趙夢(mèng)蕓，陳唯韞，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730)

加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指在臨床多學(xué)科合作和多模式干預(yù)下，采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，最大程度地保留生理功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用[1]。1997年，多模式干預(yù)作為控制術(shù)后并發(fā)癥的最合理方法被提出[2]。2001年ERAS概念正式產(chǎn)生[3]。目前，ERAS理念已經(jīng)成功地在結(jié)直腸手術(shù)中實(shí)施，也正在胰腺手術(shù)、胃腸道手術(shù)和減重手術(shù)等各類手術(shù)中嘗試推廣[4]。

肝切除術(shù)目前為治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌首選的方法[5]。然而肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高。盡管隨著外科操作技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，目前肝切除術(shù)后的總病死率可控制在5%， 然而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然高達(dá)10%～40%[5- 6 ]。目前已有研究證實(shí)在肝切除患者中應(yīng)用ERAS策略能安全而有效地減少術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，加速器官功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[5]。2016年，ERAS學(xué)會(huì)(enhanced recovery after surgery society, ERAS society)發(fā)布肝切除術(shù)圍術(shù)期優(yōu)化指南[6]。本文主要從臨床麻醉方面綜述幾項(xiàng)對(duì)于肝切除術(shù)患者至關(guān)重要的ERAS策略的應(yīng)用進(jìn)展。

1 ERAS與肝切除術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

原發(fā)性肝癌患者通常表現(xiàn)為慢性肝病癥狀。術(shù)前客觀評(píng)估患者的肝臟功能及病變，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理基礎(chǔ)肝病。

目前臨床常用的肝功能評(píng)估方法包括血清學(xué)檢測(cè)、臨床肝功能評(píng)分系統(tǒng)、定量肝功能試驗(yàn)和肝臟影像學(xué)檢查。血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、膽道酶、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)檢測(cè)分別反映肝功能的一部分。Child-Pugh分級(jí)和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)評(píng)分用于綜合評(píng)估全肝功能狀態(tài)[7]。吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)試驗(yàn)等可以較定量地估計(jì)肝細(xì)胞損害程度和有功能肝細(xì)胞總數(shù)[7]。計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)可確定預(yù)期肝切除術(shù)后剩余肝(future remnant liver, FRL)體積和功能[7]。99mTc-甲溴苯寧-肝膽-閃爍顯像(hepatobiliary scintigraphy, HBS)是較新的定量肝功能影像學(xué)檢查方法，HBS在發(fā)現(xiàn)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者方面明顯優(yōu)于CT，對(duì)肝大部切除的患者術(shù)前行HBS檢查可使門靜脈栓塞的應(yīng)用具有功能導(dǎo)向性，從而顯著降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率及相關(guān)病死率[8]。

2 ERAS與肝切除術(shù)前預(yù)防血栓形成

肝切除術(shù)后發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism, PE)的風(fēng)險(xiǎn)為1%～7%，其危險(xiǎn)因素包括肥胖、吸煙、長(zhǎng)期制動(dòng)和先天性或獲得性易栓癥等。肝切除術(shù)后PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥25 kg/m2、術(shù)中切除≥3個(gè)Couinaud肝段和術(shù)前肝實(shí)質(zhì)正?；騼H輕微纖維化[9]。此外，肝切除術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)的重大程度成正比增加[10]。術(shù)前預(yù)防血栓形成能減少肝切除術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于大肝胰膽(hepatopancreatobiliary, HPB)腫瘤切除術(shù)患者，術(shù)前預(yù)防血栓形成治療可能增加術(shù)后需要干預(yù)的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生應(yīng)建立團(tuán)隊(duì)合作，針對(duì)患者的VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)、硬膜外導(dǎo)管使用情況、手術(shù)范圍大小以及本院數(shù)據(jù)等進(jìn)行綜合討論后給出術(shù)前預(yù)防VTE治療的個(gè)體化方案[10]。

3 ERAS與肝切除的麻醉與鎮(zhèn)痛

長(zhǎng)期以來(lái)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛(epidural analgesia, EA)因能優(yōu)化患者圍術(shù)期的外科及麻醉管理而成為ERAS路徑的重要組成部分。對(duì)于行開(kāi)腹肝切除術(shù)的患者，EA麻醉和鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)較為明顯，其相較于全麻能顯著減少呼吸衰竭和術(shù)后肺炎等肺部相關(guān)并發(fā)癥，降低院內(nèi)總病死率[12]。

目前關(guān)于EA的使用存在爭(zhēng)議。術(shù)中低血壓是EA的主要缺點(diǎn)之一。在肝臟大手術(shù)中，EA因可能引起低血壓而成為術(shù)后急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。此外，EA可能延長(zhǎng)肝切除術(shù)后PT，延遲硬膜外導(dǎo)管的拔除，導(dǎo)致硬膜外膿腫或血腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

隨著ERAS理念的推進(jìn)與更新，有益于患者預(yù)后的多模式麻醉鎮(zhèn)痛方法逐漸出現(xiàn)取代EA的趨勢(shì)。在開(kāi)腹肝切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)切口局部浸潤(rùn)(continuous wound infiltration, CWI)和患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)，不僅在緩解疼痛方面與EA相當(dāng)，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[14]。在加快肝臟功能恢復(fù)方面，CWI明顯優(yōu)于胸硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia, TEA)[15]。針對(duì)患者具體情況，選擇包括椎管內(nèi)阿片類藥物(intrathecal opioid, ITM)[16]、肌肉內(nèi)持續(xù)灌注布比卡因(intramuscular continuous infusion of bupivacaine, i.m. CIB)[17]和腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯[18]等與CWI和PCA聯(lián)合應(yīng)用的個(gè)體化麻醉鎮(zhèn)痛方案，以替代EA，同時(shí)盡量避免或減少阿片類藥物的使用。

4 ERAS與肝切除術(shù)的循環(huán)和液體管理

對(duì)肝切除患者進(jìn)行個(gè)體化的循環(huán)和液體管理,以維持中心體液零平衡，避免水鹽過(guò)負(fù)荷[6,19]。

術(shù)中維持較低的中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)以最大限度地減少肝固有靜脈、肝總靜脈和其他腔靜脈淤血。密切監(jiān)測(cè)并維持CVP低于5 cm H2O，即能有效地減少術(shù)中失血量和輸血量，且對(duì)肝、腎功能無(wú)損害[20]。在肝切除術(shù)中也可通過(guò)監(jiān)測(cè)每搏變異量(stroke volume variation, SVV)來(lái)預(yù)測(cè)體液狀況，同時(shí)避免了置入中心靜脈導(dǎo)管及其相關(guān)的一系列并發(fā)癥[21]。另一方面，在肝切除術(shù)中保證足夠的血壓以維持血流灌注，避免因術(shù)中大出血而造成不可逆的損傷。術(shù)中可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，并建立快速輸血通道，必要時(shí)使用血管活性藥物。對(duì)于術(shù)前低血容量的患者，在非心臟大手術(shù)中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療(goal-directed fluid therapy)有益于患者預(yù)后[22]。術(shù)中用平衡晶體溶液取代傳統(tǒng)的0.9%氯化鈉溶液以維持血容量，避免后者導(dǎo)致的高氯血癥性酸中毒[6]。

5 問(wèn)題與展望

關(guān)于加速術(shù)后康復(fù)在肝切除術(shù)患者中的應(yīng)用，目前回顧性和觀察性研究較多，而高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)量不足。現(xiàn)有的隨機(jī)臨床試驗(yàn)存在不同缺陷，例如對(duì)照組過(guò)少、未區(qū)分開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)和納入的ERAS策略不盡相同等，缺乏可比性。2016年ERAS肝切除術(shù)應(yīng)用指南中，部分建議是基于其他類型手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，如結(jié)直腸手術(shù)和胰腺手術(shù)等。而肝切除術(shù)影響到人體最大的合成和代謝器官，故應(yīng)有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)臨床試驗(yàn)以支持ERAS在肝臟功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)，以及術(shù)后減少肝臟相關(guān)的并發(fā)癥，如肝衰竭、門脈高壓、低蛋白血癥和凝血功能異常等。此外，許多研究未報(bào)道患者對(duì)ERAS管理的依從性，將來(lái)應(yīng)完善對(duì)這項(xiàng)重要因素的觀察[23- 24]。

肝切除術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高的腹部大手術(shù)，對(duì)于患者、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護(hù)士而言都是巨大的挑戰(zhàn)。目前有臨床研究認(rèn)為對(duì)肝切除術(shù)患者應(yīng)用ERAS策略，可加快術(shù)后器官功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。本文就臨床麻醉最關(guān)注的術(shù)前肝臟功能及病變?cè)u(píng)估、術(shù)前預(yù)防血栓形成、個(gè)體化多模式麻醉鎮(zhèn)痛和術(shù)中維持中心體液零平衡進(jìn)行了綜述，這些措施需要貫穿到ERAS多學(xué)科和多模式合作的背景下，才能使患者的獲益最大化，達(dá)到改善肝切除術(shù)后臨床結(jié)局的目的。