張崢，沈燕，毛燕君

(1.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 影像科,上海 200433；2.淄博市第一醫(yī)院 消化內(nèi)二科，山東 淄博 255200 ；3.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 護理部)

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床最常見的心律失常之一，而AF最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞，其中以腦卒中最為常見、危害最大。AF導致的腦卒中患者致殘率和致死率極高。研究[1-2]表明，我國一般人群AF的總患病率高達0.77%，且有隨年齡增長而上升的趨勢。傳統(tǒng)預防心房顫動并發(fā)血栓栓塞的治療是口服華法林抗凝，但存在依從性差、有藥物禁忌癥或者導致出血風險增加等缺點。左心耳(left atrial appendage，LAA)為AF患者血栓形成的高發(fā)部位，研究顯示非瓣膜性AF患者90%的血栓發(fā)生在LAA[3-4]。經(jīng)皮左心耳封堵術(left atrial appendage closure，LAAC)是近年發(fā)展起來的預防房顫卒中高?；颊甙l(fā)生率中的新方法，具有操作簡單、安全可靠、術后無需終身服用抗凝藥等優(yōu)點。LAAC手術圍術期醫(yī)護配合十分重要，給予恰當護理干預對該手術的成功具有重要的意義。我院心血管內(nèi)科2016年6月至2017年5月對40例心房顫動的卒中高?；颊邔嵤┝薒AAC，取得了較好的療效，現(xiàn)將手術配合要點和經(jīng)驗總結如下 。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧分析2016年6月至2017年5月在上海長海醫(yī)院影像醫(yī)學科導管室行LAAC的40例房顫卒中高危患者的臨床資料，其中男23例、女17例；年齡50～80歲，平均(69.7±8.0)歲。所有患者入院診斷均為非瓣膜性心房顫動，12例為陣發(fā)性房顫、28例為持續(xù)性房顫，房顫病史2月至10年。1例患者為房顫射頻消融術后復發(fā)。采用非瓣膜房顫腦卒中風險評分系統(tǒng)對患者進行腦卒中風險評估，分值為2～4分；非瓣膜性房顫腦卒中風險新評分系統(tǒng)評分4～6分。所有患者均服用華法林抗凝，其中合并高血壓病31例、糖尿病7例、心功能不全3例，既往卒中病史病史20例。術前食管超聲檢查明確左心耳均無血栓。

1.2 方法 患者均平臥于心導管檢查床上，常規(guī)消毒雙側腹股溝皮膚。在全身麻醉下予氣管插管呼吸機輔助呼吸。穿刺右股靜脈后插入7F血管鞘，穿刺房間隔后，送入260 cm加硬鋼絲至左上肺靜脈。將6F豬尾導管送至左心耳內(nèi)，取右前斜30°+頭位20°及右前斜30°+足位20°行左心耳造影。測量左心耳開口內(nèi)徑及深度。交換12F輸送長鞘，經(jīng)長鞘送入6F豬尾導管至左心耳內(nèi)，沿豬尾導管將輸送長鞘送入左心耳內(nèi)。術中經(jīng)食道超聲測量左心耳的內(nèi)徑，根據(jù)造影及食道超聲所測量左心耳開口直徑，選擇相應大小的左心耳雙盤狀封堵器，經(jīng)輸送系統(tǒng)將封堵器置入左心耳。復查透視和食道超聲檢查示封堵器定位良好，輕輕前送和回拉推送桿，行推拉實驗證實封堵器穩(wěn)定，遂釋放左心耳封堵器，造影見封堵器位置正常。手術成功后退出輸送鞘和推送桿，“8”字縫合股靜脈穿刺點，局部壓迫止血，無菌紗布覆蓋，加壓包扎。

1.3 結果 40例患者中39例患者成功實施LAAC治療，1例患者因左心耳較大較淺，無相應大小的左心耳封堵器。38例患者使用Lacbes(上海普實)封堵器，1例患者使用ACP(圣猶達公司)左心耳封堵器。術中1例患者出現(xiàn)血壓下降，超聲證實為心包填塞，穿刺引流效果不佳，行急診心臟修補術及封堵器取出術，術后康復出院。術后第2天及第5天患者復查經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)封堵器固定牢靠，2例患者出現(xiàn)少量心包積液經(jīng)治療好轉，所有患者均術后第6天出院。術后患者病情平穩(wěn)，無胸悶、胸痛等不適主訴，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 LAAC是預防房顫相關腦卒中的新方法，目前在國內(nèi)開展不多。由于患者可能承受較大的精神壓力，因此，由擔任本次手術配合的介入護士協(xié)同心內(nèi)科醫(yī)生對患者進行訪視，以介紹目前國內(nèi)、外的經(jīng)驗及手術效果，介紹手術治療的安全性、優(yōu)點、手術步驟，介紹術中、術后可能發(fā)生的情況和注意事項，使患者充分了解自己的病情及手術的必要性和安全性，取得患者及家人的信任和理解。

2.1.2 術前心理護理 術前做好心理護理能夠顯著改善患者的焦慮情緒。房顫患者由于病程長，對疾病知識和手術的知識缺乏以及對術后療效的擔心，常會發(fā)生焦慮情況。因此，術前要向患者耐心講解有關手術方法、安全性、術前術后的注意事項，關心體貼患者，與患者多溝通交流，消除患者的焦慮情緒，使其積極配合介入治療和護理。

2.1.3 術前準備 術前要行食道超聲或左房CT檢查，以確保左心房及左心耳無血栓。此外，術前還應該完善各項化驗及各項相關檢查。要聯(lián)合心血管內(nèi)科、麻醉科、介入手術配合護士、超聲科、影像科等，一起討論手術方案，模擬手術過程，分析術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定應急預案及相應的術中護理配合計劃，保證手術的順利的進行。

2.1.4 介入耗材與藥品準備 我科準備的介入耗材包括7F血管鞘1個、房間隔穿刺鞘及穿刺針1套、6F豬尾導管1根、6F右心導管1根、Amplatz 0.032 mm×260 mm加硬導絲1根、相應大小的左心耳雙盤狀封堵器及輸送鞘。藥物包括術中需要使用的非離子對比劑100 ml、肝素、阿托品、腎上腺素、多巴胺。還需準備麻醉機、除顫儀、負壓吸引裝置、食道超聲機、加壓滴注裝置等。

2.2 術中護理

2.2.1 X線防護 采用0.5 鉛當量的防護用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，盡可能降低患者X線照射劑量，同時注意遮蓋區(qū)域不影響手術中X線透視的視野區(qū)域。

2.2.2 全身麻醉配合 建立有效靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)師進行全身麻醉誘導和氣管插管，留置導尿管，密切觀察輸液、尿量情況；同時，協(xié)助超聲科醫(yī)生進行食道超聲檢查。檢查過程中必須嚴密觀察患者，包括心律、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸機各參數(shù)等，一旦發(fā)生不良反應立即向術者、麻醉醫(yī)生匯報。

2.2.3 活化凝血時間監(jiān)測 血管內(nèi)介入操作容易導致血栓形成，術中需要全身肝素化。護士需要密切監(jiān)測ACT，根據(jù)激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT)的結果調整肝素用量，使ACT維持在250～350 s，并準確記錄肝素化時間，以防止過度抗凝或血栓形成[5]。ACT監(jiān)測時用2 ml的干燥空針從股動脈鞘內(nèi)留取0.5 ml中段血進行檢測，檢測時做到即抽即檢，確保結果的準確。

2.2.4 加壓滴注監(jiān)測 為減少空氣栓塞、器械相關血栓形成等并發(fā)癥，術中需要予以加壓滴注。手術醫(yī)生在使用輸送鞘管時，通過滴注進行體外充分排氣，使鞘管內(nèi)充滿生理鹽水。排氣后，對滴注進行加壓，保持壓力為40 kPa。加壓滴注過程中，注意觀察滴速并隨時提醒醫(yī)生，尤其對伴有心臟、腎臟基礎疾病的老年患者，短時間入量過多可能引起其心力衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥。此外，要及時更換滴注液體，以防止液體滴空導致血液回流。

2.2.5 心包填塞的預防護理 左心耳為左心房發(fā)育的殘余附件，厚薄不一，部分地方薄如蟬翼，容易破損發(fā)生心包填塞[6-7]。特別在術中行房間隔穿刺及封堵器釋放操作時，護士須密切觀察壓力變化。當發(fā)現(xiàn)血壓驟降，及時報告醫(yī)生。為此，導管室護士術前需提前準備好心包穿刺包，并核對患者術前備血情況。如發(fā)現(xiàn)患者術中血壓突然下降、脈壓差減小，心率減慢、呼吸短促、出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感或尖銳的劇痛、面色蒼白、大量出汗，應高度警惕心包填塞。一旦確診迅速配合手術醫(yī)生現(xiàn)場心包穿刺處理。本組l例患者行房間隔穿刺過程中，血壓突然下降至72/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，立即予多巴胺3 mg靜脈推注及快速補液。經(jīng)超聲及X線透視提示急性心包填塞，立即配合手術醫(yī)生行劍突下心包穿刺，快速傳遞豬尾導管回抽出約650 ml血液并自體回輸，予魚精蛋白中和肝素，多巴胺持續(xù)微泵注射及加壓快速補液。經(jīng)積極處理后，穿刺引流效果不佳，立即行急診心臟修補術及封堵器取出術，該患者術后順利康復出院。

2.3 術后護理

2.3.1 傷口護理 本組患者拔除靜脈鞘管后，巡回護士及時用無菌紗布覆蓋并按壓穿刺點5～10 min，確保穿刺部位無出血，協(xié)助醫(yī)生使用彈力繃帶進行穿刺點的包扎止血。觀察局部傷口滲血情況，因術中使用肝素抗凝，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料出現(xiàn)新鮮滲血，需及時更換敷料。必要時采取加壓包扎或加用砂袋壓迫，并做好記錄。

2.3.2 麻醉復蘇 協(xié)助醫(yī)生、工勤人員搬運患者至蘇醒室，麻醉護士協(xié)助麻醉醫(yī)生進行蘇醒。在此期間密切觀察患者的意識、活動、呼吸、循環(huán)、皮膚色澤及下肢足背動脈搏動情況并準確記錄，注意保持患者呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒前期，患者偶有躁動，警惕患者發(fā)生墜床，適當采用護欄、約束帶加以約束，嚴防導管滑脫或敷料被拉扯等。由麻醉醫(yī)生對患者蘇醒程度作總評價[8]，患者達到出室標準后由醫(yī)生護送回病房。

2.3.3 術后并發(fā)癥護理 與病房護士交接患者皮膚、管道、傷口敷料問題，評估患者神志情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理股動脈穿刺部位有無血腫、封堵器脫落等。術后觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀。本組病例中術后未出現(xiàn)急性左心衰癥狀。

3 體會

3.1 房顫患者的腦卒中預防 目前，中國已成為房顫高發(fā)的國家之一，研究[9-10]指出，目前約有800萬人罹患房顫。房顫最大的危害是腦卒中，非瓣膜病性房顫患者腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中的致殘率和致死率更高，給社會和家庭帶來巨大的危害。因此，房顫患者的腦卒中預防至關重要。臨床上，最常應用抗凝藥物以預防血栓形成和腦卒中的發(fā)生，但無論是傳統(tǒng)抗凝藥還是新型抗凝藥都存在一定的局限性，包括反復抽血引起服藥依從性差、華法林的藥物安全窗窄導致出血風險增加等；另外，抗凝藥很容易受到其他藥物或飲食的影響，劑量的調整不好掌握。

3.2 加強業(yè)務培訓 隨著介入耗材的改良、操作技術的進步、手術相關經(jīng)驗的積累，LAAC為心房顫動患者預防血栓栓塞帶來了新希望[11-12]。LAAC是近年來發(fā)展起來的一種創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時較少的治療方法。隨著LAAC在房顫治療中的應用頻率增高，同時也出現(xiàn)了部分醫(yī)護配合的問題。本研究中，通過術前培訓和護理實踐，我科初步摸索出一套介入手術的配合方法，即術前做好患者的心理護理，充分與患者溝通并告知手術流程與相關注意事項；術中與醫(yī)生密切配合、密切監(jiān)測患者生命體征、配合完成食道超聲等檢查以明確有無心包填塞等嚴重并發(fā)癥；術后協(xié)助處理穿刺傷口以及麻醉復蘇。

4 小結

良好的圍術期護理能鞏固患者手術療效、增加手術成功率并減少手術并發(fā)癥，醫(yī)護配合使越來越多的患者能接受這項手術并從中獲益。本研究初步進行了40例房顫患者的LAAC介入護理工作，樣本量較小，隨訪時間較短，需要進一步在更多臨床實踐中積累和總結經(jīng)驗，更好地協(xié)助患者在LAAC中以最佳狀態(tài)配合手術。

【 參考文獻 】

[1] 余飛,劉書旺,郭麗君.左心耳封堵術在心房顫動患者中的應用價值[J]．中國心血管雜志，2013，18(6):409-411．

[2] Saw J．Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention[J]．Trends Cardiovasc Med，2016，26(2):200-201．

[3] Gomes T,Mamdani M M,Holbrook A M,et al.Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation[J]．CMAJ，2013，185(2):E121-E127.

[4] 張寧,李學文,宋小青.用活化凝血時間監(jiān)測冠心病患者介入手術后抗凝劑的應用[J].中西醫(yī)結合心腦血管雜志,2013,11(7):813-815.

[5] 尚瑞平，韓羽，修儉.ACT監(jiān)測指導冠脈介入治療術中肝素的安全應用[J].臨床醫(yī)學文獻雜志：電子版，2016,3(50):10009.

[6] 陳健聰，陳利芳，余健.2例房顫患者經(jīng)皮左心耳封堵術并發(fā)癥的預防護理[J]．護理學報，2016，23(19):63-65．

[7] 謝繽紛，張妙云，陳新梅.5例心臟介入術致心臟壓塞患者行心包開窗的術中護理[J]．護理學報，2014，21(17)：45-46.

[8] 毛燕君，許秀芳，李海燕.介入治療護理學第[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:118．

[9] 孟增慧，韓江莉．左心耳封堵術預防心房顫動患者腦卒中的研究新進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013,7(11):4966-4968．

[10]姚焰,吳靈敏,侯炳波,等．經(jīng)皮左心耳封堵術在心房顫動腦卒中高危患者應用初步經(jīng)驗三例[J].中華心律失常學雜志,2013,17(2):154-155．

[11]林劍靖，樊友啟．4例經(jīng)皮左心耳封堵術患者的護理[J].中華護理雜志，2015，50(5):629-631．

[12]侯紅梅，羅麗娟．7例房顫患者左心耳封堵術的護理[J].當代護士：?？瓢妫?015(2C):20-21．