基于“肝主疏泄”理論探討脂肪肝分期治療

呂寶偉，馮春青，孫建光

（1.聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011）

脂肪肝是以肝細(xì)胞脂肪變性和肝細(xì)胞脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，脂肪肝發(fā)病率不斷增高。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家成人脂肪肝患病率超過(guò)20%[1]，而脂肪肝在我國(guó)也有超過(guò)病毒性肝炎成為第一大肝病的趨勢(shì)，且發(fā)病漸趨低齡化，已成為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脂肪肝的治療多為調(diào)脂保肝，缺乏有效的針對(duì)性藥物。中醫(yī)藥治療脂肪肝積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了諸多理論和辨證治法。筆者試從肝主疏泄角度出發(fā)，探討脂肪肝氣血津液代謝障礙特點(diǎn)及治法，以期提高中醫(yī)藥治療脂肪肝的臨床療效。

1 “肝主疏泄”理論

1.1 理論淵源 “疏泄”一詞首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《素問(wèn)·五常政大論》云：“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)?！蓖醣凇吨貜V補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》中指出“土疏泄”緣于“蒼氣達(dá)”?！端貑?wèn)·寶命全形論》“土得木而達(dá)”則進(jìn)一步指出了土得木的疏泄而調(diào)達(dá)。

明確提出肝具有疏泄功能的醫(yī)家為元代朱丹溪，其在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中提出“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也”。其弟子戴思恭在《推求師意》中進(jìn)一步論述為“肝為陽(yáng)，主疏泄”，但這里的疏泄多指疏泄精氣而言。

明清時(shí)代諸多醫(yī)家對(duì)肝主疏泄有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并從生理和病理角度完善了這一理論。明代薛己首先提出“肝主疏泄”一詞，其《內(nèi)科摘要》云：“余述丹溪先生云：腎主閉藏，肝主疏泄。”《本草經(jīng)疏》“扶蘇條達(dá)，木之象也”及《寓意草》“肝主謀略，性喜疏泄”從生理角度論述了肝的疏泄功能與條達(dá)之性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中“肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也”及《醫(yī)學(xué)心悟》中“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血”則從病理角度論述了肝主疏泄。

1.2 內(nèi)涵 肝主疏泄是指肝具有疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，進(jìn)而保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的重要作用?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)?，居貞元之間，握升降之樞者也?！备沃魇栊箤?duì)機(jī)體的氣血津液代謝起著重要的調(diào)節(jié)作用。

1.2.1 影響氣機(jī) 肝者風(fēng)木之臟，其性升發(fā)條達(dá)?！额愖C治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁?！备螝饩哂小爸鲃?dòng)、主升”的生理特點(diǎn)，喜條達(dá)而惡抑郁，反映了其疏泄功能之本質(zhì)。肝的疏泄功能對(duì)氣機(jī)的升降出入起著疏通調(diào)節(jié)作用，人體之臟腑氣血津液均依靠氣機(jī)升降出入而相互聯(lián)系，維持其正常的生理功能，如《讀醫(yī)隨筆》所言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。故肝疏泄有度則全身氣機(jī)條暢，各臟腑組織的生理功能均能正常進(jìn)行。若肝失疏泄則影響氣機(jī)的升降出入，氣機(jī)失調(diào)?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“氣不周流之關(guān)鍵在于肝氣不舒。”氣機(jī)失調(diào)，各臟腑組織的生理功能亦受到影響?！端貑?wèn)·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。”

1.2.2 影響水液代謝 肝主疏泄，調(diào)暢全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，而水液運(yùn)行亦賴于氣的推動(dòng)，氣行則水行，氣滯則水停。尤在涇《金匱要略心典》言：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之而上下也?！备沃魇栊怪饕ㄟ^(guò)兩個(gè)途徑來(lái)調(diào)節(jié)水液代謝。一是調(diào)暢三焦氣機(jī)：三焦為通行元?dú)狻⑺戎ǖ?，氣機(jī)正常則三焦水道通利，正如《類經(jīng)·臟象類》云“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官”；二是影響肺、脾、腎等臟腑氣機(jī)的升降：人體內(nèi)水液代謝是由多個(gè)臟腑共同參與的一個(gè)過(guò)程，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，肺、脾、腎、膀胱及三焦等臟腑在水液代謝中起著重要的作用，而肝通過(guò)影響肺脾腎等臟腑的氣化活動(dòng)而調(diào)節(jié)水液代謝。由此可見(jiàn)肝之疏泄功能與水液代謝有著密切關(guān)系。

若肝失疏泄則氣機(jī)郁滯，三焦水道不利，水液輸布代謝障礙。《吳鞠通醫(yī)案·脅痛》曰：“肝主疏泄，肝病則有升無(wú)降，失其疏泄之職，故不大便，小溲僅通而短赤特甚?！备问栊梗瑲鈾C(jī)阻滯，氣滯則津停，水濕痰濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致痰飲、水腫等疾病。

1.2.3 影響血液運(yùn)行 血液循行是五臟共同調(diào)節(jié)的結(jié)果，肝的疏泄功能通過(guò)影響臟腑氣機(jī)的條達(dá)舒暢而調(diào)節(jié)血液運(yùn)行。肝疏泄有度，氣機(jī)條達(dá)，心主血脈、肺朝百脈、肝主藏血、脾主統(tǒng)血等生理功能才能正常發(fā)揮，血液正常運(yùn)行才能得以保障?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！备闻K本身對(duì)血液的運(yùn)行亦起著重要的調(diào)節(jié)作用，如《四圣心源》曰：“血統(tǒng)于肝，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注也?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明》亦曰：“血者皆肝之所主……蓋肝主血故也?！笨梢?jiàn)肝疏泄正常為血液正常運(yùn)行的重要保障。

若肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，必然影響血液的運(yùn)行。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀?！陡裰掠嗾摗分^：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯?！毖旱难挟惓Ｅc肝失疏泄有著密切關(guān)系，《血證論》曰：“瘀血在臟，則肝主之，以肝司血故也?！?/p>

2 脂肪肝

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變。按病理變化脂肪肝可分為早期單純性脂肪肝、中期脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3個(gè)階段[2]。早期脂肪肝多無(wú)臨床癥狀，僅有情緒低落、疲乏感或右脅不適；中期脂肪肝有類似慢性肝炎的表現(xiàn)，可有食欲不振、疲倦乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)或右上腹疼痛等；肝硬變期患者可出現(xiàn)明顯右脅疼痛、腹水等嚴(yán)重病情。

2.1 中醫(yī)病名歸屬 “肝主疏泄”理論是如何發(fā)生的這一問(wèn)題，目前的認(rèn)識(shí)幾近空白，而不解決這一“知其然不知其所以然”的狀態(tài)，把握“肝主疏泄”理論的本質(zhì)也就無(wú)從談起。筆者認(rèn)為，以下方法及學(xué)說(shuō)參與了“肝主疏泄”理論的構(gòu)建。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī) 各位醫(yī)家對(duì)脂肪肝的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不盡相同，然脂肪肝的病位在肝，與脾、 腎等臟腑關(guān)系密切為大家共識(shí)。其病因不外乎情志不遂、酒食不節(jié)、勞逸失度、久病體虛、體質(zhì)因素等方面。其病機(jī)多歸納為肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濕內(nèi)生，符合肝失疏泄所致的氣血津液代謝障礙特點(diǎn)。而氣血津液代謝障礙在脂肪肝的不同病期有著不同的偏重，其早期以肝郁氣滯為病機(jī)特點(diǎn)，中期以痰濕內(nèi)阻為要，肝硬變期以氣滯血瘀、痰瘀交阻為主[3]。

2.2.1 初期因于氣機(jī)失調(diào) 肝失疏泄，氣的升降聚散出入受到影響，則氣機(jī)失調(diào)，百病由生?！夺t(yī)林繩墨》云：“氣也，常則安，逆則禍，變則病，生痰動(dòng)火，升降無(wú)窮，燔灼中外，血液稽留，為積為聚?！比梭w血與津液均賴氣以運(yùn)行，氣行則行，氣滯則停。氣滯日久則內(nèi)生痰濁瘀血，滯留肝臟而形成脂肪肝。早期脂肪肝患者多有情緒易低落、乏力懶動(dòng)、胸脅不適等表現(xiàn)，這與中醫(yī)學(xué)肝郁氣滯密切相關(guān)[3]。

2.2.2 中期痰濕中阻為主 肝疏泄失職，氣機(jī)失調(diào)，木不疏土或木郁乘土均可致脾運(yùn)化失司。脾失健運(yùn)，津液停滯不得輸布，濕濁內(nèi)生，痰飲內(nèi)聚，阻滯肝脈，壅塞肝體而形成脂肪肝。《靈樞·百病始生》言：“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！敝衅谥靖位颊叨囿w型肥胖，口黏口膩，肢體困重，腹脹納差，這與中醫(yī)學(xué)痰濕中阻關(guān)系密切[4]。

2.2.3 肝硬變期出現(xiàn)瘀血阻滯 肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則血運(yùn)不暢?！渡蚴献鹕鷷吩疲骸皻膺\(yùn)于血，血隨氣以周流，氣凝血亦凝矣，氣凝在何處，血亦凝在何處?！睔鈾C(jī)失調(diào)，痰飲阻滯，血運(yùn)不暢，久則瘀血內(nèi)生，阻于肝脈而發(fā)為脂肪肝。肝硬變期脂肪肝患者舌下瘀斑瘀點(diǎn)、右脅肋刺痛明顯，且血液流變學(xué)異常，肝臟纖維化甚至肝硬化，這與中醫(yī)學(xué)血瘀因素有關(guān)[5]。

3 分期治療

肝失疏泄在脂肪肝的發(fā)病中起著重要作用，因此脂肪肝的治療應(yīng)以糾正肝失疏泄為要，針對(duì)其氣血津液代謝障礙，應(yīng)予以疏肝理氣、除濕化痰、活血化瘀之法。然患者所處的階段不同，氣滯、痰濕、血瘀的程度各有側(cè)重，治療上當(dāng)突出重點(diǎn)。

3.1 初期重在疏肝理氣 此期患者癥狀多不明顯，脂肪在肝內(nèi)堆積相對(duì)較少，臨床多伴有血脂異常。此期病機(jī)可概括為肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，肝郁氣滯。針對(duì)其肝郁氣滯的病機(jī)特點(diǎn)當(dāng)予疏肝理氣以條暢氣機(jī)，氣機(jī)條暢則氣血津液代謝恢復(fù)正常，病情緩解。常用疏肝理氣類中藥多具有較好的調(diào)脂作用：柴胡提取物可作用于脂肪代謝的不同環(huán)節(jié)，具有抗脂肪肝、抗肝損傷、降膽固醇等作用[6]；香附提取物對(duì)大鼠離體脂肪組織釋放游離脂肪酸具有促進(jìn)作用，可促進(jìn)離體脂肪組織的分解[7]；郁金提取物可降低大鼠血清總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白的含量，具有明顯的降血脂作用[8]；枳殼提取物辛弗林可促進(jìn)交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放，對(duì)體內(nèi)脂肪代謝具有促進(jìn)作用[9]。

3.2 中期主以祛濕化痰 此期患者癥狀明顯，脂肪在肝內(nèi)大量堆積可出現(xiàn)肝臟炎癥病變。其病機(jī)乃肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，繼而脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)阻。痰濕不除則阻滯氣機(jī)，久蘊(yùn)成濁，壅塞肝脈，損傷肝臟，故治療上當(dāng)主以除濕化痰。而常用祛濕化痰類中藥多有調(diào)脂保肝之效。白術(shù)提取物能顯著降低高脂模型大鼠血脂水平，并能降低血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的水平而達(dá)到保護(hù)肝臟作用[10]。陳皮提取物橙皮苷能明顯減輕非酒精性脂肪肝大鼠肝組織脂肪變性和炎癥，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化，并能顯著降低腫瘤壞死因子α、游離脂肪酸和白介素-6水平[11]。茯苓提取物茯苓多糖可降低大鼠血漿內(nèi)三酰甘油、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白含量，茯苓三萜可降低小鼠血清中轉(zhuǎn)氨酶的活性而具保肝作用[12]。

3.3 肝硬變期當(dāng)重視活血化瘀 此期患者肝臟產(chǎn)生硬變，肝臟細(xì)胞由脂肪堆積向肝纖維化發(fā)展。其病機(jī)乃肝失疏泄，氣滯痰阻血瘀日久，痰濁瘀血留著于肝。而祛除瘀血尤為重要，瘀血不除則肝之經(jīng)脈不通，氣血津液代謝無(wú)從談起，病情纏綿難解。故此期治療上當(dāng)重視活血化瘀之法。而臨床常用之活血化瘀類中藥多具有抗肝纖維化之效。川芎提取物川芎嗪能顯著減輕肝膠原纖維增生程度，具有抗肝纖維化作用[13]。丹參提取物能明顯抑制正常及損傷肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，改善肝內(nèi)微循環(huán)障礙及血液黏稠度，促進(jìn)肝臟再生及抗肝纖維化[14]。赤芍提取物可通過(guò)抑制肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積、肝星狀細(xì)胞激活增殖等機(jī)制達(dá)到抗肝纖維化的作用[15]。丹皮提取物丹皮酚可通過(guò)降低氧化應(yīng)激水平，增強(qiáng)抗氧化作用來(lái)改善肝纖維化進(jìn)程[16]。

4 小結(jié)

脂肪肝發(fā)病率逐年增高，病情進(jìn)展可出現(xiàn)脂肪性肝炎及肝硬化，嚴(yán)重危及國(guó)人健康。我們以中醫(yī)學(xué)肝主疏泄理論為指導(dǎo)，通過(guò)分析肝主疏泄對(duì)氣血津液代謝的影響，對(duì)比脂肪肝發(fā)病中氣血津液代謝障礙的特點(diǎn)，認(rèn)為脂肪肝發(fā)病符合肝失疏泄的特點(diǎn)，氣滯、痰濕、血瘀病理因素分別在脂肪肝不同階段發(fā)病中起著關(guān)鍵的作用，臨床治療脂肪肝當(dāng)根據(jù)疾病所處的不同階段而分別重視疏肝理氣、祛濕化痰、活血化瘀之法。

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