諸火郁阻，膚灼竅熱，皆屬于脾：小林教授從脾論治郁火

鄭玉嬌，逄 冰，楊 帆，趙林華*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

“郁火”是陽氣不得發(fā)散，郁于體內(nèi)而化火的一 種熱性病證。其熱勢郁遏纏綿，見證獨特，非一般之火熱病邪，蓋因脾胃氣機升降失調(diào)，陽氣壅滯或無力散發(fā)所致為病[1]。仝小林教授秉承李東垣“ 補土”學(xué)術(shù)思想，認為郁火證的病機要點在于脾胃氣機升降失調(diào)，臨床從脾論治該病取得了滿意的療效。筆者試對郁火證進行總結(jié)和分析，將仝教授臨床對于該病的理解和治療論述如下。

1 郁火證的理論基礎(chǔ)

從字面上解讀郁火證，郁者，積聚也。氣化失司，氣機阻滯閉而不行則為郁[2]。《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！庇裟藘?nèi)生致病的主要病機，氣血不和，諸邪積郁體內(nèi)不得散而發(fā)為疾病?；鹫?，陽邪也。其性炎上，其性燔灼。又有言“氣有余便是火”，說明陽氣偏盛，郁于體內(nèi)，陽亢而產(chǎn)生各種火癥。此“火”乃內(nèi)生之火，與陽氣有直接的關(guān)系。

郁火證溯源可至《素問·六元正紀大論》“火郁發(fā)之”，提出了火郁于內(nèi)而應(yīng)發(fā)散之治則，為人們認識“郁火”做了鋪墊。《證治匯補》中明確提出了郁火的3種病因病機，包括素體內(nèi)熱者外感風(fēng)寒所致郁火者，情志不遂肝郁化火者以及脾胃虛弱陽氣被遏導(dǎo)致郁火者，說明了郁火證非一般之火證，外感內(nèi)生均可致病。而張景岳在《景岳全書》提出應(yīng)根據(jù)郁火的不同病因給予不同的治療方藥。若因外邪為犯則宜柴胡劑或升陽散火湯，若郁火在經(jīng)發(fā)為瘡瘍癰疽則當用連翹歸尾煎之類輕宣散之。李東垣稱郁火證為“陰火”，其有“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”之論，明確指出該病的核心病位在于中焦脾胃。對于“陰火”的癥狀，東垣描述為“遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥”“氣短、精神少而生大熱，有時顯火上行獨燎其面”等火熱癥狀。總體來說，郁火證病位在脾，其病變主要乘襲人體之眼、耳、口、鼻、咽喉等官竅及肌表皮膚，表現(xiàn)為火熱之癥。

西醫(yī)疾病中并沒有“郁火”一病，但根據(jù)郁火證之癥狀和病理病機，可以把慢性鼻炎、咽炎、口腔潰瘍等兼見目干、咽干、病變部位灼熱感等火熱癥狀的這部分情況歸屬于郁火證[3-5]。一些皮膚病如痤瘡、帶狀皰疹、皮膚瘙癢癥等也常具有郁火證的病機特點[6-9]。另外，郁火證還可以與糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種特殊表現(xiàn)等同，即患糖尿病周圍神經(jīng)病變者不出現(xiàn)常見的疼、麻、木、涼癥狀，反而出現(xiàn)四肢灼熱甚或灼痛，又稱為“反雷諾現(xiàn)象”，西醫(yī)認為此為高血糖引起的神經(jīng)損傷[10-12]。除此之外，凡見膚灼竅熱之癥及伴隨脾胃癥狀，臨床診療時均可以考慮從“郁火”入手。

2 郁火證的病機探討

仝教授認為郁火證之病機有三[13]：一是陽氣偏盛，郁于中焦，脾胃壅滯而使其不得發(fā)散，所謂“氣有余便是火”，出現(xiàn)各種火熱之癥，此為陽氣的相對不足，即陽氣遏型郁火證；二是脾胃氣虛，無力散發(fā)陽氣，致使陽氣郁積于官竅肌表等留止之處，化火化熱，故出現(xiàn)虛性功能亢進，表現(xiàn)出體表的火熱癥狀，其為陽氣的絕對不足，即陽氣虛型郁火證；三是脾胃虛而濕熱遏于中焦，陽被濕困，難以升發(fā)而郁積于膚竅，此即陽氣虛而濕熱郁遏型郁火證。應(yīng)當注意的是，無論是陽氣的相對或絕對不足，脾胃氣機升降失調(diào)乃為其病機核心。

仝教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)郁火證之病位主要表現(xiàn)在官竅、皮膚及四肢。并提出了郁火證的病理特點乃“諸火郁阻，膚灼竅熱”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽出上竅”，竅為陽氣升散游行之出路，也是病理性陽氣留止之處。若陽郁于內(nèi)不得發(fā)散，則容易郁積在各竅而化火。此處竅泛指官竅，包括眼、耳、口、鼻、舌、咽喉等。郁火在眼則為結(jié)膜炎，在耳則為耳鳴如蟬、中耳炎，在口則為唇炎、口腔潰瘍，在鼻則為鼻炎，在舌則為舌炎，在咽喉則為咽喉炎，等等。同時，郁火證發(fā)于皮膚、四肢則表現(xiàn)為皮膚灼熱，以四肢灼熱或手足心熱為主，通常不伴皮溫升高，臨床常見的典型疾病是灼熱型糖尿病周圍神經(jīng)病變。不同于典型的火熱證，郁火證是由于熱郁于里而不張揚于外，其表里不一，僅觀其癥狀則很難一目了然[14]。但究郁火證之根本病機，乃病在脾。中焦脾胃為氣機升降之樞紐，若脾胃有病，氣機升降失調(diào)，首先引起的是氣機紊亂，可致氣滯、氣郁。因此，郁火證實因氣機升降紊亂，陽氣發(fā)越受阻不得外達而化為火?？梢哉f脾是解郁升陽散熱之根本，故火郁者首當治脾。

3 郁火證的辨證論治

3.1 陽氣遏型郁火證——升陽散火湯 陽氣遏型郁火證的病機是脾胃氣機壅滯使陽氣無法發(fā)散，為陽氣的相對不足。其火熱癥狀較明顯，而虛象不明顯或較輕。所謂“火郁發(fā)之”，陽熱郁于體內(nèi)，當以因勢利導(dǎo)之大法發(fā)之散之，給邪氣以出路，我們又稱此治法為“升陽散火”。陽氣在上而走清竅，在用藥上當以中藥清輕上浮之品升發(fā)陽氣。常用的藥有升麻、柴胡、葛根、羌活、獨活、防風(fēng)等，這些藥均味辛質(zhì)輕藥性升浮，又統(tǒng)稱為“風(fēng)藥”，其功能疏散宣透，能引邪上行發(fā)表而散郁火。風(fēng)藥又包括溫性風(fēng)藥和涼性風(fēng)藥，在臨床運用時又須根據(jù)不同的癥狀而具體對待[15]。治療陽氣遏型郁火證的代表方劑則為李東垣經(jīng)典名方——升陽散火湯。此方乃運用風(fēng)藥升發(fā)陽氣，宣散郁火的典型方劑，運用要點在于郁火證中脾虛癥狀較輕，熱象明顯者[16]。仝教授臨床上常用該方治療陽氣遏型郁火證，療效甚佳。

3.2 陽氣虛型郁火證——補中益氣湯 陽氣虛型郁火證則主因脾虛嚴重，中氣不足無力托舉，清陽不升，熱壅于內(nèi)，為陽氣的絕對不足。該證的臨床癥狀常表現(xiàn)為低熱纏綿難愈，氣短乏力，納差，困倦，可見久瀉、小腹墜脹、臟器脫垂等中氣下陷癥狀。因此治療該證型時應(yīng)當著重于本，以固護脾土為要。在臨床上，我們采用的治法主要是甘溫除熱。“甘溫除熱”大法由李東垣首先系統(tǒng)地提出，在《脾胃論》《內(nèi)傷外辨惑論》中多有提及，其含義是用味甘性溫的中藥治療虛證發(fā)熱。甘溫除熱法源于《素問·至真要大論》：“勞者溫之，損者益之?！彼^內(nèi)傷勞倦當以補脾土為要，而補益之藥多味甘性溫。常用藥為人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草等藥益氣補中，中土健而氣機調(diào)，郁火得以散。運用該法治療此證的代表方劑為補中益氣湯，益氣升提強健中焦而除虛熱。氣血相互為依。氣虛嚴重通常影響血的正常生理功能，故臨床該方?？筛鶕?jù)實際病情配伍一些補血行血之藥，使氣血皆能得以扶持，陰陽和諧而郁火消[17]。

3.3 陽氣虛而濕熱郁遏型郁火證——升陽益胃湯 郁火證的重要病機之一為濕熱[18]，為陰土，喜燥惡濕。脾胃氣虛則無法運化水濕，日久化熱而導(dǎo)致濕熱內(nèi)生。因此，陽氣虛而濕熱郁遏型郁火證亦為臨床常見的證型之一?；颊吲R床常見熱勢纏綿，以午后熱甚，身熱不揚，或有口苦，或有大便黏臭等濕熱之象。針對此證，當以“益氣升陽，清熱化濕”為主要治法。我們臨床上常以陳皮、茯苓、澤瀉等藥以運脾化濕，助中焦運化而調(diào)氣機；黃連、半夏清熱燥濕；羌活、獨活、防風(fēng)、柴胡等風(fēng)藥升發(fā)陽氣。諸藥配伍，升陽除濕健脾并舉而除郁火。治療此證的代表方劑為升陽益胃湯，臨床運用該方的核心指征為脾胃的癥狀，包括納呆、神疲、大便溏泄或黏臭，舌象通常為胖大齒痕，脈常濡或細弱[19]。該方中諸藥相伍為用，運脾化濕，升中寓補，補脾胃除濕熱而散陰火，虛實皆調(diào)[20]。

4 病案舉例

4.1 升陽散火湯治療更年期綜合征 患者，女，60歲，2015年就診。癥見耳鳴、耳癢，咽部干癢、咽部異物感，晨起口苦，自汗、烘熱汗出，急躁易怒，喜太息，頭暈，記憶力減退，食涼、硬食物則胃脹，二便調(diào)。舌紅苔黃，脈沉弦弱。西醫(yī)診斷：更年期綜合征。中醫(yī)診斷：郁火證。處方：升陽益胃湯加減。方藥：葛根 30 g，升麻 9 g，柴胡 9 g，羌活 9 g，獨活 15 g，防風(fēng) 9 g，黃連 15 g，知母 30 g，赤芍 30 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，淫羊藿 15 g，枸杞子 15 g，雞血藤 15 g，生姜 15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。12劑后患者咽癢、咽部異物感較前明顯減輕，急躁易怒改善80%，自汗、烘熱汗出減輕50%，余癥皆見不同程度的緩解。

按：本案為升陽散火湯治療郁火證的典型案例?；颊咭娒黠@的耳部、咽部、口部熱癥，為陽氣不升，滯于官竅，郁而化熱，故當因勢利導(dǎo)而散其熱。而飲食不適則胃脹，此因脾胃虛弱，運化失司。故觀該患者諸熱之象，蓋因脾胃氣虛，陽氣無力散發(fā)，從而表現(xiàn)出虛性亢進，因此當補脾土而除其虛熱。同時考慮到患者年逾六十，肝脾腎功能皆見減退，雖在外表現(xiàn)為急躁易怒、烘熱汗出等一系列更年期諸癥，在治療上當著眼于肝脾腎而調(diào)其本。綜合辨證，施以升陽散火湯加減，以葛根、升麻、柴胡、羌活、獨活升發(fā)陽氣，散其郁熱，以黃芪、黨參益氣健脾，加淫羊藿、枸杞子以補肝腎固根本。諸藥并用，標本兼治。

4.2 升陽散火湯治療灼熱型糖尿病周圍神經(jīng)病變 患者，女，44歲?；颊?014年因口干渴、下肢燒灼感就診于當?shù)蒯t(yī)院。查空腹血糖（FBG） 17.58 mmol/L。癥見四肢發(fā)麻、干燥，雙下肢沉重、燒灼感，雙足過電感，口干、口渴，大便日1行、質(zhì)干，小便黃，尿頻、夜尿4～5次。舌紅，苔黃厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：郁火證。處方：升陽散火湯合黃芪桂枝五物湯加減。方藥：黃芪 30 g，桂枝 9 g，雞血藤 30 g，葛根 30 g，羌活 9 g，獨活 15 g，黃連 6 g，知母 15 g，生姜 9 g。水煎服，日1劑，早晚分服。28劑后患者雙下肢沉重、燒灼感減輕40%，口干渴明顯緩解，自覺四肢皮膚較前濕潤，雙手掌尤甚，大便日1次、稍干，小便調(diào)，夜尿3～4次。繼服該方加減后諸癥大有改善。

按：本案患者見四肢干燥、下肢燒灼感及口干口渴等“熱態(tài)”，脾虛癥狀雖不顯，但從舌脈上看為濕熱中阻，運化無力。脾氣無力運化，則陽氣被遏于脾土之中，郁而化熱。此熱尤以四肢、官竅發(fā)熱為主要癥狀，其熱纏綿難愈。故治療應(yīng)因勢利導(dǎo)，使陽氣升而郁火散，以升陽散火湯宣發(fā)郁熱而治其“熱態(tài)”。而糖尿病周圍神經(jīng)病變在中醫(yī)中屬于“血痹”范疇，蓋因營衛(wèi)不和，血脈痹而不通，出現(xiàn)四肢的感覺神經(jīng)異常。黃芪桂枝五物湯則為治療該病的“靶方”，因此本案在治療上施以升陽散火湯合黃芪桂枝五物湯，態(tài)靶結(jié)合而治其標本。

4.3 升陽益胃湯治療神經(jīng)官能癥 患者，女，62歲?；颊咚赜屑痹暌着?，2010年因大怒而全身氣竄，影響睡眠，中西醫(yī)治療均不見緩解，于2015年仝教授處就診。癥見急躁易怒，周身氣竄，右脅下脹痛，得噯氣或矢氣后舒，胃脘及腹部脹滿不適，自覺胸腹、后背燒灼感，口苦，身熱不揚，納可，眠差，大便日行1次，質(zhì)黏臭。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。據(jù)證舌脈，西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥，中醫(yī)診斷為郁火證。處方：升陽益胃湯加減。方藥：黃芪 30 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 9 g，黃連 6 g，清半夏 9 g，陳皮 9 g，茯苓 15 g，澤瀉 9 g，羌活 15 g，獨活 30 g，白芍 30g，生姜 9 g，大棗 9 g。水煎服，日1劑，早晚分服。服上方28劑后患者周身氣竄及右脅下脹痛減輕50%，胸腹后背灼熱感明顯緩解?，F(xiàn)癥見周身氣竄、脘腹及肝周明顯，右脅下脹痛，矢氣較多，身熱不揚，心煩易怒，改上方澤瀉為15 g，加制香附 9 g，郁金 9 g，延胡索 9 g，川楝子 9 g。繼服28劑后患者氣竄、脅肋脹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，身熱減退，余諸癥皆有改善。

按：分析該患者癥狀，其具有明顯的胸腹后背灼熱及脘腹脹滿，伴身熱不揚、口苦、便黏臭等癥狀，此為濕熱困脾，氣機紊亂，陽氣不升，可以明確辨證為陽氣虛而濕熱郁遏郁火證。而周身氣竄、脅肋脹痛、急躁易怒等癥狀均為肝郁化火之證。因此選用升陽益胃湯以運脾化濕，升發(fā)陽氣。方中黨參、白術(shù)、黃芪甘溫補中，健脾益氣；陳皮、茯苓、澤瀉、黃連則運脾化濕清熱，以除中焦?jié)駸幔煌瑫r配以升散之羌活、獨活而助陽氣之升發(fā)。2診考慮到患者脅下脹痛未除，肝郁氣滯明顯，故針對該證加以香附、郁金、延胡索、川楝子等“靶藥”，理肝氣之郁滯而緩解疼痛。此案患者癥狀特殊，西醫(yī)無從入手，仝師從“郁火”考慮，另辟蹊徑，療效頗佳。

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