劉慧珍 李培蘭 王豐容 郭志中

(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院急診科，北京 100068)

討論：惡性心律失常是指具有心源性猝死危險的心律失常，即致命性心律失常。包括：(1)頻率在230次/min以上的單形性室速；(2)心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成心室撲動和/或心室顫動的趨勢；(3)室速伴血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)休克或左心衰竭；(4)多形性室速，發(fā)作時伴暈厥；(5)特發(fā)性心室撲動、心室顫動。惡性心律失常的病因復(fù)雜，常見原因包括：(1)基礎(chǔ)心臟疾?。?2)電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀或低鉀血癥；(3)酸堿平衡紊亂；(4)藥物原因[1]。該患者為老年男性患者，既往肺纖維化、慢性肺源性心臟病、心力衰竭病史，為惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)危險因素。該患者在慢性肺病基礎(chǔ)上合并肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭(全心衰竭)，存在較為嚴(yán)重的低氧血癥，為誘發(fā)惡性心律失常的可能原因之一；對比患者入院后2次血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，可見入院時存在輕度呼吸性堿中毒，因缺氧引起反射性呼吸頻率增加、過度換氣致pCO2下降，而腎臟通過調(diào)節(jié)血漿碳酸氫根離子的水平對低碳酸血癥的緩沖出現(xiàn)相對滯后，最終表現(xiàn)為呼吸性堿中毒；2 h后血?dú)夥治鍪緋O2由24.9 mm Hg上升至54.1 mm Hg，pCO2由31.5 mm Hg上升至35.8 mm Hg；治療后患者氧合改善，由于缺氧對呼吸中樞的反饋性驅(qū)動作用減少，表現(xiàn)為呼吸困難改善，呼吸次數(shù)下降，pCO2較前升高，低碳酸血癥糾正，呼吸性堿中毒得到部分糾正；pH卻由7.46上升至7.51，提示出現(xiàn)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。究其原因，患者血鉀(動脈血)由入院時3.2 mmol/L下降至2.8 mmol/L，提示雖經(jīng)靜脈及口服補(bǔ)鉀，但低鉀血癥仍未得到及時糾正，而細(xì)胞外缺鉀導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K+向膜外轉(zhuǎn)運(yùn)，通過H+-K+交換使H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因而在之前呼吸性堿中毒基礎(chǔ)上出現(xiàn)代謝性堿中毒，加重了酸堿代謝紊亂。低鉀血癥時：(1)心肌快反應(yīng)自律細(xì)胞膜上的鉀電導(dǎo)降低，到達(dá)最大復(fù)極電位后，細(xì)胞內(nèi)K+的外流減慢而Na+內(nèi)流相對較快，因而自動去極化過程加快，自律性升高，表現(xiàn)為心率增快。(2)心肌細(xì)胞膜對K+的通透性下降，復(fù)極期細(xì)胞內(nèi)K+外流減緩，故復(fù)極期及整個動作電位時程延長；與之相對應(yīng)，對心臟這個功能性合胞體而言，典型表現(xiàn)為心電圖出現(xiàn)QT間期延長。故低鉀血癥易誘發(fā)QT間期延長的心動過速甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速[2-3]。缺氧、堿中毒、低鉀血癥均為惡性心律失常潛在的危險因素，3種因素同時存在則大大增加了慢性肺源性心臟病患者惡性心律失常發(fā)生的概率。本文重點(diǎn)討論某些藥物對惡性心律失常的影響。本例患者中使用抗心律失常的藥物為胺碘酮，胺碘酮是以Ⅲ類抗心律失常藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，是廣譜抗心律失常藥。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌與心室肌的復(fù)極時間、動作電位時程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，從而有效終止各種微折返[4]。胺碘酮可用于治療房性心動過速和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速。在中國，胺碘酮幾乎是治療各種惡性室性心律失常的首選藥物，近年來已在臨床中廣泛應(yīng)用，尤其是應(yīng)用利多卡因或予常規(guī)劑量胺碘酮無效時，短時間內(nèi)靜脈注射大劑量胺碘酮往往有效[5]。而預(yù)激綜合征合并心房顫動、心房撲動、AVNRT或房性心動過速等心律失常的治療往往是困擾臨床醫(yī)師的難題。其中，預(yù)激綜合征合并心房顫動的發(fā)生率為10%～40%。心房顫動發(fā)作時如果旁路前傳不應(yīng)期很短，激動傳導(dǎo)至心室導(dǎo)致快速心室反應(yīng)可能蛻變成心室顫動，是潛在的致命性心律失常[6]。目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對于預(yù)激綜合征合并心房顫動患者較常使用胺碘酮進(jìn)行治療，而這樣做似乎是有依據(jù)的。中國《2005年室上性心律失常指南》《2013中國心律失常緊急處理專家共識》均指出：預(yù)激綜合征合并心房顫動或心房撲動患者的血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，應(yīng)首選同步電復(fù)律。藥物治療效果不理想，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可使用普羅帕酮或胺碘酮。禁用洋地黃、β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑[7]。然而，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)可知：美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)共同制訂的多版《室上性快速性心律失常治療指南》及《心房顫動管理指南》等相關(guān)的心律失常治療指南均對胺碘酮治療預(yù)激綜合征伴心房顫動沒有推薦。指南引用的相關(guān)試驗(yàn)證明伊布利特、普魯卡因胺和氟卡胺等藥物能延緩旁路傳導(dǎo)，應(yīng)作為所有旁路相關(guān)性心動過速治療藥物的首選?；谂R床試驗(yàn)結(jié)果，上述指南對預(yù)激綜合征伴心房顫動患者作出使用伊布利特、氟卡胺或普魯卡因胺治療的推薦，不推薦胺碘酮。預(yù)激綜合征患者伴心房顫動、心房撲動等快速心室率時，藥物治療無效，指南推薦選擇同步直流電復(fù)律。這一點(diǎn)與國內(nèi)指南相同。AHA、ACC、美國心律學(xué)會(HRS)聯(lián)合發(fā)布的《2014年心房顫動患者管理指南》則將胺碘酮列為禁忌，明確告知心房顫動合并預(yù)激綜合征患者不能使用地高辛、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或胺碘酮[6,8]。因胺碘酮可導(dǎo)致QT間期延長，發(fā)生QT間期延長的心動過速甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心室顫動的風(fēng)險，所以由不推薦到明確列為禁忌，提示在美國預(yù)激綜合征伴心房顫動的藥物治療方面，胺碘酮已徹底退出歷史舞臺；期待著國內(nèi)的專家共識及相關(guān)指南的問世。

如前所述，該例患者同時存在慢性心肺疾病、重癥感染、呼吸衰竭、心力衰竭、缺氧、低鉀血癥及堿中毒、不易控制的心動過速”，其心律由心房顫動演變?yōu)閷扱RS波心動過速，使用胺碘酮1 h后曾一度轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，之后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速甚至心室顫動等惡性心律失常，這是否與胺碘酮的作用相關(guān)以及相關(guān)性大小，目前尚無法得出肯定結(jié)論(本例需明確前后心電圖的QT間期)；但臨床上，尤其是危重癥患者中，同時存在：基礎(chǔ)心臟病、感染、缺氧、酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂等，其中兩種或以上病理狀態(tài)者并非少見。上述各種因素使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，因而導(dǎo)致其發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險增加；在此基礎(chǔ)上若存在用藥不合理因素，則會進(jìn)一步降低惡性心律失常發(fā)生的閾值。在各種病理生理機(jī)制的共同參與下，最終惡性心律失常的發(fā)生或?qū)⒉豢杀苊狻６Ｖ鼗颊咭坏┎l(fā)惡性心律失常，病死率極高。因而藥物使用安全及風(fēng)險防范問題，值得每一位臨床醫(yī)師及臨床藥師的重視與思考。除藥物作用外，該例患者惡性心律失常的發(fā)生及治療失敗，誠然由多方面因素所導(dǎo)致：首先，整個治療過程中，對血鉀水平的動態(tài)監(jiān)測及調(diào)控仍未達(dá)到理想狀態(tài)；其次，緊急情況下未能及時取得其家屬對電復(fù)律治療的配合，則實(shí)為遺憾。這與中國傳統(tǒng)文化觀念固然有一定關(guān)系，但相比歐美等發(fā)達(dá)國家，中國“心肺復(fù)蘇”在非急救醫(yī)療從業(yè)人員中的科普工作尚任重而道遠(yuǎn)。

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