唐 潔，吳海寬，李玉琴，劉智慧

(上海中冶醫(yī)院藥劑科，上海 200941)

中藥注射液是基于我國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物?；钛鲋兴幾⑸湟?TCMIA, traditional Chinese medicine injection activating blood circulation and resolving slasis)可以改善心腦血管系統(tǒng)血液循環(huán)，改善心、腦等組織血供動，減輕再灌注損傷等藥理作用[1-3]，在中西醫(yī)結(jié)合治療多種慢性病過程中發(fā)揮獨特的作用，在臨床使用越來越廣泛[4-6]。但活血化瘀中藥注射劑功能主治范圍寬、中醫(yī)辨證施治專業(yè)性強，且藥品說明書中對適應證、用藥療程、藥物相互作用、配伍禁忌、肝腎不全的特殊人群用藥等方面內(nèi)容描述簡單，使得這類注射液在臨床使用中難以規(guī)范[7-8]。為此，本院臨床藥師引入PDCA循環(huán)管理方法，對活血化瘀中藥注射劑的臨床應用進行管理，旨在為促進活血化瘀中藥注射劑在臨床上安全、有效、經(jīng)濟地使用。PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量專家戴明博士提出的科學的管理模式，包括四個部分：計劃(Plan，P)、實施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)。通過這四個步驟進行可持續(xù)向上的螺旋循環(huán)，可達到提高管理質(zhì)量的目的[9]。在醫(yī)院管理臨床合理用藥[10]、控制藥占比方面[11]，PDCA循環(huán)的管理模式能獲得持續(xù)的成效。

1 材料與方法

1.1一般資料監(jiān)測本院活血化瘀中藥注射劑臨床使用及不良反應上報情況，隨機抽取本院2016年1—6月(干預前)使用活血化瘀中藥注射劑病例600份作為對照組、2017年1—6月(干預后)使用活血化瘀中藥注射劑病例600份作為實驗組，評價干預前、后，活血化瘀中藥注射劑使用的診斷、使用藥物、用法用量、選用溶媒及溶媒量、用藥療程、聯(lián)合用藥情況等評價內(nèi)容。

1.2方法：PDCA循環(huán)過程

1.2.1 計劃階段(Plan) 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取2016年上半年出院患者使用活血化瘀中藥注射劑的病例600份，用藥適應性評價后，臨床用藥主要存在以下不合理情況：用藥適應證不適宜、用法用量不適宜、溶媒使用不適宜、用藥療程不適宜及聯(lián)合用藥不適宜等情況。

分析本院臨床應用中存在問題的原因：①尚無活血化瘀中藥注射劑使用的規(guī)范性文件和系統(tǒng)性指南；②開具活血化瘀中藥注射劑的醫(yī)師又大都為西醫(yī)，未能很好地辨證施治；③西醫(yī)對中成藥制劑的認識不夠，對于中成藥制劑的成分、療程等方面安全意識較差。多種藥物含有同一成分未能引起重視，可能導致重復用藥；④擴大活血化瘀中藥注射劑的適應證、延長療程、增加劑量等；⑤對于中藥注射劑溶媒的選擇比較隨意，未能嚴格按照藥品說明書要求選擇，常常憑經(jīng)驗及習慣選用；⑥部分商家過度宣傳。

1.2.2 實施階段(Do) 針對臨床使用目標藥物的現(xiàn)狀及存在問題，2016年下半年，本院采取以下改進措施。

① 臨床藥師處方、醫(yī)囑點評的持續(xù)干預。重視臨床用藥監(jiān)測，加大專項點評力度，監(jiān)測活血化瘀中藥注射劑用量，對異常增量的品種實施點評，對于活血化瘀中藥注射劑臨床使用存在的問題，反饋到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門，加強活血化瘀中藥注射劑的臨床應用管理。

② 加強醫(yī)務人員對活血化瘀中藥注射劑相關(guān)知識的培訓及信息溝通。結(jié)合《處方管理辦法》《中成藥臨床應用指導原則》《中藥注射劑臨床應用指導原則》及藥品說明書，臨床藥師總結(jié)活血化瘀中藥注射劑的用藥注意事項，在臨床工作中逐個科室進行培訓、宣傳；將中藥注射液臨床合理使用的學習納入到低年資醫(yī)師培訓課程中，不斷強化合理用藥意識；重視培訓藥師活血化瘀中藥注射劑相關(guān)知識，統(tǒng)一臨床合理用藥評價標準。

③ 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。完善醫(yī)院藥品基本信息維護，設置藥物的溶媒及用法用量，醫(yī)師開具醫(yī)囑同時進行用藥提示。設置藥物使用上限，對于超量使用及超療程使用情況，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時提醒，有利于合理使用藥品，節(jié)約醫(yī)療資源。

④ 發(fā)揮臨床藥師的作用。臨床藥師可以在病區(qū)查房、審核醫(yī)囑同時對不合理醫(yī)囑及時反饋，有利于醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)電腦操作錯誤或藥物使用不適宜之處，及時采納意見。臨床藥師結(jié)合反饋專項處方點評結(jié)果的同時可與醫(yī)師進行溝通。

⑤ 改進醫(yī)院醫(yī)療管理考核制度。對處方點評結(jié)果進行考核，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度考核，并公示考核結(jié)果及點評結(jié)果，建立醫(yī)務人員考核檔案，對持續(xù)出現(xiàn)用藥問題的醫(yī)師進行約談、誡勉談話，必要時暫停處方權(quán)。

1.2.3 檢查階段(Check) 檢查階段主要開展一系列專項點評，及時反饋活血化瘀中藥注射劑在臨床使用的情況，使醫(yī)師能及時知曉用藥不合理情況，并及時調(diào)整用藥方案。為此，臨床藥師每月對使用活血化瘀中藥注射液的處方、醫(yī)囑進行點評；監(jiān)控活血化瘀中藥注射劑的臨床使用，對異常增量超預警的藥物實施專項點評，評價臨床使用合理性，并將各種點評結(jié)果及時反饋臨床醫(yī)師及管理部門。醫(yī)務部、質(zhì)控辦、藥劑科聯(lián)合統(tǒng)計存在問題的醫(yī)師，對屢次出現(xiàn)不合理用藥的科室和個人給予一定的經(jīng)濟處罰，督促臨床醫(yī)師進行持續(xù)改進。同時，采取院級、科級培訓，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師培訓中加入合理用藥相關(guān)知識培訓，不斷強化臨床醫(yī)師的用藥安全、合理的意識。

1.2.4 處理階段(Action) 經(jīng)過為期半年的PDCA循環(huán)管理，通過臨床用藥監(jiān)控、點評、反饋、培訓、完善獎懲制度、持續(xù)改進等措施，本院的醫(yī)務人員已認識到合理用藥的必要性，掌握活血化瘀中藥注射劑的使用注意事項，提高臨床合理用藥率。對一個PDCA循環(huán)尚未解決的用藥問題提出整改措施，并在下一個PDCA循環(huán)中解決[12]。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理 ，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05 判斷差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1活血化瘀中藥注射劑臨床使用情況分析經(jīng)過PDCA循環(huán)管理，本院活血化瘀中藥注射劑臨床使用、金額比率有所下降，用藥療程明顯縮短，與干預前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 干預前后本院住院患者活血化瘀中藥注射劑臨床使用情況

注：與干預前比較，1P<0.05

2.2干預前后住院患者住院費用及藥占比分析干預前后出院患者活血化瘀中藥注射劑使用金額占治療藥物費用的34.41%，PDCA管理干預后，本院住院患者藥物治療費用中活血化瘀中藥注射劑使用金額顯著降低，平均占比為 25.37%，與干預前相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3活血化瘀中藥注射劑干預效果分析PDCA循環(huán)干預管理前后均進行活血化瘀中藥注射劑專項點評，用藥適應證、用法用量、溶媒選用、用藥療程、聯(lián)合用藥情況均有所好轉(zhuǎn)。干預前，活血化瘀中藥注射劑使用合理率為55.17%，PDCA管理干預后，活血化瘀中藥注射劑使用合理率達到88.67%，與干預前相比，臨床用藥合理率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4活血化瘀中藥注射劑不良反應分析統(tǒng)計2015年1—6月(干預前)、2017年1—6月(干預后)本院不良反應情況(表2)。經(jīng)過PDCA循環(huán)干預，本院活血化瘀中藥注射劑所致ADR數(shù)量有所減少，在觀察期間內(nèi)上報ADR的藥物中，活血化瘀中藥注射劑占所有上報藥物的比例明顯降低，與干預前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表2 不良反應上報情況(例)

注：與干預前比較，1P<0.05

3 討 論

活血化瘀中藥注射劑，是中藥現(xiàn)代化發(fā)展的結(jié)果，其具有生物利用度高、療效確切、作用迅速的特點，在老年患者中應用廣泛。但老年患者常常伴隨多種慢性病，服用藥物品種過多，長期應用抗凝藥物、活血化瘀中藥口服劑型的患者比例較高，在住院治療過程中，使用活血化瘀中藥注射劑時應充分考慮患者基礎用藥的品種及成分，避免同一味中藥的重復使用，并加強用藥監(jiān)測，防止出現(xiàn)活血過度而致出血傾向。臨床藥師通過處方點評了解活血化瘀中藥注射劑臨床使用存在不合理情況，采用PDCA管理方法對本院活血化瘀中藥注射劑進行干預，促進臨床合理用藥。

通過PDCA循環(huán)，加大藥物相關(guān)知識培訓力度，提高臨床醫(yī)師合理用藥的意識。通過PDCA管理措施，體現(xiàn)臨床藥師的作用，對藥學知識的總結(jié)及培訓，指定活血化瘀中藥注射劑臨床用藥手冊，大幅度減少不合理用藥現(xiàn)象。

通過PDCA循環(huán)，完善處方點評、干預、考核制度。將點評結(jié)果及時公示，反饋到臨床，點評結(jié)果納入臨床醫(yī)療質(zhì)量考核中，對醫(yī)師的警示談話及適當?shù)慕?jīng)濟處罰等措施，有助于臨床合理用藥的管理，有助于強化臨床藥師實施處方點評的工作效果，使處方點評不僅僅是停留在表面，而是連續(xù)的、有目的有重點的點評，監(jiān)測臨床用藥情況及持續(xù)改進效果。

通過PDCA循環(huán)，能促進臨床合理用藥。在臨床合理用藥管理方面，臨床藥師采用PDCA循環(huán)進行用藥干預，在一定程度上降低住院患者藥物治療費用，降低藥占比，減少相同成分的重復用藥、超說明書適應證用藥、給藥劑量過大、療程過長等不合理用藥情況，降低患者活血化瘀中藥注射劑使用費用，減少該類藥物所致不良反應的發(fā)生，減少患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源不必要的浪費。

綜上所述，活血化瘀中藥注射劑使用應遵循中醫(yī)“辨證施治”的理論，應盡量由中醫(yī)會診后使用，可避免這類藥物的濫用及不合理的聯(lián)合用藥。實施PDCA循環(huán)持續(xù)管理活血化瘀中藥注射劑在臨床的應用，可提高臨床醫(yī)師對中成藥合理使用的意識，降低活血化瘀中藥注射劑的使用率。對仍然存在的不合理的用藥現(xiàn)象，將在后續(xù)的PDCA循環(huán)中持續(xù)改進，促進臨床合理用藥。