劉曉英 楊土保 印茂峰

當前，我國正在著力推進公立醫(yī)院改革，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要仍然是衛(wèi)生改革發(fā)展的重要任務?，F(xiàn)今衛(wèi)生資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均衡、結(jié)構(gòu)不合理、發(fā)展模式不可持續(xù)等問題依然突出，居民日益增長的多層次多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務需求遠未得到滿足，大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定位不清，服務在很多方面不銜接[1]。醫(yī)改需要解決兩個問題，一是醫(yī)療不足與醫(yī)療過剩的矛盾，二是醫(yī)療服務的公平性與可及性問題[2]。如何最大限度地利用、盤活、整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，是值得探討的話題。我們從2012年12月—2017年6月，前后近5年時間，對城區(qū)基層公立醫(yī)院展開調(diào)查，目的是了解這部分醫(yī)院的現(xiàn)況，分析其發(fā)展過程中存在的困難與問題及阻礙醫(yī)院發(fā)展的深層次原因，對好的做法與經(jīng)驗進行總結(jié)，為衛(wèi)生資源合理配置、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合利用提供參考意見。

1 資料與方法

由曹榮桂[3]教授主編的《衛(wèi)生管理學》，將醫(yī)院按收治范圍分為綜合、?？?、康復、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、療養(yǎng)院；按特定作用不同分為軍隊、企業(yè)、醫(yī)學院附屬醫(yī)院；按所有制的不同分為公立、民營(民辦)醫(yī)院(含中外合資、合作醫(yī)院)；按經(jīng)營目的不同分為非營利性與營利性醫(yī)院；按評審制度分為一級、二級與三級醫(yī)院。2012年12月，湖南省醫(yī)院協(xié)會新成立湖南省城區(qū)基層公立醫(yī)院管理專業(yè)委員會，將居于城市的一、二級非營利性醫(yī)院統(tǒng)籌劃分為城區(qū)基層公立醫(yī)院。據(jù)該專業(yè)委員會統(tǒng)計，目前湖南省登記在冊的城區(qū)基層公立醫(yī)院共有86家，分布在全省14個地州市，其中二級醫(yī)院61家，一級醫(yī)院25家；由市、區(qū)政府舉辦34家(全部為二級)，企、事業(yè)單位舉辦45家(二級26家，一級19家)，大學舉辦7家(二級1家，一級6家)。截止2017年6月，已經(jīng)有2家晉升為三級醫(yī)院，2家實施了改制。

城區(qū)基層公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的組成部分，在計劃經(jīng)濟時代曾發(fā)揮了重要作用，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和老百姓的健康做出了重要貢獻。本文關(guān)注的是這類型醫(yī)院在新醫(yī)改中的發(fā)展定位及路徑選擇問題。重點以湖南省為例，同時也通過文獻查找、專家咨詢、實地調(diào)研、深度訪談等方式，補充其它省份的典型做法。

2 結(jié)果

2.1 特點與發(fā)展存在的問題

2.1.1 競爭激烈，病源市場逼仄 位于城市甚至發(fā)達城市的城區(qū)基層公立醫(yī)院，大部分所在地的醫(yī)療資源極為豐富和集中。三級醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在國家的政策大力扶持下蓬勃發(fā)展，民營醫(yī)院受國家政策激勵，發(fā)展也如火如荼。城區(qū)基層公立醫(yī)院面臨的醫(yī)療市場競爭十分激烈。

2.1.2 體制局限，行業(yè)制約較深 現(xiàn)有的城區(qū)基層公立醫(yī)院大多由企事業(yè)單位、大學等舉辦，人事任命、編制管理等均由上級單位負責。醫(yī)療并非上級單位主業(yè)，外行領導內(nèi)行，導致溝通存在諸多障礙。更突出的問題在于，除了一般的衛(wèi)生監(jiān)管外，城區(qū)基層公立醫(yī)院一直游離于大衛(wèi)生體系之外，無法接受更專業(yè)的管理指導，其次更重要的是其發(fā)展未列入衛(wèi)生規(guī)劃整體考慮，衛(wèi)生管理部門不需要對其業(yè)務開展、功能定位與未來發(fā)展負責，也不會有學科、人才、政策等多方支持。硬件建設是主管部門的事，衛(wèi)生管理部門也不會考慮對這類型的醫(yī)院進行硬件投入。因為沒有納入大衛(wèi)生體系統(tǒng)一考慮，所以常常忽視其功能。如在雙向轉(zhuǎn)診中，某市制定的文件中明確社區(qū)衛(wèi)生服務中心向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診可以免除起付線，而轉(zhuǎn)向城市二級醫(yī)院卻需要交納，從政策上忽視了這部分醫(yī)院的存在。

2.1.3 技術(shù)落后，?？铺厣伙@ 這部分醫(yī)院普遍成立時間較長，以綜合醫(yī)療為主，雖有歷史積淀，但?？铺厣幻黠@，以?？瓢l(fā)展帶動醫(yī)院整體發(fā)展的能力較弱。筆者2014年對長沙市城區(qū)基層公立醫(yī)院進行調(diào)查時顯示，34家醫(yī)院中僅有1個市級重點?？?。

2.1.4 待遇不高，人才育留較難 在經(jīng)濟社會飛速發(fā)展的今天，較好的待遇成為人才育留的關(guān)鍵。而受業(yè)務發(fā)展的影響，城區(qū)基層公立醫(yī)院大部分僅能維持運轉(zhuǎn)，往往難以拿出更多的資金用于人才引進、培養(yǎng)與育留。上級主管部門重視醫(yī)院人才建設或有能力，則會給予一定的支持，大部分都難有專門的人才經(jīng)費投入。

2.1.5 思維陳舊，管理創(chuàng)新不夠 部分醫(yī)院管理層不重視學習，對政策研究不深，對形勢變化不敏感，沒能根據(jù)變化的環(huán)境及時調(diào)整管理思路，研究應對舉措。守著一畝三分地，“溫水煮青蛙”效應逐步呈現(xiàn)，導致發(fā)展越來越被動。長此下去，缺乏核心競爭力，醫(yī)務工作者沒有職業(yè)尊嚴，只能被動淘汰。

2.1.6 整合不足，資源閑置浪費 城區(qū)基層公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一環(huán)，一直以來，特別是在計劃經(jīng)濟體制時期扮演著重要角色，為解決老百姓看病問題、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了積極貢獻。當前，仍有很多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生、技術(shù)、設備等資源沉積在這些醫(yī)院，其作用未得到充分發(fā)揮。我國2017年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，2017年全國三級醫(yī)院病床使用率為98.6%，二級醫(yī)院為84.0%[4]。筆者2014年對長沙市34家城區(qū)基層公立醫(yī)院的調(diào)查中，17家二級醫(yī)院2013年病床使用率均值為78.6%，而當期的衛(wèi)生統(tǒng)計年報顯示，三級公立醫(yī)院的病床使用率為118.66%。珠海市9家公立醫(yī)院床位利用率調(diào)查顯示，二級醫(yī)院的床位使用率均在80%以下，有1家甚至只有54.8%，遠低于三級醫(yī)院[5]。吉林省醫(yī)療服務情況分析表明，近兩年二級醫(yī)院病床使用率徘徊在70%左右，甚至2016年較2015年同期還下降4.99%[6]。上海市二級醫(yī)院總體收支結(jié)余少，虧損面較大，運營欠持續(xù)[7]。北京也面臨二級醫(yī)院資源閑置、利用率低下等問題[8]。廣東省除珠三角設區(qū)的市、區(qū)屬二級醫(yī)院病床使用率在80%以上外，其他地區(qū)二級醫(yī)院病床使用率不足60%，大量床位閑置浪費[9]。大學或其它企事業(yè)單位舉辦的一級醫(yī)院也同樣面臨設備、人才閑置等問題。

2.1.7 定位模糊，功能不夠清晰 ①功能定位問題:夾縫中的城市二級醫(yī)院生存被邊緣化了[10]。二級醫(yī)院服務功能定位為常見病、多發(fā)病，但哪些是常見病、多發(fā)病，哪些診療技術(shù)能開展，缺乏相應的界定和標準，治療邊界模糊[7]。一級醫(yī)院面向的就診人群是全社會還是特定人群，主要應該提供哪些適宜技術(shù)，不夠清晰明了。②功能落實問題:大量常見病、多發(fā)病直接涌向三級醫(yī)院，極大地影響了二級醫(yī)院的病源，部分二級醫(yī)院盲目引進高、精、尖設備和診療技術(shù)，導致功能定位無法落實[7]。一級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的路徑如何規(guī)劃，是否能參與國家醫(yī)聯(lián)體建設，在國家重點構(gòu)建的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中是否能享受到扶持政策，這些均不明確。

2.1.8 發(fā)展失衡，水平參差不齊 在湖南省登記在冊的86家城區(qū)基層公立醫(yī)院中，有部分發(fā)展較好，成為當?shù)氐膮^(qū)域醫(yī)療中心，規(guī)模持續(xù)擴大，技術(shù)不斷提升，具備三級醫(yī)院的資質(zhì)條件或已經(jīng)向三級醫(yī)院升級；有的負債經(jīng)營，人才流失，軟、硬件持續(xù)得不到更新，辦院理念與醫(yī)院管理均需要與時俱進；還有的醫(yī)院運營難以持續(xù)，規(guī)模持續(xù)萎縮。后文將會詳細介紹。在上海，不同類別的二級醫(yī)院呈現(xiàn)明顯的發(fā)展不平衡態(tài)勢。在發(fā)展規(guī)模、服務量、質(zhì)量、效率以及經(jīng)濟運行等方面，二甲好于二乙，政府辦醫(yī)院好于企業(yè)辦醫(yī)院，市區(qū)醫(yī)院、二乙醫(yī)院的虧損面超過了60%[7]。

2.2 改革發(fā)展路徑探索實例

2.2.1 參與全行業(yè)管理，成為省或市衛(wèi)計委直管的醫(yī)院 ①實例介紹：位于湖北省武漢市的湖北省新華醫(yī)院，其前身為湖北省財貿(mào)醫(yī)院，隸屬于湖北省供銷社，在計劃經(jīng)濟時代，曾經(jīng)是湖北省最好的醫(yī)院之一。從上世紀九十年代中期開始，醫(yī)院開始走下坡路，業(yè)務下滑，待遇不高，人才流失。2000年，醫(yī)院已經(jīng)非常困難，全年業(yè)務收入3 000萬元，員工的工資大概只能發(fā)80%，基本沒有獎金。這種背景下，醫(yī)院主動尋求改革，經(jīng)過多方努力，醫(yī)院于2001年劃歸湖北省衛(wèi)生廳主管，很快有了迅猛的發(fā)展。建住院樓、門診樓，不斷投入新設備，明確學科發(fā)展重點，狠抓學科與人才建設。2013年，醫(yī)院已經(jīng)擁有38個臨床學科，其中國家級重點?？?個，省級重點?？?個。年業(yè)務收入已竄升到4億。全國原隸屬于鐵路系統(tǒng)的鐵路職工醫(yī)院交給地方管理，也是醫(yī)療資源成功整合的例子。如長沙鐵路醫(yī)院在交給長沙市衛(wèi)計委主管后，市衛(wèi)計委將之納入長沙市大衛(wèi)生通盤考慮，人、財、物全方位整合，合理調(diào)配資源，重新功能定位，醫(yī)院發(fā)展較好。②發(fā)展的關(guān)鍵因素分析：湖北省新華醫(yī)院多年來隸屬于供銷社系統(tǒng)，而供銷社是一種典型的計劃經(jīng)濟，隨著市場經(jīng)濟體制的建立，市場起主導作用，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展一定要順應市場經(jīng)濟的規(guī)律。專業(yè)的人做專業(yè)的事，醫(yī)療非供銷社的主營業(yè)務，醫(yī)院交給衛(wèi)生行政主管部門指導，更有專業(yè)性，回到衛(wèi)生行業(yè)中去，隸屬關(guān)系更順暢。從資源的獲取、學科技術(shù)方面和項目支持上來看，新華醫(yī)院轉(zhuǎn)到省衛(wèi)計委直管后，得到很多政策扶持，比如“一級體格檢查中心”資質(zhì)、“湖北省腦科中心”、“國家化學中毒救治湖北基地”、“湖北省職業(yè)病醫(yī)院”、“國家醫(yī)療服務中心”等，都是衛(wèi)計委批準或者在其大力支持下獲得。職業(yè)病醫(yī)院建設項目，國家發(fā)改委給了2 000萬，政府配套3 000萬。有了學科建設才會有項目，有了項目，就會有資金。沒有學科基礎，單純靠財政撥款，每個省的財政都有限，醫(yī)院多，不可能將常規(guī)的撥款額外增加很大。③啟示：隸屬關(guān)系的變更，導致體制機制的徹底改變，激發(fā)了醫(yī)院活力，醫(yī)院獲得新生。

2.2.2 “聯(lián)姻”發(fā)展，并入大的三級甲等醫(yī)院 ①實例介紹：位于湖南省株洲市田心區(qū)的株洲市中心醫(yī)院田心院區(qū)，其前身為南車株洲電力機車有限公司職工醫(yī)院，是一家具有50余年歷史的二級甲等醫(yī)院。醫(yī)院占地面積4萬m2，建筑面積1.3萬m2，2012年底有職工296人，病床230張，實際開放80余張，2012年業(yè)務收入4 500萬元，主要承擔了田心社區(qū)職工家屬及附近居民的醫(yī)療保健和社區(qū)衛(wèi)生服務工作，醫(yī)療輻射半徑為周圍2.3萬平方公里，約10萬余人口。2006年響應國家859號文件“關(guān)于剝離企業(yè)輔助系統(tǒng)”的精神，醫(yī)院進行了改制，從南車株機公司脫離出來，員工按照工齡、職稱等人人持有股份。從幾年的實際操作來看，醫(yī)院的發(fā)展較之前更加被動，沒有政府和公司的投入，多年都沒有添置設備，更談不上人才引進，現(xiàn)有存量人才流失嚴重，發(fā)展舉步維艱。在這種情況下，株機公司為了解決職工和家屬及當?shù)乩习傩盏目床【歪t(yī)需求，由公司出資3 000萬元與政府積極協(xié)調(diào)，尋求與社會辦醫(yī)院的合并之路。歷經(jīng)兩年時間，終于在2012年10月12日正式實施與株洲市中心醫(yī)院(前身為株洲市一醫(yī)院)的人、財、物緊密型合并。合并后，中心醫(yī)院派一名副院長任分院院長，對醫(yī)院環(huán)境進行裝修改造，添置了700余萬元的16排螺旋CT，在學科、技術(shù)及管理上進行全面整合，醫(yī)院面貌發(fā)生極大改變。②模式成功的關(guān)鍵因素分析：田心醫(yī)院能夠成功并入中心醫(yī)院得益于以下幾方面的努力與支持。一是田心醫(yī)院職工支持，認為這是醫(yī)院真正走出經(jīng)營困境的必由之路。特別是有發(fā)展前途的年輕醫(yī)護人員，非常愿意并入社會醫(yī)院，在職業(yè)生涯上有前景。通過合并，有效地穩(wěn)定了專業(yè)技術(shù)隊伍。二是株洲電力機車公司領導支持。在田心社區(qū)，需要一家有品質(zhì)的醫(yī)院來滿足當?shù)厣鐓^(qū)老百姓的看病就醫(yī)需求，公司領導層從長遠考慮，認為醫(yī)療本身并不是公司經(jīng)營的主業(yè)，難以管理并發(fā)展好醫(yī)院。每年至少幾百萬元的投入對于公司財務也是一筆開支，于是積極與市政府銜接，尋求合并之路。在合并過程中，可謂出錢出力，不但全力推動合并，而且將現(xiàn)有醫(yī)院30多畝土地和地面建筑所有設施全部交給政府，還一次性拿出3 000萬元給中心醫(yī)院，用于田心院區(qū)下一步建設與發(fā)展。三是政府支持。株洲市領導對醫(yī)院情況和對田心社區(qū)老百姓的就醫(yī)需求非常了解，從老百姓的需求、醫(yī)院發(fā)展和政府醫(yī)療資源充分利用三方面出發(fā)，全力支持合并，市政府成立兩家醫(yī)院合并工作領導小組，分管文教衛(wèi)的副市長任組長，促進了合并工作的順利實施。湘潭鋼鐵集團有限公司職工醫(yī)院也是一家二甲醫(yī)院，在政府與母公司的共同主導下，于2015年9月整體移交給湘潭市中心醫(yī)院，成為中心醫(yī)院南院區(qū)。移交后，中心醫(yī)院宏觀調(diào)控醫(yī)療資源布局，推進重點學科建設，醫(yī)院軟、硬實力進一步提升，走上可持續(xù)發(fā)展的快車道。③啟示：政府的宏觀調(diào)控和全力支持，醫(yī)院原母體公司的“不求所有，只求所用”的大格局大情懷，使得原本復雜的合并之路得已成功實施。

2.2.3 向上拓展，成為區(qū)域醫(yī)療中心 ①實例介紹：有著50余年辦院歷史的湖南省郴州市第四人民醫(yī)院，其前身為郴州專區(qū)干部療養(yǎng)院，是一家綜合性的二級甲等綜合醫(yī)院，1995年交給郴州市政府主管，更名為郴州市第四人民醫(yī)院。醫(yī)院內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，十分注重人才的引進與聚集。2015年經(jīng)湖南省衛(wèi)計委批準設置為三級綜合醫(yī)院，成為該市頗具影響力的區(qū)域醫(yī)療中心。建于1938年的湖南省永州市第三人民醫(yī)院，是一所綜合性的二甲醫(yī)院。其前身是永州市冷水灘一家區(qū)級醫(yī)院，后在永州市政府的主導下，成為市第三人民醫(yī)院。醫(yī)院引入崗位競爭，搭建事業(yè)平臺，加大分配傾斜力度，有效激發(fā)了人才活力。同時，通過上下聯(lián)動，推進區(qū)域醫(yī)療協(xié)作，與區(qū)屬一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等建立緊密的聯(lián)系與合作，實施雙向轉(zhuǎn)診，有效穩(wěn)定并鎖住區(qū)域內(nèi)的病源市場。在政府的支持下，醫(yī)院修建完成新的第二住院大樓，2016年1月投入使用后，床位增至1 100張。2016年門診50萬人次，住院4.5萬人次，業(yè)務收入3.78億元，手術(shù)8 000臺，成為永州市冷水灘區(qū)域醫(yī)療中心。位于湖南益陽市五一西路的益陽市人民醫(yī)院，是市屬的二級甲等綜合醫(yī)院，其前身為一家區(qū)級醫(yī)院。益陽市將所有區(qū)級醫(yī)院收歸政府統(tǒng)籌，同等政策條件下，鼓勵各醫(yī)院開展競爭。該院目前編制病床600張，分設20個臨床科室、4個醫(yī)技科室，成為當?shù)氐膮^(qū)域醫(yī)療中心。位于長沙市河西的湖南航天醫(yī)院，始建于1970年，是隸屬于中國航天科工集團公司的一家二級綜合醫(yī)院，1991年隨公司068基地從邵陽隆回搬遷至長沙。經(jīng)過20多年的勵精圖治，專注管理創(chuàng)新，充分利用河西的地域優(yōu)勢，開拓市場，精簡機構(gòu)，定崗定編，調(diào)整績效分配模式，激發(fā)人員活力。在航天科工集團的大力支持下，規(guī)模不斷擴大，現(xiàn)有編制床位800張，開設35個臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室。2016年門診人次36萬，出院人次2.3萬，手術(shù)6 033臺次，業(yè)務收入2.7億元，成為長沙河西區(qū)域醫(yī)療中心。②模式成功的關(guān)鍵因素分析：前面3所躍升成為區(qū)域醫(yī)療中心的城區(qū)基層公立醫(yī)院，其發(fā)展有共同的特點，一是3所醫(yī)院前身均為區(qū)級醫(yī)院，政府重視醫(yī)療資源的宏觀把控，從更名上就可以看出政府的良苦用心，給足政策支持，鼓勵醫(yī)院展開競爭。二是3所醫(yī)院均注重管理，搶抓機遇，爭取政策，提升硬件，重視人才，積極拓展醫(yī)療市場。湖南航天醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心的核心要素在于：一是醫(yī)院隸屬于航天科工部，注重對醫(yī)院的內(nèi)涵建設與質(zhì)量管理。該院先后進行了6S管理，ISO9001認證等，內(nèi)部管理非常規(guī)范。二是醫(yī)院上級單位重視醫(yī)院發(fā)展，除了管理上的指導與監(jiān)督，還在醫(yī)院修建住院樓、擴大規(guī)模、設備添置等方面給予實質(zhì)性的支持。三是該院區(qū)位優(yōu)勢明顯。長沙河西范圍內(nèi)醫(yī)療資源欠缺，需要一家有規(guī)模的醫(yī)療中心，該院充分利用了地域優(yōu)勢，抓住了發(fā)展機遇，提升能力，滿足了老百姓的就醫(yī)需求。③啟示：北京市對二級醫(yī)院的發(fā)展提出四條道路，其中一條就是升級為區(qū)域醫(yī)療中心。上海市在城區(qū)基層醫(yī)院資源整合中也做得非常成功，特別是在對基礎較好但周邊醫(yī)療資源相對匱乏的城區(qū)二級醫(yī)院鼓勵升級為區(qū)域醫(yī)療中心方面發(fā)揮了作用。無論是北京的做法還是上海的經(jīng)驗，給我們的啟示是城區(qū)基層公立醫(yī)院的發(fā)展與定位要根據(jù)自身情況來區(qū)別對待。作為一直以來基礎較好的城市二級醫(yī)院，在政府和上級主管部門的支持下，向上升級為區(qū)域醫(yī)療中心、做大做強是不錯的選擇。

2.2.4 實施改制，成為民營醫(yī)院 ①實例介紹：長沙融城醫(yī)院其前身為中國水電八局中心醫(yī)院，長沙仁和醫(yī)院其前身為中建五局職工醫(yī)院，均為二級乙等綜合醫(yī)院。二十一世紀初期，隨著全國國有企業(yè)改制，主輔分離，在原國有企業(yè)輔助單位社會化的大背景下，水電八局和中建五局為了響應黨中央的號召，開始著手對職工醫(yī)院進行改制，即醫(yī)院脫離企業(yè)，改由職工控股的股份制非營利性二級綜合醫(yī)院。醫(yī)院改制后，均成立醫(yī)院董事會，組建院領導班子，帶領全院職工積極開拓進取，定位“醫(yī)療、社區(qū)、養(yǎng)老”三位一體模式，兩家醫(yī)院保持了持續(xù)發(fā)展的良好態(tài)勢。②模式的關(guān)鍵因素分析：兩家醫(yī)院均抓住了國家859號文件“關(guān)于剝離企業(yè)輔助系統(tǒng)”的精神，實施了改制。改制過程中得到了原公司的支持，員工人人持股，沒有離退休人員負擔，輕裝上陣，醫(yī)院重新煥發(fā)了活力與生機。③啟示：全國企業(yè)醫(yī)院中改制者不在少數(shù)，有成功的，也有失敗的。原公司是否有寬廣的胸懷，是否理解支持醫(yī)院；醫(yī)院是否能找準市場定位，引進現(xiàn)代化企業(yè)制度管理醫(yī)院，及時引導員工思想轉(zhuǎn)變是成功的關(guān)鍵因素。

2.2.5 轉(zhuǎn)型升級，向康復養(yǎng)老方向發(fā)展 ①實例介紹：位于長沙市天心區(qū)的湖南省財貿(mào)醫(yī)院，是一家隸屬于湖南省供銷合作總社的二級非營利性醫(yī)院。醫(yī)院本部占地9.23畝，編制床位400張，始建于1951年。1951年到1991年間，發(fā)展較好，曾經(jīng)是長沙深受老百姓歡迎和信賴的醫(yī)院之一。1992年到1997年，由于市場經(jīng)濟的推動以及國家醫(yī)療格局發(fā)生深刻變化，醫(yī)院未能及時調(diào)整經(jīng)營、人事、分配機制和服務意識就被推向市場模式發(fā)展。醫(yī)療設備陳舊，醫(yī)療手段落后，人才流失嚴重，經(jīng)營十分困難。1998年，醫(yī)院在全省事業(yè)單位中率先進行各項改革，負債加強軟、硬件建設，使得各項服務功能得以延續(xù)。從2012年開始，醫(yī)院著力突破占地面積狹小、交通通行不暢、周邊醫(yī)療機構(gòu)林立的發(fā)展格局，確定了搬遷建設康復養(yǎng)老?？漆t(yī)院的發(fā)展目標。目前醫(yī)院正在積極努力，力爭在構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)融合型醫(yī)療體系上有所作為。②發(fā)展關(guān)鍵因素分析：城區(qū)基層公立醫(yī)院向康復和醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)轉(zhuǎn)型有其現(xiàn)實的必要性與可能性。一方面是我國疾病譜發(fā)生重大變化，康復醫(yī)療服務的市場非常廣泛。二級醫(yī)院向康復醫(yī)院轉(zhuǎn)型，不僅能夠完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、優(yōu)化資源配置，也能夠滿足群眾多樣化的衛(wèi)生服務需求[11]。另一方面是老齡社會的迫切需求，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能正在弱化，現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)分離，難以解決老年人的就醫(yī)需求。通過二級轉(zhuǎn)型康復與養(yǎng)老，可以加快三級醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，使其更好地專注于疑難雜癥和危急重癥。南昌大學附屬醫(yī)院向塘分院通過在院內(nèi)辦養(yǎng)老區(qū)，充分利用了高年資護士的人力資源，提高老年慢病患者自理能力，降低再入院率，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，減輕家屬負擔，取得良好成果[12]。國家衛(wèi)計委2011年3月18日印發(fā)的《護理院基本標準(2011版)》強調(diào)，應充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，將部分一級或二級醫(yī)院進行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，轉(zhuǎn)型為康復院、護理院，明確其為患者提供長期醫(yī)療護理服務等功能和任務。2014年8月，湖南省出臺《湖南省人民政府關(guān)于加快推進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》(湘政發(fā)【2014】22號)指出：“鼓勵職工醫(yī)院、康復療養(yǎng)機構(gòu)依托其醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)型發(fā)展養(yǎng)老服務事業(yè)[13]?！?017年1月《上海市康復醫(yī)療服務體系發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》提出：“鼓勵符合條件的企業(yè)醫(yī)院 、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復專科醫(yī)院[14]?！痹撫t(yī)院的轉(zhuǎn)型方向，符合國家和政府對發(fā)展康復與養(yǎng)老事業(yè)的文件精神。③啟示：根據(jù)國家政策精神、健康事業(yè)的發(fā)展方向以及疾病譜的改變，來找準自身定位，轉(zhuǎn)型發(fā)展，是城區(qū)基層公立醫(yī)院在尋求自身突破時需要并且可以考慮的問題。

2.2.6 調(diào)整規(guī)模，合并或成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心 ①實例介紹：分兩種模式。第一種是醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生服務中心。比如武漢市五醫(yī)院，原來也是一家區(qū)屬二級醫(yī)院，后將漢陽區(qū)六家社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部變成其直辦，所有人員納入五醫(yī)院編制。實際是將漢陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄區(qū)域老百姓看病就醫(yī)的需求服務全部引導歸入該醫(yī)院。有了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療市場，現(xiàn)在該醫(yī)院已發(fā)展成1 000多張床位的三甲醫(yī)院。第二種是直接轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務中心。如武漢市紅鋼城街社區(qū)服務中心，其前身是青山區(qū)第一醫(yī)院，是一家“小而全”的城市基層醫(yī)院。轉(zhuǎn)型前，青山區(qū)第一醫(yī)院技術(shù)與設備比不上大醫(yī)院，靈活性比不上個體診所，定位很尷尬，權(quán)衡利弊后，確立了以“管病”為特色的內(nèi)涵式發(fā)展路徑——建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心。轉(zhuǎn)型后，醫(yī)院改變以前“小而全”的模式，轉(zhuǎn)為專心經(jīng)營中醫(yī)康復科和婦科兩個特色科室，同時專攻基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務。中醫(yī)康復每年可實現(xiàn)5 000多萬的業(yè)務收入。醫(yī)院縮小了規(guī)模，但卻提高了質(zhì)量和信譽，這種轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的發(fā)展帶來生機[15]。該模式被稱為“紅中模式”，在全國成為先進典型得以推廣。②模式成功的關(guān)鍵因素分析：2009年3月17日頒布的《國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，“整合城市衛(wèi)生資源，充分利用城市現(xiàn)有一、二級醫(yī)院及國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)和社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)等資源，發(fā)展和完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！比夅t(yī)院病床使用率過高，而一些二級醫(yī)院和二級以下公立醫(yī)院病床使用率過低，各級醫(yī)院中的病床使用率既有超過100%，也有為20%的。針對這種情況，各級醫(yī)院應該合理設置醫(yī)院病床數(shù)。明確各級醫(yī)院的功能定位，總體實力處于劣勢的二級綜合性醫(yī)院可以選擇下沉為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展社區(qū)衛(wèi)生服務[16]。以上文件和做法對于城區(qū)基層公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供了政策支持。但在實際操作中要規(guī)避一些情況，如“醫(yī)療政策不對等，許多職工醫(yī)院希望納入社區(qū)衛(wèi)生服務體系，可是地方政府不肯，寧愿四處招兵買馬也不用他們現(xiàn)成的。即使掛上了社區(qū)衛(wèi)生服務中心的牌子，也是事情要你干，好處別想得。政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心一年可享受六七十萬的補貼，職工醫(yī)院甭想?！蹦暇┦新毠めt(yī)院委員會認為，“衛(wèi)生資源都是國家的，不能分三六九等。”③啟示：紅中模式之所以能成功，在于醫(yī)院細分了醫(yī)療市場，迎合了中老年市場慢性病管理的需求，形成了特色核心。轉(zhuǎn)型時注重引導員工思維模式的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)全員思想的統(tǒng)一也非常關(guān)鍵。

2.2.7 與三甲醫(yī)院對接，通過分級診療模式帶動自身發(fā)展 ①實例介紹：成立于1962年的湖南省地礦醫(yī)院，是一家隸屬于湖南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查局的城市二級公立醫(yī)院。與所有行業(yè)舉辦的城區(qū)基層公立醫(yī)院一樣，其經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟體制時期的輝煌。在市場經(jīng)濟到來之際，受國家“發(fā)展兩頭”醫(yī)改政策影響，三級醫(yī)院憑借管理、人才、設備、技術(shù)與政策支持，迅速蓬勃發(fā)展；末端基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到國家的大力扶持，硬件建設急劇提升。而處于中間的城區(qū)基層公立醫(yī)院大多由行業(yè)舉辦，其功能被弱化與忽視，發(fā)展十分艱難，突出表現(xiàn)在競爭激烈、病源市場逼仄。地礦醫(yī)院位于長沙市城市中心韶山路雨花亭，周邊大小醫(yī)療機構(gòu)林立。3公里范圍內(nèi)有4家大型三級甲等醫(yī)院，另有2家民營醫(yī)院和不勝枚舉的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站。該院一直在探索新的醫(yī)療發(fā)展模式，在分級診療格局下，醫(yī)院積極作為，成為大的三甲醫(yī)院協(xié)作聯(lián)盟醫(yī)院，相關(guān)科室成為大醫(yī)院的接續(xù)病房，每周有三級醫(yī)院專家查房、手術(shù)，培訓醫(yī)生，指導業(yè)務工作開展。醫(yī)院從2015年開始，業(yè)務呈現(xiàn)蓬勃之勢，走出了城區(qū)基層公立醫(yī)院的特色發(fā)展之路。②模式成功的關(guān)鍵因素分析：城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系由三級向二級網(wǎng)絡過渡，目前條件并不成熟。一方面是現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務中心的軟實力與硬件設施，包括醫(yī)療人才、技術(shù)水平、床位設置等，對三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的病人接不住。另一方面是現(xiàn)有的城市二級醫(yī)院仍沉積了不少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才與醫(yī)療資源，盲目地架空二級醫(yī)院，對其不管不顧，不聞不問，任其自生自滅，存在較嚴重的資源浪費。我國大力推進分級診療，最終目的就是為人民群眾構(gòu)建有序的、連續(xù)的、同質(zhì)化的健康服務[17]。城市醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)非均衡現(xiàn)狀，衛(wèi)生資源總量相對不足與衛(wèi)生資源浪費并存的現(xiàn)象，影響我國醫(yī)療服務體系的整體質(zhì)量，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和提高[18]。2013年，在全國醫(yī)療管理工作會議上，國家衛(wèi)計委明確指出：“要推動四個結(jié)合，其中，上下結(jié)合，大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)作聯(lián)動；急慢結(jié)合，大型公立醫(yī)院在康復、慢病管理等方面讓出市場空間，發(fā)展延伸服務機構(gòu)。在新的歷史條件下，希望大型公立醫(yī)院控制單體規(guī)模，積極聯(lián)系具有醫(yī)療服務能力的下級醫(yī)院建立接續(xù)病房，降低平均住院日?！痹撫t(yī)院抓住政策契機，及時與大的三甲醫(yī)院對接，成為其分級診療中的一環(huán)，不但有益老百姓享受連續(xù)性的醫(yī)療服務，更帶動了自身發(fā)展。③啟示：“縱向整合”的醫(yī)療服務提供體系(Integrated Delivery Systems,IDSs)，是指對初級衛(wèi)生保健機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、家庭護理院以及養(yǎng)老院等不同層次和不同類別的服務機構(gòu)進行縱向整合、協(xié)調(diào)和管理各個機構(gòu)提供的服務，其最終目的是消除服務之間的零散和割裂，方便病人就醫(yī)，為消費者(病人)提供了不同方向和不同層次的連續(xù)的整體的醫(yī)療服務[19]。我國當前正在構(gòu)建的分級診療體系，就是一種縱向整合的醫(yī)療體系，政策上已經(jīng)沒有障礙。城區(qū)基層公立醫(yī)院密切與三甲醫(yī)院的銜接、溝通與聯(lián)系，爭取并入其醫(yī)療聯(lián)合體或成為其分級診療格局中的聯(lián)盟醫(yī)院，充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，承上啟下，防治結(jié)合，全專結(jié)合，服務連續(xù)全程，對于推動醫(yī)療“系統(tǒng)性”縱向整合和促進老百姓享受更便捷經(jīng)濟連續(xù)的醫(yī)療服務大有裨益。

3 結(jié)語

本文從主、客觀方面分析了城區(qū)基層公立醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題與遭遇的現(xiàn)實難題，同時歸納總結(jié)了7條城區(qū)基層公立醫(yī)院在發(fā)展中的路徑選擇。當前我國城市醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)非均衡現(xiàn)狀和衛(wèi)生資源總量相對不足與衛(wèi)生資源浪費并存的現(xiàn)象，影響我國醫(yī)療服務體系的整體質(zhì)量，影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和提高[18]。要充分合理地利用好有限的衛(wèi)生資源，必須扭轉(zhuǎn)城區(qū)基層公立醫(yī)院與大醫(yī)院閑忙不均的現(xiàn)象，必須實施充分的衛(wèi)生資源整合。事實證明，凡政府主導作用發(fā)揮好的地方，各部門的協(xié)調(diào)就好，政策和資金的支持就比較充分，公立醫(yī)院的積極性就能發(fā)揮出來。一方面，我們的管理體制亟需頂層設計。按隸屬關(guān)系分類，俗稱“八路軍”，即部屬、省屬、市屬、區(qū)屬、部隊、企業(yè)、事業(yè)、民營等，隸屬關(guān)系不同，管理體制不同，投資渠道不同，沒有統(tǒng)一的、權(quán)威的、有效的監(jiān)管機制。醫(yī)院以往按行政區(qū)劃、隸屬關(guān)系、部門所有、條塊分割體制所設置與管理，造成了布局不合理和資源浪費的弊端[20]。各級政府必須痛下決心，割舍部門利益，實行大衛(wèi)生全行業(yè)管理[21]。另一方面，政府也應從宏觀層面，衛(wèi)生“一盤棋”綜合統(tǒng)籌考慮，按照區(qū)域衛(wèi)生資源整體現(xiàn)狀，指導城區(qū)基層公立醫(yī)院結(jié)合自身實際情況，合理定位，市場細分，選擇好發(fā)展路徑。

本文對城區(qū)基層公立醫(yī)院中一級醫(yī)院，特別是大學舉辦的一級醫(yī)院發(fā)展狀況涉及較少，希望以后有機會可以進一步完善補充相關(guān)內(nèi)容。