李 超，劉 春，張俊飛，高楊杰

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原 030001)

膀胱陰道瘺是指膀胱與陰道之間有瘺管相通，臨床表現(xiàn)主要為尿液不自主自陰道流出，是常見(jiàn)的醫(yī)源性損傷。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，因分娩損傷所導(dǎo)致的膀胱陰道瘺逐漸減少，而婦產(chǎn)科手術(shù)損傷引起的膀胱陰道瘺有所上升，并逐漸成為膀胱陰道瘺最主要的原因[1]。既往保守治療無(wú)效者，手術(shù)治療主要選擇在術(shù)后3～6月實(shí)施，手術(shù)采用經(jīng)腹途徑、經(jīng)陰道途徑或經(jīng)腹陰道聯(lián)合途徑進(jìn)行修補(bǔ)，近年來(lái)采用腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。我們于2015年6月至2016年12月，對(duì)5例婦產(chǎn)科手術(shù)后3月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道瘺患者行竇道刮除+竇口黏膜電灼術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組5例女性患者，年齡28～52歲，平均年齡37歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后1例、子宮肌瘤剝除術(shù)后2例、子宮全切術(shù)后2例，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后均有液體自陰道不自主流出。5例均發(fā)生于術(shù)后3周內(nèi)，伴腹痛3例，伴發(fā)熱1例，無(wú)其他伴隨癥狀1例。術(shù)前經(jīng)膀胱尿道鏡檢查及陰道美藍(lán)試驗(yàn)確診膀胱陰道瘺，5例均為單一瘺口，4例瘺口位于膀胱三角區(qū)，1例位于三角區(qū)上；膀胱尿道鏡下瘺孔直徑0.5～1.0 cm；再次留置尿管2～4周仍漏尿。

1.2治療方法5例患者手術(shù)均在婦產(chǎn)科手術(shù)后30～81 d實(shí)施，平均45 d。術(shù)前行膀胱尿道鏡檢查，明確瘺孔位置、大小以及瘺孔邊緣與輸尿管開(kāi)口的距離，留置尿管，減輕漏尿癥狀，保持外陰清潔干燥。根據(jù)患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)前3 d常規(guī)清洗陰道并排除泌尿系及會(huì)陰部感染。手術(shù)方法：患者在腰硬聯(lián)合麻醉下，取膀胱截石位，先在膀胱鏡下觀察瘺孔，可見(jiàn)瘺孔邊緣瘢痕組織存在，導(dǎo)絲由膀胱內(nèi)瘺孔進(jìn)入，經(jīng)陰道內(nèi)瘺孔引出，膀胱鏡下異物鉗鉗刮膀胱內(nèi)瘺孔，使用滾珠電極電灼膀胱端瘺孔周?chē)つぜ榜：劢M織；在陰道窺鏡下異物鉗鉗刮陰道端瘺孔，同樣用滾珠電極電灼陰道端瘺孔周?chē)つぜ榜：劢M織，拔除導(dǎo)絲，留置F20/22三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后給予敏感抗生素3 d，術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。1例于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管后仍有漏尿，二次行經(jīng)尿道膀胱瘺口黏膜電灼術(shù)和經(jīng)陰道瘺口黏膜電灼術(shù)，術(shù)后留置尿管2周。

2 結(jié) 果

本組5例患者手術(shù)均在膀胱鏡和陰道窺鏡下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)其他術(shù)式。手術(shù)時(shí)間約為30～60 min，平均45 min。術(shù)中出血平均10 mL。圍手術(shù)期未見(jiàn)重大并發(fā)癥。4例術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管前行美藍(lán)試驗(yàn)及膀胱尿道造影檢查，未見(jiàn)美藍(lán)及造影劑泄漏，拔除導(dǎo)尿管后，4例患者分別行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，見(jiàn)膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織完全填補(bǔ)，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；1例術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管前行美藍(lán)試驗(yàn)及膀胱尿道造影檢查，美藍(lán)及造影劑仍有泄漏，行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，見(jiàn)膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織部分填補(bǔ)，瘺孔較術(shù)前明顯縮小，二次行竇口黏膜電灼術(shù),明確無(wú)漏尿癥狀后拔除導(dǎo)尿管，再次行膀胱鏡及陰道內(nèi)窺鏡檢查，膀胱及陰道內(nèi)瘺孔由瘢痕組織完全填補(bǔ)，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

膀胱陰道瘺是指膀胱與陰道之間有瘺管相通，典型臨床癥狀為陰道不自主持續(xù)或間歇性排液可伴有間歇血尿、發(fā)熱、腰痛、外陰濕疹等，長(zhǎng)期漏尿還可繼發(fā)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等[2]，其發(fā)生多與臨床操作有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，90%的患者都是由于手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性膀胱損傷；在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)生膀胱陰道瘺的主要原因則是分娩產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。隨著目前我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，既往因分娩損傷所導(dǎo)致的膀胱陰道瘺逐漸減少，而醫(yī)源性損傷引起的膀胱陰道瘺有所增加[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，良性婦科疾病手術(shù)中泌尿系損傷發(fā)生率為0.4%～2.5%[4]，以膀胱陰道瘺最為多見(jiàn)[5]。同時(shí)，有學(xué)者報(bào)道在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，婦科手術(shù)已成為造成膀胱陰道瘺主要的原因，其中以全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)最為常見(jiàn)[6]。

膀胱陰道瘺的治療過(guò)程對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一次痛苦的經(jīng)歷，其病程遷延、術(shù)后反復(fù)、易合并泌尿系感染、尿失禁等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。對(duì)于瘺孔較小的(≤0.5 cm)膀胱陰道瘺患者，可以先通過(guò)留置導(dǎo)尿管等保守治療。CHAPPL等[8]認(rèn)為通過(guò)保守治療1月后瘺口仍未自愈的膀胱陰道瘺患者，需要外科手術(shù)干預(yù)治療。因此，有學(xué)者建議對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，早期行手術(shù)治療可減輕患者的身心負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量，但早期術(shù)式一直存在爭(zhēng)議。當(dāng)然，具體的手術(shù)時(shí)機(jī)還要依據(jù)患者具體情況制定，有以下情況的患者則不宜行早期手術(shù)：①患者一般情況較差如合并有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腸道寄生蟲(chóng)或結(jié)核?。虎诓∏閺?fù)雜的患者，如放療、感染、合并嚴(yán)重心腦血管疾病、有大塊組織缺損等[9]。但若患者全身情況允許，應(yīng)考慮早期手術(shù)治療。

膀胱陰道瘺治療的手術(shù)適宜時(shí)間為產(chǎn)后5～6月或手術(shù)后2～3月，于月經(jīng)干凈后5～7 d[10]。既往認(rèn)為手術(shù)分緊急手術(shù)和延遲手術(shù)：緊急手術(shù)一般選擇在損傷后的72 h內(nèi)，此時(shí)水腫粘連尚不嚴(yán)重；延遲手術(shù)則選擇在3個(gè)月后，此時(shí)局部炎癥情況好轉(zhuǎn)，水腫消失，組織軟化，易于解剖游離[11]。損傷72 h后至3月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，存在手術(shù)失敗率高、術(shù)中粘連嚴(yán)重等情況，故早期膀胱陰道瘺有關(guān)手術(shù)方式鮮有報(bào)道。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要有《泌尿外科手術(shù)學(xué)》收錄的經(jīng)陰道途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)恥骨上途徑、經(jīng)腹陰道聯(lián)合途徑、腹直肌瓣移植修補(bǔ)尿道陰道瘺等[10]，還包括近年來(lái)逐漸開(kāi)展的腹腔鏡或機(jī)器人輔助下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)等其他術(shù)式。經(jīng)陰道手術(shù)損傷小，成功率高，但受陰道條件、瘺口位置限制，只能在部分患者中開(kāi)展。傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑手術(shù)視野廣，在某些復(fù)雜的膀胱陰道瘺修補(bǔ)中是必要的，特別是經(jīng)過(guò)多次膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)，局部粘連嚴(yán)重，或累及輸尿管開(kāi)口，需要行輸尿管再植時(shí)，治療效果更好。但經(jīng)腹手術(shù)存在損傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，不可避免地會(huì)增加腹腔臟器損傷、腹腔粘連或感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率[11]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及機(jī)器人輔助手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡或機(jī)器人輔助下修補(bǔ)膀胱陰道瘺，大大減少了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，取得了較好的療效[12-13]，但此類(lèi)手術(shù)多采取經(jīng)腹途徑進(jìn)行操作，仍存在上述傳統(tǒng)經(jīng)腹途徑手術(shù)的缺點(diǎn)，且受限于腹腔鏡修補(bǔ)瘺口的技術(shù)難度大、機(jī)器人設(shè)備價(jià)格昂貴，難以在國(guó)內(nèi)大范圍開(kāi)展，尤其在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)[14]。國(guó)外有相關(guān)文獻(xiàn)曾報(bào)道使用鈥激光電灼的方式來(lái)嘗試治療膀胱陰道瘺[15-16]，但經(jīng)此方法治療造成的創(chuàng)面較大，患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長(zhǎng)，鈥激光使用過(guò)程中產(chǎn)生的熱量會(huì)對(duì)周?chē)＝M織產(chǎn)生副損傷，且使用費(fèi)用較高，進(jìn)一步增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們最先選擇在膀胱陰道瘺早期進(jìn)行竇道刮除+竇口黏膜電灼術(shù)，利用損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體組織細(xì)胞再生及纖維性修復(fù)的特點(diǎn)，使用竇道刮除+竇口黏膜電灼去除病變部位陳舊性組織，形成損傷環(huán)境，刺激周?chē)M織細(xì)胞再生及纖維性修復(fù)，以達(dá)到填補(bǔ)病變部位竇道及瘺孔的目的，該方法國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。5例行竇道刮除+竇口黏膜電灼術(shù)后，4例漏尿消失，1例二次行竇口黏膜電灼術(shù)后漏尿消失，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于該術(shù)式我們有以下體會(huì)：①手術(shù)可以早期進(jìn)行，無(wú)須等到瘢痕軟化，可縮短治療周期；②手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，技術(shù)容易掌握，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且療效確切；③術(shù)后需充分膀胱引流，引流不暢或引流時(shí)間較短往往是瘺孔修補(bǔ)失敗的原因之一。

目前，關(guān)于膀胱陰道瘺早期手術(shù)方式的文獻(xiàn)報(bào)道較少，我們通過(guò)對(duì)5例膀胱陰道瘺患者行竇道刮除+竇口黏膜電灼術(shù)，并最終修補(bǔ)成功，結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為竇道刮除+竇口黏膜電灼術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、痛苦輕、治療周期短、成功率高的特點(diǎn)，且手術(shù)簡(jiǎn)單易行，容易掌握，關(guān)鍵在于該術(shù)式可在早期對(duì)膀胱陰道瘺患者進(jìn)行治療，療效確切，對(duì)于減輕患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量有極大的幫助，其可以作為早期膀胱陰道瘺治療的有效方法，可在基層醫(yī)院開(kāi)展普及，但對(duì)于瘺孔直徑大于1 cm的患者尚無(wú)治療經(jīng)驗(yàn)，該術(shù)式長(zhǎng)期療效有待更多的臨床資料驗(yàn)證。