救流程，減少等候時間，對危重癥患者實行“先搶救，后交費”，使患者在最短時間內得到確定性治療，成為救治患者的“綠色生命線”。目前，急性腦梗死靜脈溶栓的綠色通道相對機械取栓完善，通過院外處理、人員配置及監(jiān)管、評估病情及應急流程化、救護流程、轉運交接等各個環(huán)節(jié)的優(yōu)化，縮短了急性腦梗死靜脈溶栓前院內等待時間，提高了溶栓率[42-45]。秦振梅和莫慶招[46]在重型顱腦損傷急救綠色通道(包括急性腦梗死)的研究進展中強調，傷后1 h是救治重型顱腦損傷的黃金時間[47]。朱青峰等[30]研究認為，急性腦梗死患者獲益的關鍵是爭取時間，急性腦梗死患者從發(fā)病到治療時間(OTT)是救治的關鍵，從入院到治療的時間(DNT)是院內救治流程的重要措施。而有效縮短DNT和OTT，體現(xiàn)的是團隊協(xié)作能力。目前，國內多家醫(yī)院組成院前急救-急診科-放射影像科-檢驗科-神經科或介入科等組成卒中救治團隊，并且24 h隨時響應，從接到接診電話開始，救治工作就按流程化路徑啟動，目的就是為了將各個階段對接的時間壓縮到最短，這些壓縮的時間直接轉化為患者的“生命”。但是，由于國內醫(yī)院水平參差不齊，目前尚無統(tǒng)一標準。

9 小結

急性腦梗死的發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，嚴重影響人類健康和生活，是目前導致人類死亡的重要殺手。近年來，以Solitaire支架取栓系統(tǒng)為代表的機械取栓治療被廣泛應用到臨床。Solitaire支架取栓系統(tǒng)以其操作簡單的特點，在影像學技術的支持下，治療前循環(huán)急性腦梗死較后循環(huán)多見；手術的成功與否，與患者的個體化差異和操作者的技術水平有很大關系；同時其并發(fā)癥也不容小覷。而建立更加完善、更加合理的綠色通道，開展流程化路徑是為患者爭取時間，搶救生命的重中之重。