莫 劍 陳泉芳

（1 北流市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西北流 537400；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西南寧 530021）

結(jié)直腸癌是僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見(jiàn)腫瘤，特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)其發(fā)病率一直處于較高的水平［1］。近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，嚴(yán)重地影響我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及國(guó)民的健康發(fā)展［2］。一項(xiàng)國(guó)際多中心注冊(cè)研究表明［3］，PTE 前 5位危險(xiǎn)因素分別為高齡、肥胖、癌癥、靜脈曲張和心臟或呼吸疾病。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombosis embolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞、異物栓塞、細(xì)菌性栓塞、腫瘤性栓塞等，其中PTE是最常見(jiàn)的類(lèi)型。急性PTE發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病死率高。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道PTE發(fā)病率約為 10% ，而且死亡率高［4］。 臨床資料證實(shí)［5］，PTE未經(jīng)過(guò)規(guī)范治療的死亡率高達(dá)20%以上，但如果早期得到明確的診斷并及時(shí)的進(jìn)行治療，其死亡率可降至10%以下。了解結(jié)直腸癌合并PTE的臨床表現(xiàn)、治療措施、療效、預(yù)后及其危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，有助于降低該病的死亡率和提高患者的綜合治療效果。為此，本次研究回顧性分析2014年1月至2016年12月期間廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的9例結(jié)直腸癌合并PTE患者病歷資料，探討其臨床表現(xiàn)、治療措施、療效以及預(yù)后變化的特征，以期為更好地防治PTE提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例患者均為首診確診結(jié)直腸癌合并PTE，其中：腺癌8例，印戒細(xì)胞癌1例；男性4例，女性 5 例；平均年齡（54.62±5.75）歲。

1.2 診斷依據(jù) （1）結(jié)直腸癌的診斷以病理學(xué)結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)；（2）PTE的診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的肺血栓栓塞的診斷與治療指南［6］。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 癥狀 9例患者中氣短、胸悶8例，胸膜炎樣疼痛3例，咯血1例，心悸4例，發(fā)熱3例，體克1例，胸腔積液3例。其中僅出現(xiàn)一種癥狀者2例，同時(shí)出現(xiàn)兩種癥狀者3例，三種癥狀者3例，四種癥狀者1例。

1.3.2 體征 9例患者中呼吸困難5例，肺呼吸音減低4例，肺部干啰音2例，濕啰音7倒，心動(dòng)過(guò)速4例，低血壓1例，下肢腫脹3例。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者血清 D-二聚體檢測(cè)結(jié)果均＞1000 μg／L；動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示9例患者氧分壓 （P02）＜80 mmHg，7例患者二氧化碳分壓（PC02） ＜ 35 mmHg。（2）影像學(xué)檢查：心電圖僅有3例呈典型SⅠQⅢTⅢ改變，其他無(wú)特異性改變；8例患者行超聲心動(dòng)圖檢查，其中肺動(dòng)脈高壓6例，肺動(dòng)脈增寬2例，右心室擴(kuò)大3例，2例結(jié)果正常；9例患者行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查，6例有下肢深靜脈血栓，3例正常；9例患者均行肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）檢查，均為陽(yáng)性結(jié)果。

2 治療經(jīng)過(guò)

9例患者都為PTE非高危，治療方案上采用抗凝治療，其中2例因?yàn)楹喜⒛[瘤全身轉(zhuǎn)移、心力衰竭、多器官功能衰竭死亡，其余7例予皮下注射低分子肝素鈣0.1 mL/10 kg，Q 12 h，其中病情好轉(zhuǎn)者6例，放棄治療自動(dòng)出院者1例。6例患者出院后3個(gè)月堅(jiān)持皮下注射低分子肝素鈣，后改用華法林或利伐沙班。

3 討 論

惡性腫瘤與血栓的相關(guān)性最早被發(fā)現(xiàn)于十九世紀(jì)中期［7］。 研究表明［8］，腫瘤患者 PTE 發(fā)生率比非腫瘤患者高6倍，腫瘤術(shù)后比一般術(shù)后PTE發(fā)生率高2～3倍。文獻(xiàn)報(bào)道［9］，臨床容易導(dǎo)致發(fā)生肺栓塞的腫瘤最普遍的類(lèi)型包括肺癌、前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌以及卵巢癌。其原因包括以下幾個(gè)方面：（1）癌組織能直接分泌促凝物質(zhì)；（2）癌細(xì)胞可間接影響凝血-抗凝系統(tǒng)；（3）血小板活性異常及血小板繼發(fā)性增多；（4）癌細(xì)胞可通過(guò)損傷的血管壁而促發(fā)血栓形成。尸體解剖證實(shí)［10］，約50%的癌癥患者可伴隨血栓形成，并以腺癌多見(jiàn)。本研究中9例結(jié)直腸腫瘤患者經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果示腺癌占8例（88.89%），和前者研究一致。此外，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素還包括原發(fā)腫瘤的性質(zhì)、肥胖、年齡、治療手段、血粘度、合并癥等［11］。本研究中9例結(jié)直腸腫瘤合并PTE患者中有6位年齡為60歲以上，有2例合并有糖尿病，2例合并高血壓病、冠心病及術(shù)后長(zhǎng)期臥床。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)［12］，有并發(fā)癥的肺栓塞患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)并發(fā)癥的14倍，前者出院后的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍是后者的3倍以上。國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論，合并基礎(chǔ)疾病肺栓塞患者出院2年后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)基礎(chǔ)疾病患者的2.61倍，而合并惡性腫瘤、風(fēng)濕性心臟病、腎病綜合征顯著增加發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

目前針對(duì)血栓形成的治療除臥床休息、抬高患肢、吸氧等基礎(chǔ)治療外，主要包括溶栓和抗凝治療。2016年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）第10版抗血栓治療指南提到，對(duì)于伴有惡性腫瘤的PTE患者，若無(wú)抗凝禁忌，且沒(méi)有嚴(yán)重腎功能不全 （肌酐清除率＞30 mL/min），合并腫瘤的PTE患者長(zhǎng)期抗凝治療（前3個(gè)月）推薦使用低分子量肝素（LMWH），LMWH是首選的初始和長(zhǎng)期抗凝治療藥物，其優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥，使用LMWH后腫瘤患者DVT的復(fù)發(fā)率顯著降低。一般認(rèn)為對(duì)DVT和PTE患者不主張采取全身溶栓治療，但新近發(fā)生巨大靜脈血栓或急性PTE者應(yīng)考慮溶栓治療。

在我國(guó)，目前的統(tǒng)計(jì)資料表明PTE住院患者接受二級(jí)預(yù)防治療的人群仍然較少，其最可能是歸因于對(duì)出血并發(fā)癥的顧慮。2015年腫瘤相關(guān)PTE預(yù)防與治療指南指出［14］，利用 Caprini模型或 Khorana 模型可有效地評(píng)估腫瘤患者并發(fā)PTE的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)Caprini的評(píng)測(cè)與國(guó)外相差不大，均能較好地篩選出PTE的高?；颊摺?duì)于惡性腫瘤患者，必須加強(qiáng)預(yù)防性抗凝治療，此舉可有效預(yù)防血栓的形成，具體藥物包括LMWH、戊聚糖鈉以及普通肝素。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）2014版指南強(qiáng)烈推薦接受惡性腫瘤手術(shù)的患者在沒(méi)有禁忌癥的情況下均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，中度推薦7～10 d的術(shù)前常規(guī)抗凝，而對(duì)于長(zhǎng)期臥床、高血粘度、靜脈血栓栓塞史等危險(xiǎn)因素的患者常規(guī)抗凝應(yīng)延長(zhǎng)至4 w［15］。

國(guó)內(nèi)PTE的漏診、誤診率仍然較高，特別是許多基層非專(zhuān)科的醫(yī)生對(duì)于PTE的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。本研究納入病例數(shù)較少，期待日后進(jìn)行大宗病例的流行病學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)其中的關(guān)聯(lián)性。建議對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行早評(píng)估、早預(yù)防、早治療，以切實(shí)減少PTE的發(fā)生率。

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