張遠(yuǎn)妮 姜 虹 鄧光璞

有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題，是城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)之一。取消藥品加成，是實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕、提升群眾滿意度的有效途徑。2008年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》第一次提出了“藥品零差率銷售”；2017年4月，《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率，減少了藥品收入這一部分的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，勢(shì)必對(duì)其產(chǎn)生一定的運(yùn)營(yíng)壓力。零差率之后藥品利潤(rùn)差額由調(diào)價(jià)后的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)給、政府補(bǔ)貼、醫(yī)院內(nèi)部精益運(yùn)營(yíng)來(lái)彌補(bǔ)，倒逼醫(yī)院改革運(yùn)行機(jī)制，這意味著醫(yī)院更需要通過(guò)精益管理，降低運(yùn)行成本。本文分析醫(yī)院藥品零加成改革對(duì)醫(yī)院的影響，提出應(yīng)對(duì)藥品零加成改革的運(yùn)營(yíng)管理策略，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革提供參考依據(jù)。

1 藥品零加成下公立醫(yī)院可能面臨的困境

1.1 運(yùn)營(yíng)壓力增大，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)亟待調(diào)整

目前，許多醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的配套政策還未成熟，政府財(cái)政投入也還不到位，不能馬上有效實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償，醫(yī)院收入明顯下降，再加上有些醫(yī)院可能存在負(fù)債現(xiàn)象，醫(yī)院財(cái)務(wù)壓力比較大，經(jīng)營(yíng)中的收支平衡或略有結(jié)余的格局將被打破[1]。同時(shí)意味著醫(yī)務(wù)人員收入可能下降，醫(yī)務(wù)人員的工作效率和積極性都會(huì)受到很大程度的影響。而且，藥品收入取消而藥品的貯存和管理成本依然存在，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本壓力增加。而診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)偏低，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的還有很大上升空間，必須進(jìn)一步構(gòu)建合理的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

1.2 藥學(xué)部門人員面臨轉(zhuǎn)型

取消藥品加成后，藥學(xué)部門從收入來(lái)源主要部門變成零收入部門[2]，藥學(xué)部門人力成本、藥品存儲(chǔ)成本等，給醫(yī)院帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)，因此，藥學(xué)部門人員面臨轉(zhuǎn)型。如何控制藥學(xué)部運(yùn)行成本、如何保障藥師收入待遇、如何定位學(xué)科發(fā)展方面成為醫(yī)院管理者的三大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。而且藥事服務(wù)費(fèi)的分配問(wèn)題及收費(fèi)機(jī)制是否能體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，是否能調(diào)動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的積極性可能將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新困境[3]。

1.3 新的補(bǔ)償機(jī)制實(shí)施存在困難

“技術(shù)服務(wù)費(fèi)”提高比較困難且難以落地。根據(jù)2014年25家委屬委管醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，即使在檢查收入不下降的情況下，由于補(bǔ)償未到位，平均醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在現(xiàn)有基礎(chǔ)上至少要提高40%以上，才能彌補(bǔ)醫(yī)院取消藥品加成后帶來(lái)的損失[4]。其二，藥事服務(wù)費(fèi)的收取和分配難以確定。但是現(xiàn)實(shí)情況中藥事服務(wù)費(fèi)的收取與分配難以理清，多以醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替，而且定價(jià)隨意，并不能實(shí)際體現(xiàn)醫(yī)師服務(wù)內(nèi)涵。其三，醫(yī)院全成本核算體系不健全。公立醫(yī)院普遍核算體系不健全，運(yùn)營(yíng)成本比較高。財(cái)政補(bǔ)貼一般按照上一年度藥品利潤(rùn)的10%左右的額度落實(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼是否能夠及時(shí)足量到位存在問(wèn)題。其四，醫(yī)保聯(lián)動(dòng)制度沒(méi)有落實(shí)。部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整之后，醫(yī)保支付的價(jià)格改革沒(méi)有跟上，補(bǔ)償不到位。

2 藥品零加成下的運(yùn)營(yíng)管理措施

實(shí)行零差價(jià)后，藥品加成收入渠道被取消，建立在醫(yī)療技術(shù)和管理水平上的核心競(jìng)爭(zhēng)力對(duì)各所醫(yī)院變得突出重要。公立醫(yī)院應(yīng)該合理利用醫(yī)院人、財(cái)、物相關(guān)資源，提高自身精細(xì)化管理水平，需要將精細(xì)化管理的文化、理念和規(guī)則落實(shí)到實(shí)際操作中，向管理要效益。

2.1 加強(qiáng)成本管理，提高核心競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力

統(tǒng)籌謀劃，深化成本管理與預(yù)算管理，完善醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制與成本核算機(jī)制。建立非收入科室績(jī)效管理模式，厲行節(jié)儉。建立根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃嚴(yán)格計(jì)劃資金使用的運(yùn)營(yíng)機(jī)制。同時(shí)以預(yù)算為主線管控成本。通過(guò)完善財(cái)會(huì)管理嚴(yán)格預(yù)算管理制度。提高預(yù)算編制水平，制定相應(yīng)的核算、分析、考核、獎(jiǎng)懲辦法，控制開支[5]。開展院級(jí)和科室、部門預(yù)算，進(jìn)行零基預(yù)算、彈性預(yù)算，并根據(jù)業(yè)務(wù)量編制預(yù)算，及時(shí)跟蹤、提醒，加強(qiáng)控制。包括采購(gòu)預(yù)算、銷售預(yù)算、庫(kù)存預(yù)算、生產(chǎn)預(yù)算、人力資源預(yù)算、投資與設(shè)備維修預(yù)算、專項(xiàng)預(yù)算等等。實(shí)行定編、定崗、定員管理，合理配置人力資源。提高工作效率，降低單位成本、固定成本。另外，強(qiáng)化非核算單位成本管理，細(xì)化非核算單元，包括對(duì)非核算單位的部分可核算單元實(shí)行成本核算和對(duì)非核算單位的可控成本實(shí)行定額成本管理。

2.2 嚴(yán)格藥品采購(gòu)和使用管理，降低藥品流通管理成本

分析醫(yī)院藥占比以及藥物流通、使用管理情況，制定“取消藥品加成”后加強(qiáng)嚴(yán)格管理不合理用藥的具體管理方案，嚴(yán)控不合理用藥。探索制定門診藥房剝離的方案，完善藥品院內(nèi)流通管理模式，降低流通管理成本。完善藥品采購(gòu)機(jī)制，降低藥品成本，比如帶量采購(gòu)、談判采購(gòu)等方式。另外，加強(qiáng)藥品使用監(jiān)管力度，嚴(yán)格控制藥占比。明確各臨床科室藥品使用比例和抗菌藥物使用強(qiáng)度，加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)等，促進(jìn)臨床合理用藥，嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[6]。在醫(yī)院層面可以通過(guò)監(jiān)測(cè)評(píng)估藥品使用情況、分析評(píng)估藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)、超常預(yù)警、實(shí)時(shí)調(diào)整重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄等措施進(jìn)行監(jiān)督。在科室層面可以通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)囑審核和處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院定期通報(bào)藥品使用監(jiān)測(cè)結(jié)果和處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行科室培訓(xùn)和質(zhì)量分析會(huì)等措施進(jìn)行管控。制定嚴(yán)格的臨床路徑管理辦法，將藥品使用規(guī)范嵌入臨床路徑。

2.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥學(xué)定位，推進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)

取消藥品加成后，醫(yī)院藥學(xué)人員應(yīng)從以往圍繞藥品的采、供、管等低附加值的工作中，轉(zhuǎn)變到明確藥學(xué)服務(wù)，保障醫(yī)療安全的實(shí)踐中[7]。充分激活藥師隊(duì)伍活力，成為醫(yī)院用藥管理的得力助手，充分發(fā)揮藥劑師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)臨床參與度，協(xié)助臨床合理用藥，推進(jìn)個(gè)性化治療與藥學(xué)知識(shí)的更新普及?？梢砸M(jìn)或開發(fā)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品的科學(xué)化管理，借助信息化手段，促進(jìn)合理用藥[8]。醫(yī)院須統(tǒng)籌謀劃，使藥學(xué)部門成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中一支重要隊(duì)伍，從人才管理、績(jī)效體系、服務(wù)流程等多方面著手，探索改變藥學(xué)服務(wù)模式與藥師的職責(zé)定位，從藥品保障型向輔助臨床合理用藥型服務(wù)的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院藥師獲得合理服務(wù)性收入，并保證醫(yī)院藥學(xué)存在、發(fā)展的空間。從而推動(dòng)藥事指標(biāo)建立與考核，推動(dòng)藥師角色轉(zhuǎn)型，推動(dòng)醫(yī)生醫(yī)療行為規(guī)范化，推動(dòng)合理用藥管理精益化，推動(dòng)臨床藥學(xué)的門診化，向管理要效益。另外，值得一提的是，可以加大藥劑科自制制劑的推廣，特別加大對(duì)中藥飲片的生產(chǎn)和應(yīng)用，鼓勵(lì)臨床科室使用傳統(tǒng)醫(yī)藥。

2.4 建立以專業(yè)技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值為核心的醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制

開展運(yùn)營(yíng)分析，建立以醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)水平為主要依據(jù)的激勵(lì)制度，擴(kuò)大盈利單元份額，提高技術(shù)性收入。臨床科室應(yīng)多開展勞務(wù)與技術(shù)價(jià)值高的醫(yī)療服務(wù)，減少對(duì)藥品、耗材的依賴；醫(yī)技科室應(yīng)選用性價(jià)比較高的試劑、耗材，優(yōu)化人機(jī)配比，提高工作效率。藥材科應(yīng)做好藥事人員的內(nèi)部分工調(diào)整，最大限度發(fā)揮人力資源效益。持續(xù)加強(qiáng)人力成本控制，穩(wěn)步推進(jìn)績(jī)效薪酬改革。一是要推動(dòng)非創(chuàng)收部門定崗定員，杜絕“冗員”現(xiàn)象，嚴(yán)格控制人員增長(zhǎng)；同時(shí)，要規(guī)范崗位職責(zé)，改善內(nèi)部分配方式，提高工作效率；二是要加快推進(jìn)基于RBRVS和DRGs的績(jī)效薪酬改革，提高與工作量直接掛鉤的績(jī)效薪酬在總薪資中的比例，并落實(shí)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的二次分配方案，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員積極性[9]。三是建立科學(xué)合理的臨床醫(yī)技科室和管理組織架構(gòu)，堅(jiān)持“按需設(shè)崗，按崗聘用”的基本原則，提高工作效率，整合機(jī)構(gòu)，根據(jù)病床數(shù)、門診量、科教研、儀器設(shè)備的數(shù)量等確定崗位，減少冗員，降低人力成本。四是鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展。通過(guò)引入創(chuàng)新高新技術(shù)、高新業(yè)務(wù)，提高利潤(rùn)水平[10]。五是變動(dòng)成本直接在績(jī)效中扣除，促進(jìn)臨床成本控制。

2.5 整合醫(yī)院資源，提高利用率

通過(guò)協(xié)調(diào)盤活資源，提高門診、住院、檢查、手術(shù)的數(shù)量和含金量。一是要加強(qiáng)門診疏導(dǎo)工作，探索建立全科醫(yī)學(xué)分診機(jī)制，提高門診患者質(zhì)量，引導(dǎo)普通患者盡量在門診處治，增設(shè)門診日間病房，避免占用住院床位。二是要探索實(shí)行綜合病區(qū)，床位由醫(yī)院住院管理部門統(tǒng)一監(jiān)控和安排。探索實(shí)行基于患者疾病嚴(yán)重度(患者價(jià)值)的住院患者排隊(duì)機(jī)制，提高床位的利用效率；三是要出臺(tái)日間手術(shù)激勵(lì)方案，加大周末手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，提高科室節(jié)假日手術(shù)積極性；調(diào)整手術(shù)室手術(shù)范圍和獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)簡(jiǎn)單的手術(shù)在門診開展，避免占用床位和手術(shù)間。實(shí)施彈性病床管理，提高床位使用率。四是要提高大型設(shè)備利用效率。加強(qiáng)大型設(shè)備的監(jiān)控與核算，提高設(shè)備利用效率。同時(shí)，要加快重點(diǎn)檢查設(shè)備的論證、購(gòu)置、安裝和調(diào)試工作，縮短從購(gòu)置到投入使用的時(shí)間；做好預(yù)約和銜接工作。五是要強(qiáng)化單病種管理。梳理病種項(xiàng)目，向上申報(bào)拓寬單獨(dú)結(jié)算病種范圍。發(fā)展高精尖技術(shù)，提高腔鏡手術(shù)比重，提高單病種發(fā)生數(shù)量。

2.6 開展學(xué)科建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的內(nèi)核動(dòng)力

通過(guò)加強(qiáng)學(xué)科品牌建設(shè)，打造學(xué)科集群，提高學(xué)科規(guī)模效益。推行臨床學(xué)科分類管理，確定重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，做好學(xué)科品牌營(yíng)銷，提高臨床學(xué)科知名度和輻射力度，從而提高患者收治的質(zhì)量。加強(qiáng)臨床學(xué)科橫向與縱向的聯(lián)合，打造學(xué)科集群，試點(diǎn)學(xué)科集群目標(biāo)管理，體現(xiàn)學(xué)科群的規(guī)模效益。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院改革已進(jìn)入深水區(qū)，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。國(guó)家醫(yī)改政策提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的整體要求，必須加強(qiáng)公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，合理控制和管理運(yùn)行成本是一項(xiàng)重要課題。公立醫(yī)院應(yīng)依據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r，加強(qiáng)內(nèi)部管理，開源節(jié)流，多措并舉，注重成本效益，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，探索開展藥品零加成下的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理模式。