晁鵬 綜述 任澎 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，新疆 烏魯木齊 830001)

并發(fā)左心室附壁血栓(left ventricular thrombus,LVT)的常見(jiàn)疾病有急性心肌梗死(AMI)、擴(kuò)張型心肌病、心臟瓣膜病、心肌致密化不全[1]、其他影響左心室功能的心臟病，以及非心血管疾病，如抗心磷脂抗體綜合征等。眾所周知,LVT被認(rèn)為是心肌梗死后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，心肌梗死也是LVT最常見(jiàn)的病因，LVT增加了心肌梗死后腦栓塞和外周動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)性，從而大大地提高了急性心肌梗死的病死率。已經(jīng)成為危及患者生命最常見(jiàn)的疾病之一。

出現(xiàn)血管介入治療之前，隨著心肌梗死發(fā)病率的逐年提高，LVT的發(fā)病率也隨之不斷提高，一度占據(jù)心肌梗死患者的20%～60%[2-4]，尤其是在前壁心肌梗死，LVT的發(fā)生率更高[5]，近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的興起，以及各種藥物治療(如抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化)的日漸完善，LVT的發(fā)病率漸漸降低[6]，甚至有學(xué)者認(rèn)為，在PCI的時(shí)代里，LVT已經(jīng)不能成為心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥，更不需要繼續(xù)預(yù)防性抗凝治療[7]，但由于近年來(lái)，心肌梗死后LVT的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果不一，2016年Austin等就LVT是否能夠成為心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥這一問(wèn)題進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明，LVT依然是心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,其病死率及致殘率仍居高不下[8]。多項(xiàng)研究表明，左心室血栓的結(jié)局包括：血栓自溶、機(jī)化、鈣化、心源性血栓脫落。其中心源性血栓脫落最為兇險(xiǎn)，來(lái)自左心室的栓子，沿著動(dòng)脈血流的運(yùn)行方向，運(yùn)往各個(gè)靶器官，以腦、脾臟、腎臟、四肢的血管常見(jiàn)。其中腦栓塞的預(yù)后往往不佳，常常會(huì)有各種各樣的后遺癥，血栓脫落至下肢，可造成下肢缺血、壞疽，最終截肢，然而心肌梗死合并LVT形成心源性栓塞的比例并不低，有研究表明，AMI合并LVT的栓塞率為20%左右[9]，需引起臨床警戒。綜上所述：心肌梗死后附壁血栓依然是威脅人民健康的重大問(wèn)題，也是臨床醫(yī)生迫切需要預(yù)防及解決的問(wèn)題之一。故現(xiàn)對(duì)心肌梗死后LVT形成的研究進(jìn)展做一綜述。

1 心肌梗死后LVT形成的機(jī)制

LVT一般形成在左心室心尖部，形成機(jī)制十分復(fù)雜，機(jī)制目前尚不清楚，多項(xiàng)研究表明：LVT的形成與心肌損傷、血流動(dòng)力學(xué)障礙和全身高凝狀態(tài)有關(guān)。

Stokman等[10]認(rèn)為心肌梗死后的心肌損傷會(huì)激活大量的纖維蛋白、紅細(xì)胞及血小板黏附至暴露的膠原上，從而導(dǎo)致血液迅速地凝固，這種現(xiàn)象發(fā)生在左心室前壁居多，故LVT往往發(fā)生在左心室前壁上，也有人認(rèn)為心肌梗死后心室內(nèi)形成自由的渦環(huán)血流，在心尖處形成旋轉(zhuǎn)式血流，這就容易使血流淤滯在心室或心尖處[11]，有人猜測(cè)，二尖瓣反流，尤其是重度的二尖瓣反流，可在一定程度上降低這種渦環(huán)血流及旋轉(zhuǎn)式血流，那么二尖瓣反流就可以成為左心室血栓形成的保護(hù)因素。Ascion等[12]對(duì)757例AMI患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與左室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低的肥厚型心肌病不同，左心室功能相對(duì)較好的AMI伴中度至重度二尖瓣反流對(duì)LVT并無(wú)保護(hù)作用，反而可能會(huì)增加LVT的發(fā)生。Tilling 等[13]認(rèn)為L(zhǎng)VT的形成與蛋白C及蛋白S的缺乏，導(dǎo)致凝血功能障礙有關(guān)。Okuyan 等[14]證實(shí)LVT的形成與某些非心血管病因素有關(guān)，如抗心磷脂抗體的IgG及IgM。

2 LVT形成的發(fā)病率

在過(guò)去的30年，隨著再灌注治療技術(shù)的發(fā)展，溶栓及PCI已逐漸普及，心肌梗死后LVT的發(fā)病率已逐漸降低，究其原因可能與進(jìn)行再灌注治療后的梗死面積相對(duì)于不進(jìn)行再灌注治療的面積有大幅度的縮小有關(guān)[6]，在沒(méi)有再灌注治療之前，心肌梗死后附壁血栓的發(fā)病率為20%～60%[2-4]，PCI時(shí)代的數(shù)據(jù)受各方面條件的限制，目前為止沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定論，有研究表明，在PCI時(shí)代，心肌梗死后LVT形成的發(fā)病率降至8%[15]，然而心肌梗死后附壁血栓的真實(shí)發(fā)病率可能會(huì)高于上述研究的結(jié)果，發(fā)病率的研究可能會(huì)受到診斷方法敏感度及特異度的影響，隨著現(xiàn)代診斷方法的日益更新，心臟磁共振成像技術(shù)已經(jīng)逐步推廣，其診斷心肌梗死后LVT方面較傳統(tǒng)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有明顯的優(yōu)勢(shì)，敏感性及特異性均高于超聲心動(dòng)圖，在一項(xiàng)研究中，共納入201例AMI患者，其中199例患者接受再灌注治療，且都接受心臟磁共振成像延遲顯像檢查，其LVT的發(fā)病率約為8%[16]，此項(xiàng)研究納入樣本量過(guò)少，無(wú)法預(yù)測(cè)人群中真實(shí)發(fā)病率，但是可以提示既往研究低估了目前LVT形成的發(fā)病率，況且這些研究中排除了很多LVT形成的高?；颊遊如嚴(yán)重的心力衰竭、收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的患者]，所以作者有理由相信，LVT的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前研究所報(bào)道的數(shù)據(jù)。

3 LVT的診斷

心肌梗死后LVT的病死率高，且往往發(fā)生在心肌梗死48 h之內(nèi)[17]，起病隱匿，無(wú)特異性癥狀，早期識(shí)別、早期診斷就顯得很關(guān)鍵。臨床上最為廣泛及古老的無(wú)創(chuàng)診斷方法為超聲心動(dòng)圖，LVT在超聲心動(dòng)圖上通常表現(xiàn)為高密度低回聲的扁平附壁或團(tuán)塊等形態(tài)，在血栓形成或消退的不穩(wěn)定時(shí)期也可表現(xiàn)為云霧狀團(tuán)塊影，血栓或鈣化時(shí)回聲可不均勻[18]。超聲心動(dòng)圖具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，廣泛被臨床所接受，但出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，且靈敏度較低[19]，使其不能成為金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)超聲心動(dòng)圖在慢性肺源性心臟病及肥胖患者中很難區(qū)別血栓和正常的小梁結(jié)構(gòu)，這就極大地限制了超聲心動(dòng)圖對(duì)LVT的診斷。

與超聲心動(dòng)圖相比，心臟磁共振成像已成為診斷LVT的新型手段，其敏感度及特異度均高于傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖[20]，甚至可以檢測(cè)出更小的血栓，這其中心臟延遲增強(qiáng)磁共振成像(運(yùn)用釓對(duì)比劑)則更是診斷LVT的佼佼者，2016年Weinsaft等[16]分別對(duì)心肌梗死后7～30 d的201例患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、磁共振電影成像技術(shù)，以及延遲增強(qiáng)磁共振成像檢查，結(jié)果顯示心臟延遲增強(qiáng)磁共振成像可以成為診斷LVT的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度及特異度均明顯高于其他兩種檢查手段；但是由于其費(fèi)用的昂貴以及技術(shù)層面的問(wèn)題，并未在臨床上得到廣泛的運(yùn)用[21]。

近年來(lái)，出現(xiàn)一種檢查心臟內(nèi)的胸腔鏡技術(shù)，可以更直觀清楚地檢測(cè)心室內(nèi)血栓，并且可以觀測(cè)血栓的形態(tài)。2011年一項(xiàng)大型臨床研究發(fā)現(xiàn)其內(nèi)鏡技術(shù)的檢出率，明顯高于超聲心動(dòng)圖、左心室造影及心臟磁共振技術(shù),并且此項(xiàng)技術(shù)能夠通過(guò)觀察血栓的顏色，來(lái)鑒別血栓的病程，為疾病的治療及預(yù)防提供更加直觀的依據(jù)[22]，但是其檢查的有創(chuàng)性，要求醫(yī)生有較高的心導(dǎo)管技術(shù)，且在導(dǎo)管碰到血栓時(shí)，容易碰碎血栓，使靜止的血栓轉(zhuǎn)變成為活動(dòng)的血栓，從而使血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加，由于這些因素的存在限制了其廣泛的應(yīng)用，在臨床上較少能夠看見(jiàn)這項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。

4 早期預(yù)防栓塞事件的發(fā)生

對(duì)于大面積急性透壁性心肌梗死，發(fā)生LVT的風(fēng)險(xiǎn)極高，早期預(yù)防是防止LVT后系統(tǒng)栓塞尤其是腦栓塞的重要手段，雖然LVT對(duì)患者的危害諸多，但目前現(xiàn)有的指南只能在一定程度上指導(dǎo)臨床工作，其可信度尚存爭(zhēng)議，仍需要大規(guī)模的多中心隨機(jī)試驗(yàn)去證實(shí)，對(duì)于系統(tǒng)栓塞目前治療方法的提出僅局限于少量的回顧性病例分析，他們提出目前的治療方法包括：手術(shù)清除血栓、使用抗血小板聚集藥物、使用阿加曲班等新型抗凝藥物、使用大劑量低分子肝素等[23-25]，有專家指出心肌梗死后早期及持續(xù)地使用低分子肝素48 h以上，可有效地預(yù)防LVT的形成，但Heik等[26]認(rèn)為，大劑量低分子肝素可使血栓溶解，但在溶解的過(guò)程中會(huì)增加血栓脫落造成其他系統(tǒng)栓塞的危險(xiǎn)，故有人提出靜脈注射抗凝藥物是否能夠減少血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，目前仍無(wú)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)靜脈使用抗凝藥物與皮下注射低分子肝素在預(yù)防血栓脫落方面的優(yōu)劣。

在使用抗凝藥物的過(guò)程中，出血是不可忽略的一個(gè)重要的并發(fā)癥，隨著抗血小板聚集藥物的日益完善，有專家指出是否能用雙重抗血小板聚集代替抗凝藥物治療及預(yù)防LVT，這樣可大幅度地降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。2012年美國(guó)ACCP/AHA抗血栓治療和預(yù)防血栓形成指南中作者通過(guò)收集間接證據(jù)比較了患者在急性心肌梗死后運(yùn)用雙重抗血小板聚集藥物與運(yùn)用雙重抗血小板聚集藥物加抗凝藥物的優(yōu)劣，結(jié)果顯示在病死率方面兩者并無(wú)差別，但是雙重抗血小板聚集藥物加抗凝藥物組可明顯降低致死性心肌梗死的發(fā)生率同時(shí)可降低腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大的增加，尤其是顱外器官的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高數(shù)倍，故2012年指南建議：AMI患者在未行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或溶栓等血流再通治療的情況下(形成LVT的風(fēng)險(xiǎn)極大)需使用雙重抗血小板聚集治療并加用華法林或低分子肝素抗凝治療[27]。

2009年 Niedeggen等[28]指出阿加曲班，一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和XⅢ的活化，蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用的新型抗凝藥物，溶解LVT的效果可能會(huì)更好，可以溶解83%的LVT，同時(shí)也減少血栓脫落的可能性，并且這種藥物不需要根據(jù)年齡、性別及腎功能情況調(diào)整劑量，也就是說(shuō)即使是腎功能衰竭的患者也能較為安全地使用阿加曲班，這也許為低分子肝素提供了替代品，但還沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)其在溶解LVT方面的療效和安全性，故還未在臨床上大規(guī)模使用，這也為未來(lái)的研究提供了方向。

外科手術(shù)清除血栓也許是最為直接的方法之一。2013年Dechant 等成功為2例患有心肌炎后LVT的兒童行血栓切除術(shù)，2016年Suzuki等[29]成功地切除了抗心磷脂抗體綜合征患者的LVT，手術(shù)的效果是明確的[30]，現(xiàn)在臨床上大多在心肌梗死后3個(gè)月在相關(guān)手術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)行血栓清除術(shù)或血栓抽吸來(lái)徹底清除心室血栓。手術(shù)治療的前提條件是血栓突出于心室腔或者是未穩(wěn)定可流動(dòng)的狀態(tài)；但該技術(shù)只停留在極少數(shù)的病例報(bào)道，臨床研究領(lǐng)域仍十分局限，外科手術(shù)雖然能較為徹底地清除LVT，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上顯著的改善[31]，也有專家學(xué)者提出早期PCI治療、藥物溶栓治療以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以明顯減少LVT的形成，但目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致，仍存在疑問(wèn)[4,32]。

5 指南建議

2012年美國(guó)ACCP/AHA抗血栓治療和預(yù)防血栓形成指南中建議[27]：對(duì)于心肌梗死后未行支架植入術(shù)者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙)建議：前3個(gè)月在一種或一種以上抗血小板聚集治療的基礎(chǔ)上加用小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)和華法林(需檢測(cè)INR值維持在2.0～3.0之間)(ⅠB類推薦等級(jí))，之后停用華法林，繼續(xù)使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個(gè)月，12個(gè)月之后使用單種抗血小板聚集藥物即可。對(duì)于心肌梗死后行金屬裸支架植入術(shù)者合并LVT形成或存在高危因素者(左室射血分?jǐn)?shù)<40%、左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙)建議：華法林(INR 2.0～3.0)、小劑量阿司匹林(75～100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)三種藥物同時(shí)使用1個(gè)月，第2個(gè)月使用一種抗血小板聚集藥物加華法林，之后停用華法林，使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個(gè)月，12個(gè)月之后單種抗血小板聚集藥物即可。2013年美國(guó)ACCF/AHA對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南中也提到同樣的建議[33-34]。2014年美國(guó)AHA/ASA指南指出：AMI合并LVT形成的患者血栓脫落造成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者需口服抗凝藥物至少3個(gè)月[35]。

目前的指南都缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)，推薦等級(jí)也較低，故臨床工作有一定的指導(dǎo)作用，但仍需試驗(yàn)去證實(shí)。

6 展望

盡管LVT具有病死率高、致殘率高、疾病兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，但由于研究需要長(zhǎng)期隨訪，其發(fā)生率存在爭(zhēng)議，雖然有大規(guī)模的臨床循證研究證實(shí)LVT的發(fā)生率，但是忽略了LVT再形成這一關(guān)鍵因素，且隨訪時(shí)間短[8]，研究結(jié)果的可信性有待評(píng)價(jià)。有研究證實(shí)對(duì)于心肌梗死后LVT的早期識(shí)別及預(yù)防可以明顯減少心源性栓塞的發(fā)生[36]，然而目前為止并沒(méi)有詳細(xì)的報(bào)道LVT形成的危險(xiǎn)因素，使臨床工作中LVT得不到有效的預(yù)防，因此明確LVT的病因及危險(xiǎn)因素顯得至關(guān)重要。目前臨床上診斷LVT的方法豐富且日益完善，加之前人對(duì)LVT危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素的探索成果，在AMI發(fā)病初期加強(qiáng)對(duì)LVT的早期診斷及預(yù)防栓塞的意識(shí)至關(guān)重要，而如何選擇最合適有效治療LVT的方案尚需要大規(guī)模多中心前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)。

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