★劉春林 張光榮 皮持衡（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌　0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國(guó)醫(yī)研究室 南昌　0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮持衡名醫(yī)傳承工作室 南昌　0006）

皮持衡為主任中醫(yī)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，二級(jí)教授，博士、碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。皮老擅于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎衰病、慢性腎炎綜合征、腎病綜合征、紫癜性腎炎等多種腎系疾病及疑難雜癥，研制出腎衰泄?jié)釡?、腎藥三號(hào)等多種有效制劑，同時(shí)對(duì)“腺性膀胱炎”的中醫(yī)辨證論治有獨(dú)特見解。

“腺性膀胱炎”（cystitis glandularis，CG）是一種膀胱黏膜上皮反應(yīng)性、增生性疾病，反復(fù)慢性炎癥、膀胱梗死或醫(yī)務(wù)刺激等均可能導(dǎo)致該病發(fā)生［1］?！跋傩园螂籽住笔且环N良性膀胱上皮化生性病變，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）及血尿，屬中醫(yī)“淋證”范疇［2］。皮老認(rèn)為，其病位在膀胱，與脾、肝、腎相關(guān)，膀胱濕熱、氣滯血瘀、脾腎兩虛為常見病機(jī)。用五淋散、桂枝茯苓丸、補(bǔ)中益氣湯等為主方加減，以清熱利濕、理氣化濕、活血化瘀、補(bǔ)益脾腎為法，同時(shí)運(yùn)用湯劑與丸劑相結(jié)合的方法治療，臨床上收效甚佳。

1　病因病機(jī)分析

對(duì)于“淋證”歷代醫(yī)家多認(rèn)為病因病機(jī)為“膀胱濕熱，清濁不分”“脾腎虧虛，谷氣下注”“氣滯血瘀，下焦瘀結(jié)”。正如《景岳全書·淋濁》謂：“淋之初病，則無不由熱劇，無容辨矣；但有久服寒涼而不愈者，又有淋久不止及痛澀皆去，而膏液不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也；故必以脈以證，而察其為寒為熱為虛，庶乎治不致誤。”又如巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋漓不宜，故謂之淋?！?/p>

皮老認(rèn)為，該病病因有四：

其一，飲食不潔或不節(jié)即過食生冷、辛辣、肥甘厚膩等，致使中焦健運(yùn)失司，飲食精微不化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛?！毒霸廊珪ち軡帷氛f：“淋之初病，則無不由乎熱劇?！惫拾螂诐駸岬牟C(jī)貫穿始終。

其二，情志不遂，肝氣郁結(jié)，膀胱氣滯，或氣郁化火，氣火郁于膀胱，也可導(dǎo)致膀胱氣化不利而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。正如《醫(yī)宗必讀·淋證》曰：“婦女多郁，?？砂l(fā)為氣淋和石淋?！庇秩纭恶T氏錦囊秘錄·雜證大小合參》曰：“《內(nèi)經(jīng)》言淋，無非濕與熱而已；然有因忿怒，氣動(dòng)生火者?！?/p>

其三，該病日久纏綿，導(dǎo)致脾腎虧虛，清氣不升，三焦氣化失司，精微下陷膀胱。即脾腎虧虛，不能固攝膀胱，導(dǎo)致津液不藏而出現(xiàn)尿頻、尿急。正如《諸病源候論·淋病諸候》曰：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！庇秩纭夺t(yī)宗金鑒·卷二十九》曰：“通調(diào)水道，下輸膀胱，三焦之職也。受藏津液，氣化能出，膀胱之職也。若水道不輸，則內(nèi)蓄喘脹，外泛膚腫，三焦之病也。若受藏不化，則諸淋澀痛，癃閉不通，膀胱之病也……膀胱氣熱，壅結(jié)不行，則約而不出，淋澀癃閉之病生?！?/p>

其四，該病日久入絡(luò)，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，致使膀胱脈絡(luò)瘀阻，血不循經(jīng)而尿血。正如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》曰：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通?！庇秩缜宕t(yī)家唐容川在《血證論》中曰：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，蓋血初離經(jīng)，清血也、鮮血也。然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。”所以，下焦血瘀往往是“腺性膀胱炎”器質(zhì)性病變的主要病機(jī)。

2　治法與方藥

皮老在多年的臨床實(shí)踐中，不斷觀察和總結(jié)，認(rèn)為“腺性膀胱炎”病位在膀胱，與脾、肝、腎相關(guān)，膀胱濕熱、氣滯血瘀、脾腎兩虛為常見病機(jī)。故常用以下四法治療：

清熱利濕法——輕者，尿痛較輕，其病不急，用五淋散，清熱利濕，通淋化濁；重者，尿痛較重，或伴有大便不通，用八正散，清熱瀉火，利水通淋。常加入五味消毒飲、白花蛇舌草、馬鞭草、金錢草等清熱利濕解毒；加入茜草、白茅根、小薊、藕節(jié)等涼血止血；加入王不留行、路路通、海金沙等利濕通淋。

理氣化濕法——輕者，常兼有痰濕，用四逆散合溫膽湯或丹梔逍遙散疏肝理氣、清熱化痰；重者，用龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱。常加入金鈴子散、廣木香、醋香附、青皮、郁金等行氣解郁。

活血化瘀法——輕者，用桂枝茯苓丸活血化瘀，緩消癥塊；重者，用血府逐瘀湯或少腹逐瘀湯疏肝理氣、活血化瘀。常加入失笑散、田七粉等化瘀。加入（浙）貝母、山慈菇、 夏枯草、牡蠣、海螵蛸等散結(jié)。

補(bǔ)益脾腎法——脾虛者，用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，升陽舉陷，或用歸脾丸益氣健脾，養(yǎng)血安神，常加入炒雞內(nèi)金、焦三仙等健脾消食；偏腎陽虛者，用金匱腎氣丸或右歸丸溫補(bǔ)腎陽；偏腎陰虛者，用六味地黃丸或左歸丸滋補(bǔ)腎陰。常加入五子衍宗丸、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、訶子等溫補(bǔ)腎氣。加入川杜仲、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕。

臨證中，因該病病機(jī)復(fù)雜，病情多變，故皮老往往四法交叉靈活運(yùn)用，收效甚佳。

3　病案舉例

陳某，男，36歲。2017-5-26初診。

主訴：尿頻、尿急反復(fù)發(fā)作7年余?；颊咴V7年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。在醫(yī)院確診為“腺性膀胱炎”。曾陸續(xù)在某腫瘤醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT手術(shù)） 4次（末次TURBT術(shù)2017-5-19）。每次術(shù)后“膀胱刺激癥”仍明顯。2017年4月膀胱鏡檢查：膀胱炎？尿道黏膜光滑，三角區(qū)見大量炎性濾泡，膀胱頸光滑。現(xiàn)尿頻、尿急，尿不盡，略有尿道灼熱，無肉眼血尿，小便黃，夜尿4次，尿時(shí)欲解大便，伴腰酸墜脹，無腰痛，無惡寒發(fā)熱，無口干口苦口粘，食納無味，多食則胃脘脹，夜尿4次，醒后入睡難。精神較差，勞則加重。大便日1行，成形、不干，尚暢。舌質(zhì)紅偏暗，苔黃厚略膩，脈弦澀偏弱，尺沉。我院尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+），隱血：（3+）；紅細(xì)胞：4950.↑（0-30.7個(gè)/uL），白細(xì)胞：182.↑（0-39個(gè)/uL）；腎功能正常。西醫(yī)診斷：腺性膀胱炎術(shù)后；中醫(yī)診斷：淋證。證候結(jié)論：濕熱瘀蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利為主，兼有脾腎不足。處方（五淋散加減）：丹參15g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，云茯苓30g，白術(shù)6g，炒澤瀉15g，生甘草10g，炒梔子10g，馬鞭草30g，茜草10g，木瓜30g。15劑。

2017-6-12二診：尿頻、尿急略有緩解，仍有尿不盡、尿道灼熱，小便黃，夜尿3次，尿時(shí)欲解大便緩解，仍有腰酸墜脹、精神欠佳；口稍干，食欲同前，夜寐稍緩解。大便平。舌、脈如前。尿常規(guī)檢：蛋白質(zhì)（-），隱血：（2+）；紅細(xì)胞：460.↑，白細(xì)胞：78.↑。證候結(jié)論：濕熱瘀留戀，中氣不足、脾虛氣陷、膀胱氣化失權(quán)；處方（補(bǔ)中益氣湯加味）：①黨參15g，黃芪15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，升麻10g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，馬鞭草30g，茜草6g，木瓜30g，川杜仲20g。15劑。②桂枝茯苓丸：126粒*4盒，每次10粒，3次/日；

2017-6-26三診：尿頻、尿急明顯減輕，仍有尿不盡、尿道灼熱，小便轉(zhuǎn)淡黃，夜尿2次，尿時(shí)欲解大便一癥已除，腰酸墜脹緩解，精神轉(zhuǎn)佳；口干緩解，食納轉(zhuǎn)佳，飯后胃脘脹緩解，夜寐可，大便平。舌質(zhì)淡紅，苔黃減輕，稍厚膩，脈弦澀，尺沉。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（-），隱血：（2+）；紅細(xì)胞：47.↑，白細(xì)胞：（-）；處方：①上方加續(xù)斷30g.*15劑；②桂枝茯苓丸：126粒*4盒。

2017-7-14四診：尿頻、尿急、尿不盡、尿道灼熱、腰酸墜脹基本緩解；納、寐可，大便平。舌質(zhì)淡紅，苔略黃，脈弦略澀，尺偏沉。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（-），隱血：（+-）；紅細(xì)胞：29.2↑，白細(xì)胞：（-）；膀胱鏡檢查：膀胱炎？尿道粘膜光滑，三角區(qū)見少量炎性濾泡，膀胱頸光滑。處方：①補(bǔ)中益氣丸：200粒*6盒，每次10粒，3次/日；②桂枝茯苓丸：126粒 *8盒。

按：患者尿頻急，尿道灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃厚略膩，為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利之證，舌質(zhì)偏暗、脈弦澀為兼有瘀血之證。精神欠佳，腰酸脹、墜脹，食納無味，多食則胃脘脹，尺脈沉為久病中氣不足，脾腎兩虛，膀胱氣化失權(quán)之證。皮老根據(jù)慢性腎臟病的病機(jī)特點(diǎn)，提出 “間者并行，甚者獨(dú)行”（ 出自于《素問·標(biāo)本病傳論》）的治療法則。初診患者濕熱較重，故用五淋散加減（易散為湯），正所謂：湯者，蕩也。體現(xiàn)了“甚者獨(dú)行”，即“急則治其標(biāo)”。二診患者濕熱減輕，但久病脾腎虧虛，則用補(bǔ)中益氣湯加味，久病導(dǎo)致膀胱脈絡(luò)瘀阻，加用桂枝茯苓丸緩消癥塊。經(jīng)過3次湯劑合丸劑治療后諸證有所緩解，遂單用丸藥鞏固療效，正所謂：丸者，緩也。體現(xiàn)了“間者并行”，即“緩者治其本”。在此案過程中皮老進(jìn)行了清熱利濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎三法的交叉靈活運(yùn)用。

用藥加減：在五淋散中，由于患者濕熱較重，食欲不佳，恐當(dāng)歸滋膩礙脾，故以丹參15g代之。丹參具有活血調(diào)經(jīng)、清心安神、涼血消癰的功效，《婦人明理論》更有“一味丹參散，功同四物湯”之說。加川芎10g活血行氣，祛風(fēng)止痛，為“血中之氣藥”，使諸藥清而不滯；加白芍10g與赤芍10g同用不僅有清熱涼血，祛瘀止痛之功，而且還有養(yǎng)血止痛之用。加馬鞭草30g，具有去小便血淋腫痛的功效（《分類草藥性》）。加茜草10g涼血止血，活血通經(jīng)。加木瓜30g舒筋活絡(luò)、除濕和胃。在補(bǔ)中益氣湯中，再加川杜仲20g、續(xù)斷30g共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之用。

患者經(jīng)4次治療后膀胱刺激癥明顯緩解，夜尿次數(shù)逐漸減少，腰酸脹下墜感基本緩解，納、寐、精神好轉(zhuǎn)。膀胱鏡復(fù)查未見炎性濾泡增多，尿常規(guī)檢查明顯好轉(zhuǎn)，療效顯著。

［1］任濤.經(jīng)尿道電切術(shù)與電灼術(shù)治療腺性膀胱炎的療效對(duì)比[D].延安:延安大學(xué), 2013.

［2］黃涓涓,陳學(xué)達(dá). 陳學(xué)達(dá)治療腺性膀胱炎驗(yàn)案一則[J]. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥, 2017, 24(5):39.