★ 邱麗 鐘曉玲 指導(dǎo)：曹大農(nóng)（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 518033）

絕經(jīng)前后諸證是指女性在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等癥候［1］，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征，是性激素波動(dòng)或減少而出現(xiàn)的一系列軀體及精神的癥狀。臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，癥狀或輕或重，病程或長或短。病情輕者，無需用藥，一年半載即度過。病情重者，可嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，病程可達(dá)幾年乃至十余年。曹師從事婦科臨床工作30多年，為“廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，臨床用藥善師古方，而不拘泥于古方。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，有感曹師臨證治療該病療效頗佳，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古醫(yī)籍對(duì)絕經(jīng)前后諸證無專篇記載。根據(jù)其臨床癥狀，散見于“不寐”“臟燥”“百合病”“郁證”“年老血崩”等。關(guān)于本病的治療，往往習(xí)慣以“腎虛”立論，治療亦遵循“虛則補(bǔ)之”之法，或溫腎陽，或滋腎陰，或腎之陰陽雙補(bǔ)。然臨證之時(shí)，每見患者寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見、癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，單以“腎虛”難以解釋，“虛則補(bǔ)之”的臨床治療思路也奏效甚微，令人困惑不已。曹師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，有自己獨(dú)到的見解，認(rèn)為該病雖以“腎虛”為病理基礎(chǔ)，但發(fā)病的關(guān)鍵卻為“樞機(jī)不利” 。

1.1 何以為“樞” 《素問·陰陽離合論篇》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！薄端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸耙魂栒?，少陽也。”張景岳在注解“少陽為樞”中指出：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！眰蠹覄⒍芍鄹鞔_地指出：“少陽經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽陽明兩經(jīng)之間，外則從太陽之開，內(nèi)則從陽明之合，從而起到樞機(jī)的作用”“少陽主樞， 除主表里之樞外，亦主陰陽之樞”“少陽樞機(jī)具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用，樞機(jī)利表里之邪得以透達(dá)”［2］?？梢?，少陽樞機(jī)可以溝通表里、透達(dá)病邪、條暢氣機(jī)、輸布水津、燮理陰陽，維持人體正常的生理功能，是人體氣機(jī)升降出入調(diào)達(dá)、表里陰陽平衡的關(guān)鍵。人體氣血津液和臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)轉(zhuǎn)均有賴于少陽樞機(jī)的燮理，樞機(jī)利，則氣機(jī)之升降出入才能協(xié)調(diào)有序，機(jī)體臟腑氣血才能平衡。

1.2 腎虛為本，樞機(jī)不利為標(biāo)

1.2.1 精氣漸衰，陰陽易偏是病理基礎(chǔ) 《素問·上古天真論》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也?！庇捎跊_任均系于腎，腎藏真陰而寓元陽，而絕經(jīng)前后的患者腎精和腎氣都處于逐漸走低的水平狀態(tài)，機(jī)體如不能適應(yīng)內(nèi)環(huán)境的改變，則易于發(fā)生陰陽的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，或出現(xiàn)腎陰不足，陽失潛藏而浮越；或腎陽不足，陰失固密而滲泄的狀態(tài)，產(chǎn)生一系列臟腑氣血、陰陽失調(diào)的證候。

1.2.2 樞機(jī)失司，燮理不及，氣機(jī)逆亂壅滯是病機(jī)關(guān)鍵 女性年至“七七”，不可避免的出現(xiàn)“腎氣衰”致“天癸竭”，最終“地道不通”。這一生理變化，打破了女性機(jī)體原有的“氣機(jī)調(diào)達(dá)、陰平陽秘”之平衡狀態(tài)。若加之患者素有邪氣或體虛，則無法通過自身臟腑氣血的調(diào)整、順應(yīng)機(jī)體的變化，不能盡快建立新的陰陽平衡，遂出現(xiàn)氣血運(yùn)行逆亂、陰陽不相順接、氣郁津液壅滯于樞機(jī)，以致諸癥峰起，這是絕經(jīng)前后諸證產(chǎn)生的關(guān)鍵病機(jī)。少陽樞機(jī)壅滯不利，則陰陽不相順接，陽迫于陰則潮熱陣汗；陽不入陰則失眠多夢(mèng)。少陽樞機(jī)壅滯，失于燮理，則氣機(jī)運(yùn)行逆亂而升降失常；心腎之水火難以相濟(jì)，遂出現(xiàn)一系列寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見的臨床癥狀。

2 治療思路

臨床相當(dāng)一部分患者，癥狀表現(xiàn)以寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見、休作有時(shí)或無時(shí)，往復(fù)不定、輕重交替等樞機(jī)不利癥候?yàn)樘卣?，常常多臟受累。曹師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，扶正驅(qū)邪，順暢樞機(jī)，使逆亂之氣血陰陽各歸其位，乃是治療本病的臨床思路。治療當(dāng)緊扣氣機(jī)升降出入異常之病機(jī)，以和解樞機(jī)為切入點(diǎn)，使壅滯的樞機(jī)得以運(yùn)轉(zhuǎn)，待氣機(jī)的升降正常， 則陰陽相互順接， 陰陽之氣的相互順接，方能在新的水平上重建陰陽的動(dòng)態(tài)平衡。

臨床中，曹師常以“和”為大法治療該病?！昂汀狈ǖ奶攸c(diǎn)在于能著力于促使并恢復(fù)樞機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，疏解郁滯，在促進(jìn)和恢復(fù)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中，實(shí)行對(duì)相關(guān)臟腑機(jī)能的調(diào)節(jié)，達(dá)到脾氣健運(yùn)、肝舒郁展，心神安寧、腎水充盈?！昂汀狈ǖ拇矸絼椴窈鷾惙?。柴胡類方中，以小柴胡湯為主方，其藥物組成，寒溫并用， 攻補(bǔ)兼施， 協(xié)調(diào)升降?？赏鈺碃I衛(wèi)、內(nèi)調(diào)水火、中可利氣機(jī)順暢，使表里寒熱虛實(shí)并調(diào)。尤其契合本病之“寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見”的臨床特征。

3 驗(yàn)案舉隅

患者季某，女，53歲，初診時(shí)間2017年1月13日。

主訴：停經(jīng)3月，心悸失眠，烘熱汗出與身冷交作3月。

近3個(gè)月心悸失眠，烘熱汗出陣發(fā)，交替身冷感，情緒易燥，二便調(diào)。末次月經(jīng)2016年10月10日，既往月經(jīng)規(guī)律，5～7/26～28d，月經(jīng)量中，無痛經(jīng)，近1年月經(jīng)周期紊亂。孕3產(chǎn)1。舌質(zhì)暗紅，苔少，裂紋，脈細(xì)沉。證屬肝腎陰虛、樞機(jī)不利，治以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡10g，大棗10g，黃芩10g，法半夏10g，肉桂5g，龍骨30g，煅牡蠣30g， 茯苓 15g，生地黃 40g，百合 30g，紫蘇葉 10g，丹參20g，甘草5g，首烏藤20g，炒麥芽20g。水煎服，日一劑，分兩次服，連服7劑。囑患者服藥期間注意調(diào)情志、慎起居。2017年1月20日復(fù)診，自訴失眠、心悸改善，烘熱汗出與身冷交作好轉(zhuǎn)，情緒煩躁減輕，納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細(xì)沉，繼續(xù)守上方7劑。2017年2月10日三診，患者偶輕烘熱感，夜寐可，余癥亦明顯改善，二便調(diào)，繼續(xù)守前方12 劑鞏固療效。

按語：柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有和解少陽、通利三焦、鎮(zhèn)靜安神之效。方中小柴胡湯可和解少陽、通達(dá)樞機(jī)。柴胡苦辛微寒， 為少陽專藥，輕清升散，疏邪透表；黃芩苦寒善清少陽相火，“無論何臟腑， 其氣郁而作熱者， 皆能宣通之”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），與柴胡相配，一散一清，共解少陽壅滯，使上焦（且表里）得通。半夏和胃降逆，散結(jié)消痞；茯苓利水滲濕，健脾寧心，兩者相配，疏通三焦以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)通暢氣機(jī)，同時(shí)還防生地滋膩。甘草、大棗益衛(wèi)生津和營衛(wèi)，加炒麥芽共同顧護(hù)胃氣，使胃氣因而和順。生地黃入心、肝、腎經(jīng)，清熱生津，重用之以滋腎填精；配合黃芩上清心火，下滋腎水；配合肉桂以引火歸元。龍骨、牡蠣收斂固澀、定驚安神止煩。張錫純?cè)疲骸叭松黻栔珵榛?，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能?qiáng)魄……是龍骨、牡蠣，固為魂魄精神之要藥也?！爆F(xiàn)代研究表明，龍骨與牡蠣配伍，可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用，可用于治療心腹動(dòng)悸、心悸、失眠、怔忡等神經(jīng)精神癥狀［3］。百合，朝開暮合，紫蘇葉，朝挺暮垂，兩者配伍，取其開合之意，用于陰陽不調(diào)失眠效佳。加首烏藤養(yǎng)心安神，丹參涼血清心除煩。

4 小結(jié)

對(duì)于絕經(jīng)前后諸證，曹師認(rèn)為腎虛為病理基礎(chǔ)，樞機(jī)不利為病機(jī)的關(guān)鍵，氣機(jī)升降失調(diào)，寒熱、水火、氣血壅滯于樞機(jī)是該病臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的主要原因，治療以和解樞機(jī)為切入點(diǎn)，常以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，使氣機(jī)調(diào)達(dá)、氣血流通、臟腑安和、陰陽平衡，故療效顯著。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2008:169.

［2］劉渡舟.傷寒論通俗講話[M].上海:上海科技出版社, 1988:98-103.

［3］呂景山.施今墨對(duì)藥[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2015:285.