家庭腸內(nèi)營養(yǎng)照護者相關(guān)知識認知現(xiàn)狀及分析

陳亞文，蔣翎翎

(上海交通大學附屬上海市第六人民醫(yī)院 護理部，上海 200233)

營養(yǎng)是調(diào)節(jié)機體代謝平衡的基礎(chǔ)，在疾病預(yù)防、治療、功能維持和康復中起著舉足輕重的作用。營養(yǎng)支持作為重要的治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著臨床營養(yǎng)支持研究的深入，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)的重要性得到了進一步認識，并隨著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的完善，一些需要數(shù)月甚至更長時間營養(yǎng)支持的患者從臨床護理延伸至社區(qū)或家庭。經(jīng)醫(yī)院系統(tǒng)治療后原發(fā)病已穩(wěn)定的患者，可在社區(qū)醫(yī)生和護士指導下，在家庭環(huán)境內(nèi)進行營養(yǎng)支持治療，該措施可明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔，延長其生命，并增加其自由活動時間，使其能與家人共同生活，從而有效提高患者的生活質(zhì)量[1]。中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)[2]中指出，將護理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，能逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護理服務(wù)的連續(xù)性，在老年慢性病護理以及臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮著重要作用。隨著EN的應(yīng)用日趨增加，照護者在家庭EN實施中的作用亦日益重要。為了有效降低EN并發(fā)癥，順利實施家庭EN，從而促進患者的康復，我們對56例實施家庭EN患者的照護者進行了相關(guān)知識認知現(xiàn)狀的調(diào)查并分析，以期為進行有效干預(yù)，探索居家EN醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)性護理模式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下:

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年2-10月，便利抽樣法選取某所三級甲等醫(yī)院中需實施家庭EN患者的照護者56名為研究對象。納入標準:(1)離院后負責患者實施家庭EN的核心照護者，照護時間相對固定，每天至少為患者執(zhí)行2次EN;(2)具有一定的閱讀溝通能力，能夠充分合作；(3)首次執(zhí)行家庭EN者，無醫(yī)學相關(guān)學習背景；(4)自愿加入本次研究。排除標準:(1)家政服務(wù)者等以薪酬為目的的照護者；(2)文化水平過低或語言表達和認知溝通有障礙者。所有研究對象均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)調(diào)研目的，自行設(shè)計問卷，包括以下幾個方面：(1)一般情況資料。如所照顧患者主要診斷，照護者文化水平、年齡以及與患者的關(guān)系等，共5項；(2)照護者對EN相關(guān)知識的認知情況。如營養(yǎng)輸注注意事項，營養(yǎng)液的選擇、配置、儲存、并發(fā)癥的處理等方面，共17項，設(shè)掌握、了解、一般了解、不太清楚、不知道等5個選擇項；(3)照護者對獲取EN健康教育以及相關(guān)支持的途徑和方式的需求，共2項，設(shè)迫切需要、一般需要、不需要等3個選擇項；(4)在離院后兩周的電話回訪中，了解EN支持的執(zhí)行情況，并詢問所照顧者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括嘔吐、腹瀉、導管堵塞和導管意外拔除等發(fā)生次數(shù)。

1.2.2 調(diào)查方法 患者出院前3 d由專職護士發(fā)放家庭EN支持手冊，詳細記錄患者主要診斷與EN執(zhí)行的起始日期等，同時將調(diào)查問卷發(fā)給照顧者，解釋調(diào)研目的及填表要求后，使用自評的方式讓其自行填寫問卷。問卷填寫后立即回收?；颊叱鲈簳r，護士說明出院后2周時需要進行電話隨訪，并再次發(fā)放問卷，囑照顧者填寫問卷后采用準備好的信封將問卷寄回。出院后2周時，專職護士患者電話隨訪時，再次提醒并鼓勵照護者及時填寫問卷并寄出。兩次均發(fā)放問卷60份，第1次回收有效問卷60份，問卷的有效回收率為100%；第2次回收有效問卷56份，問卷的有效回收率為93.33%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 56例照護者中，女41名、男15名；年齡32～59歲，平均(49±2.7)歲；小學及以下7名、初中18 名、高中或中專19名、大專及以上12名；配偶27名、兄弟姐妹3名、子女26名。所照顧患者的主要疾病類型見表1。

表1 所照顧患者的主要疾病類型[N=56，n(%)]

2.2 照護者EN相關(guān)知識的認知程度 本研究顯示，在出院前3 d，照護者對EN相關(guān)知識的知曉率普遍較低。69.64%的照護者不知曉每次喂養(yǎng)前需監(jiān)測胃潴留情況；僅17.86%的照護者知道如何進行EN并發(fā)癥的預(yù)防和處理。出院后2周， 僅28.57%的照顧者能掌握EN管道護理；且在家庭營養(yǎng)液的選擇上，僅有30.36%的照顧者能掌握相關(guān)知識，見表2。

2.3 家庭照護者營養(yǎng)支持教育方式的需求情況 本研究顯示，出院前3 d，85.72%的照護者更樂于參與專題講座獲取家庭EN相關(guān)技術(shù)知識；而出院后2周，75.00%的照護者對于獲得營養(yǎng)支持相關(guān)知識的方式更傾向于營養(yǎng)專業(yè)支持小組成員定期家庭隨訪，見表3。

2.4 家庭EN患者出院后兩周并發(fā)癥的發(fā)生率 家庭EN并發(fā)癥中腹瀉的發(fā)生率最高，為34.27%。見表4。

表2 照護者EN相關(guān)知識的認知程度[N=56，n(%)]

表3 照護者教育方式需求的情況[N=56,n(%)]

表4 出院后兩周家庭EN并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

3.1 照護者對EN相關(guān)知識認知不足 本研究顯示，在出院前3 d，照護者對EN相關(guān)知識的知曉率普遍較低。69.64%的照護者不知曉每次喂養(yǎng)前需監(jiān)測胃潴留情況；僅17.86%的照護者知道如何進行EN并發(fā)癥的預(yù)防和處理，提示在EN患者出院前3 d，照護者對家庭EN相關(guān)護理知識嚴重缺乏。分析其原因可能是患者住院期間，照顧者接受的健康教育范圍主要集中在疾病的診斷、治療、預(yù)防等，而針對EN支持方面的宣教和培訓方式相對單一且缺乏規(guī)范的模式和體系，影響了照護者獲得EN相關(guān)知識的全面性和專業(yè)性。

出院后2周， 僅28.57%的照顧者能掌握EN管道護理；且在家庭營養(yǎng)液的選擇上，僅有30.36%的照顧者能掌握相關(guān)知識。照顧者在胃潴留監(jiān)測方法、并發(fā)癥的處理、管道故障的處理等方面的知識掌握度雖有改善，但仍存在欠缺。通過出院前3 d與出院后2周兩個時間節(jié)點調(diào)查結(jié)果的比較可知，照顧者在家庭EN實施要點上的認知出現(xiàn)了差異。這是由于在住院期間，為了保障患者的安全和良好康復，EN主要是由護士進行操作，患者家屬并未進行實際操作；但出院后，EN支持的各項操作必須由照顧者親自完成，在操作過程中，照顧者會逐步體會到相關(guān)知識的不足。這些問題的解決需要院內(nèi)組成一支專業(yè)團隊——專業(yè)營養(yǎng)支持小組(nutrition support team,NST)，由多學科專業(yè)人士組成，包括營養(yǎng)師、醫(yī)師、護士等，由NST建立住院期間EN培訓教育體系，評估患者病情和照護者EN支持執(zhí)行能力，按需制訂出院計劃并進行專業(yè)而系統(tǒng)的培訓[3]，幫助患者和家庭成員有效而科學地掌握EN相關(guān)知識。

家庭EN主要指患者的原發(fā)疾病已趨于穩(wěn)定，不需要繼續(xù)住院治療，但仍需要長期營養(yǎng)支持，因而在家庭內(nèi)進行的營養(yǎng)支持方法[4]。家庭EN實施的場地在家庭，實施的主角是患者的照護者，因此大量的照護工作落在了家庭照護者身上[5]。在以往研究[6]發(fā)現(xiàn)，由于照護者操作不規(guī)范、監(jiān)測不科學，容易引發(fā)腹瀉、堵管等類似的并發(fā)癥，從而影響營養(yǎng)支持的有效性及延續(xù)性。離院后的2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)，家庭EN并發(fā)癥中腹瀉的發(fā)生率最高，達到34.27%，說明了家庭EN的具體實施需要連續(xù)的專業(yè)隨訪以及指導，利于家庭EN過程中的問題得到及時解決，使患者最大程度獲得安全有效的EN支持。

3.2 照顧者的健康教育方式需求不一 出院前3 d，85.72%的照護者更樂于參與專題講座獲取家庭EN相關(guān)技術(shù)知識；而出院后兩周，家庭EN照護者對于獲得營養(yǎng)支持相關(guān)知識的方式更傾向于營養(yǎng)專業(yè)支持小組成員定期家庭隨訪；大于80%的被調(diào)查者在不同階段都表示希望接受社區(qū)護士家庭訪視。當患者或照護者在家庭環(huán)境中缺乏專業(yè)的監(jiān)護與指導時，EN并發(fā)癥的發(fā)生可能成為家庭的負擔，甚至威脅患者的安全。王婷等[7]調(diào)查顯示，不同醫(yī)療主體的護理人員對EN的具體認知還有待加強。因此，有必要建立一種同質(zhì)化的延續(xù)照護模式，從醫(yī)院延伸至社區(qū)，輻射到家庭。

所謂醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化指的是聯(lián)合體內(nèi)任何一家醫(yī)院醫(yī)護人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異，并且具有同種健康問題需求的患者都能得到相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[8]，以保證每位患者在進行家庭EN時仍能得到專業(yè)的照護，并且能及時找到相關(guān)專業(yè)人士解決遇到的問題。此外，相關(guān)部門還應(yīng)建立相關(guān)監(jiān)測、管理組織和服務(wù)體系，以提高家庭EN的有效性和安全性[9]。

【 參考文獻 】

[1] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)——外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志，2003，23(2):67-68.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)[J].中國護理管理,2017,17(1):1-5.

[3] Kalita M,Majewska K,Gradowska A,et al.Food,mechanic and septic complications in patients enterally nutritioned in home conditions[J].Pol Przegl Chir，2015，86(10):466-472.

[4] Santos V F,Morais T B.Nutritional quality and osmolality of home-made enteral diets,and follow-up of growth of severely disabled children receiving home enteral nutrition therapy[J].J Trop Pediatr,2010,56(2):127-128.

[5] Swoboda S M,Lipsett P A.Impact of a prolonged surgical critical illness on patients’ families.[J].Am J Crit Care,2002,11(5):459-466．

[6] 劉柳英.社區(qū)患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)護理輔導模式的探究分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014,12(19):361-362.

[7] 王婷，許勤.重癥監(jiān)護病房護士對病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理的認知和行為調(diào)查[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010,17(13):168-171.

[8] 賴偉，許海風，萬文.論中長期醫(yī)療改革重要任務(wù):推進醫(yī)療同質(zhì)化[J].中國醫(yī)院管理，2015,35(6):1-3.