張家兵，洪志軍，李永煒，何 坤，張 成，賀常萍皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，安徽蕪湖 4000；皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽蕪湖 400

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)在心律失常疾病中非常多見，習(xí)慣簡(jiǎn)稱為“房顫”，可并發(fā)嚴(yán)重的栓塞事件，特別是腦卒中，導(dǎo)致患者殘疾、死亡等。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)在2016年推薦房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHA2DS2-VASc評(píng)分)≥2分的AF患者應(yīng)用口服抗凝藥預(yù)防卒中。華法林目前是世界范圍內(nèi)最為常用的口服抗凝處方藥[1]，常見不良反應(yīng)為出血，但致肌間隙血腫的病例臨床少有報(bào)道?，F(xiàn)將我院收治的1例應(yīng)用華法林致肌間隙血腫的房顫患者診治情況報(bào)道如下。

1 病例資料 患者男性，70歲，退休職工，因?yàn)椤白蟊巢刻弁窗槟[脹半天”就診，以“左背部腫塊性質(zhì)待排”于2017年8月11日收住本院?；颊哂泄谛牟?、心房顫動(dòng)病史10年，原發(fā)性高血壓病史8年，否認(rèn)外傷及肝腎疾病、血液病病史?？诜A法林1年余，入院前服用劑量為3.75 mg/d，每個(gè)月復(fù)診監(jiān)測(cè)血凝。另外口服藥物有阿司匹林、單硝酸異山梨酯、纈沙坦、地奧心血康。體檢：體溫36.5℃，血壓96/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，痛苦貌，全身皮膚黏膜未見淤點(diǎn)、淤斑。左背部可觸及一隆起腫塊，大小約10 cm×15 cm，邊界不清，皮膚光滑，觸痛陽性。心率聽診82/min，節(jié)律紊亂，第一心音(S1)強(qiáng)弱不等，未聞及病理性雜音。輔助檢查：凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)67.5 s，凝血酶原時(shí)間比值(prothrombin time ratio，PTR) 5.6，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR) 5.821，血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)BG) 2.62 g/L，部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT) 120.1 s，凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT) 15.3 s，血漿D-二聚體0.10 mg/L(正常參考值：PT 10.0 ～ 14.0 s，PTR 0.7 ～ 1.2，INR 0.70 ～1.50，F(xiàn)BG 2 ～ 4 g/L，APTT 20 ～ 40 s，TT 14 ～ 21 s，D-二聚體0 ～ 0.5 mg/L)；血常規(guī)：白細(xì)胞11.84×109/L，紅細(xì)胞2.37×1012/L，血紅蛋白74 g/L，血小板213×109/L。B超：左側(cè)背部聲像圖改變，考慮肌間隙血腫。心電圖：異位心律(心房顫動(dòng))，ST-T缺血性改變，V1～ V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。顱腦和胸部CT平掃無異常。超聲心動(dòng)圖：左心房大，主動(dòng)脈瓣呈退行性變，左心室舒張功能減退。肝膽胰脾彩超：肝囊腫，輕度脂肪肝。考慮診斷“左背部肌間隙血腫、凝血功能障礙、冠心病、永久性心房顫動(dòng)、原發(fā)性高血壓”?？紤]藥物不良反應(yīng)可能，立即停用華法林、阿司匹林、地奧心血康，肌內(nèi)注射維生素K 110 mg，靜脈輸注新鮮冷凍血漿400 ml、冷沉淀10 U。第3日復(fù)查血凝：PT 12.2 s，PTR 1.0，INR 1.02，F(xiàn)BG 2.21 g/L，APTT 34.0 s，TT 14.1 s，D-二聚體0.10 mg/L。第5日復(fù)查血凝各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍，左背部疼痛逐漸減輕、腫脹消退，于第12日出院。

2 討論 華法林屬于香豆素類，由R型和S型兩種異構(gòu)體組成[2]。它的抗凝作用主要通過抑制維生素K及其環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化、抑制羧基化過程以阻止凝血因子與磷脂結(jié)合、抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用。華法林有出血性和非出血性不良反應(yīng)。出血可發(fā)生于皮膚、牙齦、消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位；罕見的非出血不良反應(yīng)包括組織壞死(如皮膚壞死、肢體壞疽)[3]、血管鈣化[4]、骨質(zhì)疏松和脫發(fā)[5]。

房顫患者口服華法林時(shí)主要通過監(jiān)測(cè)INR預(yù)防出血的發(fā)生，一般控制在2.0 ～ 3.0，超出范圍上限則有可能導(dǎo)致凝血障礙而引發(fā)出血，INR＞5.0時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，口服華法林抗凝治療的人群中每年嚴(yán)重出血的發(fā)生率為0.4% ～ 7.2%，其中腦出血發(fā)生率達(dá)0.8%[6]。以下諸多因素導(dǎo)致華法林的抗凝效果放大：藥物中的阿司匹林、胺碘酮、丹參、環(huán)丙沙星、甲硝唑、氟康唑和奧美拉唑等；食物如魚油、芒果、葡萄柚等；病人的依從性差，如過量服藥、長(zhǎng)時(shí)間未監(jiān)測(cè)INR；有關(guān)華法林的健康宣教不完善；CYP2C9和VKORC1基因的單核苷酸多態(tài)性、遺傳標(biāo)記物血栓調(diào)節(jié)蛋白(THBD)和C-反應(yīng)蛋白均可能與出血相關(guān)[7]。

用于測(cè)評(píng)AF患者發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)過優(yōu)化后，目前多使用CHA2DS2-VASc(C：充血性心力衰竭1分；H：高血壓1分；A2：年齡≥75歲2分；D：糖尿病1分；S：既往卒中或TIA或血栓栓塞史2分；V：血管疾病1分；A：年齡65 ～74歲1分；Sc：性別女1分)，評(píng)分≥2分需抗凝治療；采用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(H：高血壓1分；A：異常的肝腎功能各1分；S：既往卒中1分；B：出血史1分；L：INR易變化1分；E：年齡＞65歲1分；D：應(yīng)用易致出血藥物或飲酒過量各1分)，評(píng)分≥3分提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。該例有原發(fā)性高血壓病史，年齡＞65歲，服用抗血小板藥物，且INR值不穩(wěn)定，CHA2DS2-VASc得分為2分，HAS-BLED得分為4分。提示患者符合AF抗凝指征，同時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)。該患者因同時(shí)患冠心病、AF，聯(lián)用華法林與阿司匹林，入院時(shí)監(jiān)測(cè)INR 5.821，停藥后監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)正常，出血好轉(zhuǎn)，考慮出血為藥物所致。阿司匹林屬于水楊酸類，通過不可逆抑制血小板環(huán)氧合酶-1(COX-1)而達(dá)到阻斷血栓烷A2(TXA2)的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，阿司匹林可影響華法林的藥代動(dòng)力學(xué)，提高華法林的Cmax、AUC和凝血酶原時(shí)間；阿司匹林聯(lián)合華法林組的R型和S型華法林異構(gòu)體血濃度明顯高于單用華法林組[8]。

控制出血的措施包括立即停用華法林和其他易致出血的藥物，補(bǔ)充維生素K和凝血因子，臨床可選擇維生素K1和濃縮凝血因子、新鮮冷凍血漿、冷沉淀等血漿制品[9]。華法林可降低AF患者腦栓塞發(fā)生是明確的，出血等不良反應(yīng)也應(yīng)高度重視，對(duì)于老年患者使用應(yīng)特別慎重，特別是與其他有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血癥狀，定期復(fù)查INR指標(biāo)，積極預(yù)防顱腦、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)等重要部位的出血。

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