陳 佳 綜述，向志碧 審校

(1.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南吉首 416000；2.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，湖南吉首 416000)

鼻咽癌(NPC)是頭頸部常見的惡性腫瘤，高發(fā)于東南亞及我國南方地區(qū)，其發(fā)生與種族、遺傳、EB 病毒感染、環(huán)境和某些化學(xué)致癌等因素有關(guān)，是我國南方常見的惡性腫瘤之一。NPC的治療手段是以放射治療為主的綜合治療，近年來隨著調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)等精確放療技術(shù)和放化綜合治療的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌患者的生存率和局部控制率顯著提高，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍未得到有效控制，成為主要的失敗模式[1]。鼻咽癌的發(fā)生、發(fā)展與EB病毒脫氧核糖核酸(EBV DNA)密切相關(guān)，絕大部分鼻咽癌患者血漿中可檢測到EBV DNA，能有效反映鼻咽癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況，且優(yōu)于EB病毒抗體。現(xiàn)就血漿EB病毒DNA監(jiān)測鼻咽癌遠(yuǎn)期預(yù)后的研究進(jìn)行綜述。

1 血漿EB病毒DNA的來源

EB病毒是皰疹病毒科嗜淋巴細(xì)胞病毒屬的成員，其感染細(xì)胞的方式包括潛伏性感染和溶解性感染，而主要以潛伏感染的方式存在，其表達(dá)的各種蛋白和基因通過干擾宿主對EB病毒的免疫應(yīng)答而使病毒持續(xù)性感染，其中潛伏膜蛋白(LMP)致使鼻咽癌形成，可促進(jìn)鼻咽上皮惡化，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，從而造成鼻咽癌的發(fā)生與發(fā)展[2]。EBV DNA為病毒感染后的基因產(chǎn)物，通過對血漿EBV DNA的檢測來輔助鼻咽癌的診斷及預(yù)后評估。最初，認(rèn)為 EB病毒主要存在于外周血單個(gè)核細(xì)胞中,EB病毒感染外周血B淋巴細(xì)胞后可在胞內(nèi)復(fù)制并可從潛伏性感染轉(zhuǎn)為溶解性感染,使 B 淋巴細(xì)胞破裂,病毒顆粒游離于血漿中。但這不能解釋EBV DNA與腫瘤的相關(guān)性，LIN等[3]將鼻咽癌患者血漿和原發(fā)腫瘤的EB病毒基因型進(jìn)行對比，并分別對聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)產(chǎn)物進(jìn)行測序，結(jié)果顯示兩者的基因型一致，從而證實(shí)血漿EBV DNA可能來源于整合的EB病毒的鼻咽癌細(xì)胞，EB病毒感染鼻咽上皮細(xì)胞后病毒基因自身環(huán)化形成附加體并整合于宿主細(xì)胞DNA的單一末端，隨著細(xì)胞的復(fù)制進(jìn)行同步復(fù)制，血漿之所以能檢測到EBV DNA可能是因?yàn)檎系腅B病毒的鼻咽癌細(xì)胞凋亡釋放入血，血漿EBV DNA可反映腫瘤負(fù)荷，隨著原發(fā)病灶的增大及局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，EBV DNA拷貝數(shù)也隨之增加，而在腫瘤消退和持續(xù)緩解后下降甚至消失[4-5]。

目前認(rèn)為血漿 EBV DNA是腫瘤細(xì)胞中EB病毒裂解釋放進(jìn)入血漿，其與腫瘤負(fù)荷及癌細(xì)胞凋亡指數(shù)呈正相關(guān)，因此，血漿EBV DNA拷貝數(shù)可作為反映腫瘤病情變化的血清學(xué)指標(biāo)，但EBV DNA是如何從凋亡的癌細(xì)胞中釋放入血，目前尚不明確還需進(jìn)一步研究。鼻咽上皮細(xì)胞的EB病毒水平遠(yuǎn)高于血漿，其EB病毒DNA的陽性檢出率明顯高于血漿，但是其與腫瘤變化之間的相關(guān)性還不明確，EBV DNA是否可以替代血漿EBV DNA在鼻咽癌預(yù)后監(jiān)測中的應(yīng)用還需要進(jìn)一步的研究[6]。

2 治療前EBV DNA水平對遠(yuǎn)期預(yù)后的監(jiān)測

普通放療時(shí)代已有大量研究表明血漿EBV DNA可預(yù)測鼻咽癌的遠(yuǎn)期預(yù)后，但隨IMRT時(shí)代的到來，鼻咽癌的預(yù)后發(fā)生了改變，那么EBV DNA是否仍適用于鼻咽癌的預(yù)后監(jiān)測[7]。CHEN等[8]研究報(bào)道IMRT前血漿EBV DNA陽性患者放療后2年無病生存率為80.8%，而EBV DNA陰性患者2年無病生存率為98.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明IMRT時(shí)代鼻咽癌的預(yù)后與EBV DNA水平仍具有相關(guān)性。還有研究表明治療前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者經(jīng)IMRT+順鉑同步化療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例比EBV DNA<4 000 copy/mL的患者高10%，且對治療前EBV DNA≥4 000 copy/mL的鼻咽癌患者在同步放化療前進(jìn)行誘導(dǎo)化療可改善預(yù)后，誘導(dǎo)化療療程與預(yù)后呈正比[9-10]。有學(xué)者推薦將1 500 copy/mL作為臨界值，因其靈敏度較4 000 copy/mL的臨界值更高,但該臨界值只對Ⅲ期患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對Ⅰ～Ⅱ期及Ⅳ期患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。ZHANG等[13]進(jìn)行Meta分析顯示治療前EBV DNA不能監(jiān)測治療前已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

治療前EBV DNA水平可很好地反映鼻咽癌患者治療后發(fā)生復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，EBV DNA拷貝數(shù)高者遠(yuǎn)期預(yù)后要比拷貝數(shù)低者差，但是由于國際上目前還沒有采用統(tǒng)一的檢測標(biāo)準(zhǔn)，無法確立統(tǒng)一的臨界值作為陽性參考值，可能會(huì)影響研究中的靈敏度和特異度，且在非高發(fā)區(qū)鼻咽癌患者的EBV DNA陽性率不到5%，那么這種情況是否可以忽略掉EBV DNA的影響性，或者建立更低水平的陽性參考值[14]。

3 治療后EBV DNA水平對遠(yuǎn)期預(yù)后的監(jiān)測

治療后部分完全緩解的患者仍可檢測到EBV DNA，這可能是由于治療前或治療時(shí)游離于循環(huán)中的潛在微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞所釋放，未被完全清除的腫瘤細(xì)胞通過一般的影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，可通過對治療后血漿EBV DNA水平的檢測反映出來。越來越多的研究表明，治療后血漿EBV DNA水平也可預(yù)測鼻咽癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，且意義比治療前更大，治療后血漿EBV DNA持續(xù)陽性患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。矯德馨等[15]發(fā)現(xiàn)在同步放化療后血漿EBV DNA陽性患者幾乎都出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。ZHAO等[16]對277例治療后鼻咽癌患者的血漿EBV DNA水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)EBV DNA陽性患者的復(fù)發(fā)和病死風(fēng)險(xiǎn)高于治療后血漿EBV DNA陰性患者，且通過Cox模型多因素分析發(fā)現(xiàn)治療后血漿可檢測到EBV DNA是影響無復(fù)發(fā)生存期(RFS)的最重要預(yù)后因素。但是即使在治療后 EBV DNA 均轉(zhuǎn)為陰性，治療前血漿 EBV DNA 高水平者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)仍較治療前EBV DNA低水平者高，且在治療中期可檢測到EBV DNA患者的預(yù)后比治療中期不能檢測到EBV DNA患者的要差[17-18]。因此，對于在治療前EBV DNA高水平者即使在治療后轉(zhuǎn)陰也應(yīng)加強(qiáng)隨訪或在同步放化療前進(jìn)行誘導(dǎo)化療，減輕腫瘤負(fù)荷，而治療中期仍處于高水平者可以加強(qiáng)后期的治療強(qiáng)度或進(jìn)行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

幾乎所有患者在治療后或治療過程中血漿EBV DNA都有所下降，但下降的速度不同，治療后血漿EBV DNA水平下降速度的不同對預(yù)后的影響也不同。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血漿EBV DNA在治療1個(gè)周期后下降到不可檢測水平的患者中位無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)分別為9.6個(gè)月和19.4個(gè)月，而治療大于1個(gè)周期后下降到不可檢測水平的患者PFS和OS分別為7.4個(gè)月和14.5個(gè)月，提示血漿EBV DNA早期下降至0水平的患者其預(yù)后比后期下降至0水平的患者要好[19]。

4 EBV DNA和EBV抗體對遠(yuǎn)期預(yù)后的監(jiān)測

血漿EB病毒抗體的檢測已被應(yīng)用于鼻咽癌的早期篩查、診斷與評價(jià)預(yù)后，EB病毒衣殼抗原IgA(VCA-IgA)和 早期抗原IgA(EA-IgA)聯(lián)合檢測是血清學(xué)抗體檢測特異度最高的一種，但由于其半衰期較長，在EB病毒消除后很長一段時(shí)間內(nèi)仍可檢測到，而EBV DNA的中位半衰期僅為3.8 d，遠(yuǎn)短于EB病毒抗體，能更好地反映其與腫瘤消長、疾病進(jìn)展間的關(guān)系。葉倩等[20]發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后患者之間的DNA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(治療有效組小于進(jìn)展組),而VCA-IgA、 EA-IgA水平在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為在監(jiān)測鼻咽癌預(yù)后方面，血漿EBV DNA優(yōu)于EBV抗體。有研究表明聯(lián)合檢測EB病毒抗體和DNA可提高EB病毒血清學(xué)在鼻咽癌診斷中的準(zhǔn)確性，兩者可以互為補(bǔ)充[21]。那么在預(yù)后方面兩者是否也有類似的作用，ZHAO等[22]發(fā)現(xiàn)治療前血漿EBV DNA和VCA-IgA均陽性的患者RFS和OS明顯短于EBV DNA或VCA-IgA單陽性的患者，Cox多變量分析發(fā)現(xiàn)血漿EBV DNA和VCA-IgA都為影響RFS的因素，新提出的一種鼻咽癌臨床分型系統(tǒng)及預(yù)后模型中也表示EB病毒抗體滴度、EBV DNA水平均與預(yù)后呈正相關(guān)，且兩者具有協(xié)同作用[23]。

由于EB病毒抗體較長的半衰期限制了其在評估鼻咽癌遠(yuǎn)期預(yù)后方面的應(yīng)用價(jià)值，但在治療后的隨訪過程中可反映腫瘤的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，同時(shí)檢測血漿EBV DNA和EB病毒抗體對監(jiān)測鼻咽癌患者預(yù)后的價(jià)值是否會(huì)高于單獨(dú)檢測EBV DNA目前仍無統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步的研究。

5 總結(jié)與展望

綜上所述,血漿 EBV DNA的檢測在鼻咽癌的預(yù)后評估方面具有重要的臨床意義,能很好地預(yù)測患者治療后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床制訂合理的隨訪計(jì)劃及治療方案提供理論依據(jù),且優(yōu)于傳統(tǒng)的抗體檢測，但仍存在一些問題：(1)腫瘤細(xì)胞中EBV DNA如何釋放進(jìn)入血漿。(2)由于DNA檢測方式的多樣化，在不同研究中血漿EBV DNA的陽性差別較大，且無統(tǒng)一的臨界值評估預(yù)后。(3)如何根據(jù)不同水平的治療前、后血漿EBV DNA來制訂鼻咽癌患者的隨訪計(jì)劃。(4)血漿EBV DNA在預(yù)后方面的作用是否也適用于鼻咽癌非高發(fā)區(qū)的患者。相信在不久的將來這些問題都會(huì)一一得到解決。

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