李永昌,史兆榮

(解放軍南京總醫(yī)院質(zhì)量管理科，南京 210002)

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革邁向深水區(qū)，走內(nèi)涵發(fā)展之路已成為各大醫(yī)院適應政策導向和實現(xiàn)健康發(fā)展的必然選擇[1]。上海、北京等城市率先試行的管辦分離，以及正引起廣泛關注的藥品零差價、薪酬改革等，目的就是引導各醫(yī)院克服利益驅(qū)動，全力聚焦內(nèi)涵質(zhì)量建設。長期以來，本院始終堅持內(nèi)涵發(fā)展，把質(zhì)量建設視作醫(yī)院建設發(fā)展的生命線，在質(zhì)量管理的思路把握、體系設計和管理策略上進行積極探索，對各大醫(yī)院加強內(nèi)涵質(zhì)量建設具有一定借鑒意義。

1 思路把握——圍繞質(zhì)量建設把握醫(yī)院發(fā)展方向

醫(yī)院的發(fā)展思路與發(fā)展方向，決定醫(yī)院質(zhì)量建設的層次與水平[2]。所以在進行頂層設計，把握醫(yī)院發(fā)展思路與發(fā)展方向時，必須把質(zhì)量建設作為首要考慮因素，從戰(zhàn)略層面和全局高度為醫(yī)院質(zhì)量建設提供基礎保證、目標指引、標準要求和價值遵循。

1.1規(guī)模適度為醫(yī)院質(zhì)量建設提供基礎保證從各大醫(yī)院建設發(fā)展實踐來看，影響醫(yī)院質(zhì)量建設的首要因素，不是醫(yī)院質(zhì)量管理的方法與手段，而是醫(yī)院規(guī)模[3]。沒有把醫(yī)院規(guī)?？刂圃诤线m范圍以內(nèi)，醫(yī)院質(zhì)量再怎么抓都事倍功半，這也是國家醫(yī)改反復提出要控制醫(yī)院規(guī)模的一個重要原因所在。用辯證唯物主義觀點來看，規(guī)模和質(zhì)量之間是對立統(tǒng)一的辯證關系，只有解決好規(guī)模問題，才能在解決質(zhì)量問題上實現(xiàn)“治本”，否則只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的“治標”。多年來，本院之所以能夠一直保持良好的發(fā)展勢頭，內(nèi)涵質(zhì)量建設能夠一直保持在比較好的水平，在很大程度上得益于“規(guī)模適度”的發(fā)展戰(zhàn)略。也正因為“規(guī)模適度”的戰(zhàn)略選擇，本院才能以2 000張左右的床位規(guī)模，連續(xù)多年在復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的最佳醫(yī)院排行榜中名列全國前30名。

1.2創(chuàng)新引領抓住醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵本義技術創(chuàng)新是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本戰(zhàn)略，從表象上看與質(zhì)量建設沒有必然的緊密聯(lián)系，但事實上技術創(chuàng)新本身就是質(zhì)量建設的一部分。醫(yī)院質(zhì)量建設的最終目的是提高為患者服務的品質(zhì)，而服務品質(zhì)主要包括兩個方面，即用什么服務患者和怎么樣服務患者。很多人對醫(yī)療質(zhì)量的理解，偏重于怎么樣服務患者，卻弱化用什么服務患者。從根本上講在兩者之中，前者比后者更為重要。只有強化技術創(chuàng)新，提升技術水平，才能抓住醫(yī)院質(zhì)量建設的內(nèi)涵本義，從根源上提升為患者服務的品質(zhì)。自2006 年起，本院普通外科開始加速康復外科的研究和實踐，通過技術創(chuàng)新縮短患者的診療和康復時間。例如，結直腸癌患者的平均住院天數(shù)縮短至4.37天，一般術后2～3天即可出院，實現(xiàn)讓患者承受最小的創(chuàng)傷、實現(xiàn)最快的康復、獲得最佳的療效。與服務行為上的改進相比，這種技術創(chuàng)新所帶來的質(zhì)量提升具有革命性。

1.3綠色醫(yī)療找準醫(yī)院質(zhì)量管理的標桿方向抓醫(yī)院質(zhì)量建設，必須緊緊圍繞提高醫(yī)療服務品質(zhì)來找準標桿方向。從當前醫(yī)學發(fā)展的趨勢來看，醫(yī)療服務品質(zhì)的標桿方向主要體現(xiàn)在“綠色醫(yī)療”的四個特征上。所謂“綠色醫(yī)療”，是指一種以優(yōu)質(zhì)、高效、安全、低耗為特征，以正確發(fā)揮高新技術作用、合理利用衛(wèi)生資源為主要原則，充分尊重并主動適應自然規(guī)律，有益于維護生命健康、提高生命質(zhì)量、促進人類健康發(fā)展的人性化醫(yī)療服務理念[4]。綠色醫(yī)療作為一種服務理念，涵蓋患者對健康服務的根本需求，這種需求也是醫(yī)院質(zhì)量建設的標桿和方向。具體來講，優(yōu)質(zhì)主要是針對服務的“質(zhì)”，這種“質(zhì)”指的是診療技術；高效主要針對的是效率問題，要為患者提供快捷高效的診療服務；安全主要針對的是患者的健康權益，這是醫(yī)院質(zhì)量建設的底線；低耗主要針對的是患者的財產(chǎn)權益，目標是投入最低醫(yī)療成本獲得最大的健康收益。本院曾于2012年把“綠色醫(yī)療”作為年度建設發(fā)展的主題，通過為期一年的建設，讓全院同志加深對“綠色醫(yī)療”的理解，并將這一理念融入到醫(yī)療服務中。

1.4以人為本緊盯醫(yī)院質(zhì)量建設的價值遵循就醫(yī)院質(zhì)量建設而言，醫(yī)院管理者管理的對象是醫(yī)療服務內(nèi)容與行為，但管理的成效卻體現(xiàn)在患者身上[5]。因此，醫(yī)院質(zhì)量建設只是提高服務品質(zhì)的抓手，根本目標是讓患者獲得最大收益。在醫(yī)院所有管理行為中，都必須牢固樹立“以人為本”的思想。就本院而言，地處市區(qū)中心地段寸土寸金，院區(qū)規(guī)劃始終把患者利益擺在首位，放棄很多建筑空間，為患者打造多處花園式的休憩場所，包括十多年前建成的門診樓，專門開辟亭臺水榭區(qū)域，美化患者就醫(yī)環(huán)境，改善患者就醫(yī)體驗。讓患者在舒適的環(huán)境中接受診斷和治療，有利于醫(yī)方診療活動的實施和患者身心疾病的康復。換言之，院區(qū)規(guī)劃、醫(yī)療布局和環(huán)境美化也是質(zhì)量建設體系的一部分，尤其是院區(qū)規(guī)劃對醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)院質(zhì)量建設更具宏觀意義和戰(zhàn)略價值。

2 體系設計——抓住以管促建提升質(zhì)量管理效能

在頂層設計中支撐和促進醫(yī)院質(zhì)量建設，是來自戰(zhàn)略層面的考量。在行為層面，應從管理框架的設計、監(jiān)控體系的構建、科學評價的實現(xiàn)和質(zhì)量提升的促進等方面來具體推進醫(yī)院質(zhì)量建設，尤其要突出“以管促建”的原則來設計質(zhì)量管理體系，提升醫(yī)院質(zhì)量管理的效能。

2.1質(zhì)量管理框架每家醫(yī)院在建設發(fā)展過程中都形成自己獨特的質(zhì)量管理體系，其質(zhì)量管理的框架也各不相同。就本院而言，質(zhì)量管理主要由醫(yī)療科、護理部、質(zhì)量管理科、經(jīng)濟管理科協(xié)同進行。醫(yī)療科和護理部主要負責質(zhì)量管理的政策制訂、技術準入和標準設定；質(zhì)量管理科主要負責醫(yī)療質(zhì)量日常管理的組織實施、匯總分析和量化考核；經(jīng)濟管理科主要負責將質(zhì)量管理的監(jiān)控結果落實到個人獎懲中。在這個管理框架體系中，主要遵循兩大原則：一是建管分離。醫(yī)院質(zhì)量管理，是一項具有相對獨立的管理內(nèi)容和運作規(guī)范的常態(tài)化工作。而醫(yī)療科作為機關行政部門，很難有足夠精力投入到這種常態(tài)化工作中。因此，將醫(yī)院質(zhì)量管理中的建設性事務賦予醫(yī)療科負責，而常態(tài)化工作則由相對獨立的職能科室——質(zhì)量管理科來負責組織和運作。這樣建管分離的優(yōu)勢在于機關行政部門能夠從繁雜事務中去粗取精抓體系建設，職能科室則被賦予專項職能，全面深入抓質(zhì)量管理工作的常態(tài)化運行，兩個部門之間層次清晰、分工明確、結構互補。二是責有所歸。質(zhì)量管理的每一項制度都有跟蹤監(jiān)控，每一個監(jiān)控結果都落到實處，體現(xiàn)到精神或物質(zhì)激勵中，因此經(jīng)濟管理科成為本院質(zhì)量管理體系的一個重要組成部門。

2.2質(zhì)量監(jiān)控體系醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)控是醫(yī)院質(zhì)量管理的主體內(nèi)容。本院主要從四個方面抓醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)控：一是構建三級質(zhì)控網(wǎng)絡。主要包括院級質(zhì)控、科級質(zhì)控和醫(yī)療組質(zhì)控，三級之間向上逐級負責，向下逐級考核，并通過有效的激勵措施讓質(zhì)控網(wǎng)絡充滿活力。二是實施掛鉤定點質(zhì)控。醫(yī)院為每名機關業(yè)務管理人員指定數(shù)個掛鉤科室，每周深入各科室動態(tài)了解質(zhì)控情況，及時參加科室質(zhì)量與安全團隊例會，共同研究解決質(zhì)量管理中遇到的問題，并負責將難以解決的突出問題提交相關部門研究。三是組織隨機質(zhì)控督查。抓好持續(xù)落實是醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管的一個難點所在。如果持續(xù)落實抓得不夠，很容易出現(xiàn)檢查時一片大好、不查時隨性而為的現(xiàn)象。因此，把組織隨機督查作為抓好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控的一個關鍵手段。按此思路，本院抽組主任助理、科務醫(yī)師兩支隊伍，與機關人員共同組成18個檢查組，每組1名機關干部、1名主任助理、2名科務醫(yī)師。每周隨機安排三次檢查，每次分為三個檢查小組，并隨機確定每組檢查的科室。通過隨機督查，本院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)保持在一個良好的狀態(tài)。四是深化護理質(zhì)控措施。在護理工作方面，本院不僅落實一般的常規(guī)質(zhì)控措施，還通過開展護理個案追蹤查房，把質(zhì)控措施推向管理深處，針對質(zhì)量管理中存在的問題安排管理組和專業(yè)學組進行深度追蹤指導。

2.3質(zhì)量評價體系建立科學合理的質(zhì)量評價體系，是一種目標管理手段[6]。通過科學合理的質(zhì)量評價體系，為各科室提供質(zhì)量建設的標準和目標，促使各科室根據(jù)自身實際，主動采取有效措施加強質(zhì)量管理。由于各科室工作性質(zhì)與特點差別較大，醫(yī)院層面很難在科級質(zhì)控上實現(xiàn)統(tǒng)抓統(tǒng)管。因此，必須以目標管理為抓手，讓科室圍繞醫(yī)院設定的標準和目標自主管理，既可以節(jié)約院級層面的管理資源，又可以通過目標充分調(diào)動科室的主觀能動性。在實踐中，本院參照《醫(yī)院等級評審標準》,構建適合醫(yī)院各學科特點的質(zhì)量達標量化考核體系。此外，還針對微創(chuàng)技術、加速康復外科等新技術對質(zhì)控指標體系的影響，增加抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、成分輸血和自體輸血率等達標考核指標，完善質(zhì)量達標量化考核體系。

2.4質(zhì)量促進機制缺乏相應激勵措施的考核，將是一種無效考核[7]。在開展質(zhì)量監(jiān)控時，必須讓每個監(jiān)控結果都有相應的激勵措施與之相配套，否則將成為無效監(jiān)控。一般來講，激勵措施主要包括兩個方面：物質(zhì)激勵與精神激勵。在物質(zhì)激勵方面，本院之所以把經(jīng)濟管理科作為質(zhì)量管理框架的一個重要組成部分，就是為了把每一個監(jiān)控結果都按照具體激勵標準落實到物質(zhì)獎懲上。在精神激勵方面，除了一般的先進表彰或問題通報外，更應該引起重視的是橫向比較。很多科室只有重大物質(zhì)獎懲才能引起關注，而對于一般的物質(zhì)獎懲可能并不重視，這就造成無效監(jiān)控。但對這些科室來說，如果把監(jiān)控結果進行橫向比較，通過區(qū)分先后優(yōu)劣，將評價結果落實到科室榮譽上，則能提高監(jiān)控的效果。為此，本院專門創(chuàng)辦《質(zhì)量公報》、《感染簡報》和《合理用藥通訊》等院內(nèi)刊物，對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)保服務、合理用藥、醫(yī)囑及處方點評、感染管理等方面工作情況進行定期通報，一方面讓科室及時了解自身質(zhì)量管理中存在的問題，另一方面也在相互比較中激發(fā)自主管理潛能。

3 管理策略——突出長效機制深化質(zhì)量建設內(nèi)涵

醫(yī)院質(zhì)量建設不僅著手于“抓”行為，更聚力于“建”機制。用有效的措施來抓醫(yī)療質(zhì)量十分必要，但效果有限，尤其是難以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的層次提升。所以，要從長效機制上思考扭住醫(yī)院質(zhì)量建設的內(nèi)涵本義，促進醫(yī)院質(zhì)量建設實現(xiàn)質(zhì)的提升。

3.1扭住核心意大利經(jīng)濟學家帕累托認為，在任何一組事物中，最重要的只占其中一小部分，約20%，其余80%盡管是多數(shù)，卻是次要的，即“二八定律”[8]。在醫(yī)院質(zhì)量管理領域，同樣也要充分利用“二八定律”的作用。如果能抓住醫(yī)院質(zhì)量管理的關鍵，就能收到事半功倍的成效。根據(jù)這一定律，本院在實踐中形成“三個核心”的管理理念，即通過抓核心制度、核心指標和核心人員，構建全維、高效的質(zhì)量管理體系，提升質(zhì)量管理效能。抓核心制度，主要是通過制度建設，實現(xiàn)制度體系“全而不雜、精而管用”，用簡明實用、易于操作的醫(yī)院質(zhì)量管理制度來引導和規(guī)范醫(yī)務人員的行為。抓核心指標，主要是以平均住院日、藥占比、手術率等關鍵指標為牽引，促進服務質(zhì)量和效率的提升，深挖服務潛能。抓核心人員，主要是以院、科、組骨干力量為管理核心，通過定期舉辦中層管理干部培訓班、機關代職輪崗、科室管理崗位鍛煉等途徑，在提高管理素養(yǎng)的同時提升質(zhì)量管理能力。

3.2恒抓常態(tài)美國著名管理學家德魯克在《卓有成效的管理者》一書中指出：“管理得好的工廠，總是單調(diào)乏味，沒有任何激動人心的事件發(fā)生”[9]。這句話告訴人們，有效的管理不是運動式的，而是在沒有過多非計劃性干預的情況，依靠有效的管理機制讓組織運轉(zhuǎn)持續(xù)保持在一個良好的狀態(tài)。在各大醫(yī)院都處于高負荷運轉(zhuǎn)的情況下，很多醫(yī)院管理部門往往忙于處理突發(fā)性、干預性事務，對持續(xù)性、常態(tài)化事務管理卻存在明顯不足，造成質(zhì)量監(jiān)管存在隨意性，常態(tài)工作難以落到實處。因此，針對常態(tài)化管理，本院組織機關核心成員圍繞“什么應該常態(tài)抓、過去抓得怎么樣、今后應該怎么抓、具體工作誰來抓、長效機制如何建”展開大討論。其中，最關鍵的是“具體工作誰來抓”；一方面是定人定責，另一方面對工作進行全面梳理，以任務為牽引，科學編配人員，合理分配工作，確保指定人員有足夠精力和相應能力投入到常態(tài)化管理中。

3.3聚焦創(chuàng)新技術創(chuàng)新是提升醫(yī)療服務品質(zhì)，讓患者享受到高質(zhì)量的診療服務的關鍵所在。當前，醫(yī)學科學技術飛速發(fā)展，技術創(chuàng)新呈現(xiàn)出很多新的特點和規(guī)律。概括起來講，當前診療技術創(chuàng)新主要體現(xiàn)在微創(chuàng)化、無痛化、精準化、綜合化和專業(yè)化等方面。以綜合化為例，在醫(yī)學學科向融合與分化兩個方向同步發(fā)展，學科發(fā)展更精更細，也趨于相互融合，抓住這個特點，就能通過多學科協(xié)作，研究和催生出具有創(chuàng)新性的新的診療技術。以專業(yè)化為例，由于醫(yī)學學科門類眾多，很難做到每個人都全方位掌握相關知識和技能。在診療實踐中，很多醫(yī)務人員需要其他學科的支持與幫助。因此，本院積極探索專業(yè)化的服務支持模式，成立呼吸技術支持中心、血糖支持中心和營養(yǎng)支持中心等，為有需求的其他科室提供更加專業(yè)化和規(guī)范化的系統(tǒng)支持。

3.4把好準入技術創(chuàng)新是提高醫(yī)療服務質(zhì)量最核心的發(fā)力點，同時也是最需要準確把握的發(fā)力點，把握不好則過猶不及。這就要求嚴格把好創(chuàng)新技術的準入關，把技術先進和技術安全放在同等重要的位置。尤其是當前國家取消三類醫(yī)療技術準入審批，更加強化了醫(yī)院對技術管理的主體責任。本院每年引進上百項新技術新療法，為醫(yī)院提升核心競爭力創(chuàng)造很多新的增長點，也大幅度提升為患者服務的品質(zhì)。對這些新技術新療法，本院嚴把準入關，應用準入前必須經(jīng)過倫理委員會的充分論證。同時，本院也對這些技術施行者的資質(zhì)嚴格把好入門關，確保技術先進安全，人員資質(zhì)過硬。本院的各個學科、專業(yè)學組經(jīng)常性開展各種實用性的講座，這也是對人員資質(zhì)的一個培訓過程。例如，本院重癥醫(yī)學中心定期開展學術講座，已舉辦148講，為很多新技術的開展培養(yǎng)大批具有資質(zhì)的專業(yè)技術人才。

在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的新形勢下，加強醫(yī)院質(zhì)量建設，推動醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展，已成為廣大醫(yī)院管理者的共識。一定要抓住醫(yī)院質(zhì)量建設的內(nèi)涵本義，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量建設的層次和水平，讓患者享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全、低耗的診療服務，同時提高服務品質(zhì)中推動醫(yī)院向內(nèi)涵發(fā)展成功轉(zhuǎn)型。