★李嘉偉 宋超（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌　330004）

江西中醫(yī)藥大學(xué)伍炳彩教授是第三屆國醫(yī)大師，全國第三、四批老中醫(yī)藥專家、學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。伍老從醫(yī)50余載，仁心敬業(yè)，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，尤其重視濕熱在疑難雜病中的致病作用，擅用經(jīng)方、時方治療疑難雜病，收效甚好。筆者有幸侍診于側(cè)，見其匠心獨(dú)運(yùn)，受益良多。茲將伍教授從濕熱辨治疑難雜病的經(jīng)驗加以總結(jié)。

歷代醫(yī)家均對濕熱邪氣致病十分重視，朱丹溪認(rèn)為“濕熱相火為病最多”“六氣中，濕熱為病，十居八九”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結(jié)者，其體屬陽，此外感濕邪，必易于化熱；若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱、濕火之癥。”故素體陽盛之人，感受濕邪，多化為濕熱。

1　病因病機(jī)分析

對于“濕熱病”，歷代醫(yī)家多認(rèn)為，其病因病機(jī)是：“濕熱之邪從口鼻而入，侵犯肌體”“濕邪外感，郁而化熱”“素體水濕內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)外相引”“素體濕盛從陽化熱”。正如薛生白《濕熱病篇》所言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，且明確提出濕熱之邪的感受途徑主要為從口鼻而入，“從表傷者，十之一二；從口鼻入者；十之八九”。

伍老認(rèn)為，該病病因有四：其一，地處南方，氣候潮濕，霧露傷人，且居住環(huán)境潮濕，濕熱為患者甚多，夏至后最甚。其二，陰雨天多，且戶外勞作人口比重大，多冒雨涉水，或浴后發(fā)濕而就寢，或氣候暴暖，感受濕邪，濕熱相搏。其三，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，物質(zhì)豐富，人們飲食不節(jié)、恣食肥甘、飲酒如漿而傷胃助熱生濕；飲食無規(guī)律、嗜食生冷，損脾留濕，濕郁化熱。李東垣有云：“皆由飲食、勞倦、損傷脾胃”，并認(rèn)為“濕熱相合，陽氣日以虛”。其四，抗菌素、激素等藥物的濫用，造成脾虛濕邪內(nèi)生，濕邪久蘊(yùn)亦可化熱。

2　辨治要點(diǎn)和常用方

伍老在多年的臨床實(shí)踐中，不斷觀察和總結(jié)，認(rèn)為濕熱病辨證部位，分內(nèi)濕、外濕，大致可分為傷于肌表、傷于腠理、流于關(guān)節(jié)和深入臟腑四大類。深入臟腑又有三焦之分，大致可分為上焦心肺之濕熱、中焦脾胃膽之濕熱、下焦肝腎膀胱大腸之濕熱。濕熱傷于肌表見頭痛惡寒，身重酸楚疼痛，倦怠乏力，濕較重者往往浮腫麻木沉重明顯，兼熱毒者發(fā)熱較重，皮膚關(guān)節(jié)紅腫灼熱，甚則流水黃濁而味重；在皮膚則有濕疹或疔皰，濕盛則浮腫明顯，流水清晰，熱重則灼熱明顯，流水黃濁；在關(guān)節(jié)筋脈則關(guān)節(jié)重著紅腫灼熱疼痛，與天氣變化有關(guān)；在肌肉則見頭痛身重酸痛困倦乏力；在上焦則有頭重胸悶、咳嗽聲重濁低沉、痰多色灰暗、喉阻咽痛、或伴身熱不揚(yáng)、甚至神志昏蒙等；中焦脾胃濕熱可見脘腹脹滿、納呆、乏力、口粘、口渴但渴不多飲、大便不爽、舌白、脈濡數(shù)；肝膽濕熱可見口苦納差、厭油惡心欲嘔、脅肋痛、煩躁不眠、或身目發(fā)黃、或寒熱往來、脈弦數(shù)等；下焦膀胱濕熱可見小便色黃而混濁、頻急澀痛；大腸濕熱可見大便色醬黃而臭穢、肛門灼熱、腹瀉、身熱、前額疼痛、甚至腹痛里急后重。男性濕熱多有陰囊潮濕伴濕疹，甚則性功能下降；女性濕熱則有帶下量多黃稠味重、下陰瘙癢、甚至不孕等［1］。

在辨證處方上，伍老認(rèn)為濕熱彌漫三焦表里，治療上多從表里三焦論治。濕熱在表，治表濕郁熱常用九味羌活湯；治暑溫夾濕感寒常用新加香薷飲；治皮膚濕熱常用麻黃連翹赤小豆湯或消風(fēng)散加味；治關(guān)節(jié)腫痛氣分濕熱常用四妙散、柴胡桂枝湯、桂枝芍藥知母湯等加桑枝、威靈仙、姜黃、海桐皮、防己或中焦宣痹湯，血分濕熱者常用當(dāng)歸拈痛湯。治上焦?jié)駸幔痔帩駵?，濕熱郁阻上焦之咽痛常有銀翹馬勃散；手太陰濕溫，濕熱郁閉而噦或胸悶常有上焦宣痹湯；濕熱彌漫三焦，以上焦為主，濕熱傷津常有杏仁湯；濕溫初起，邪留氣分，濕重于熱，常有三仁湯；濕熱久郁化膿常用葦莖湯加味；濕飲郁熱常用椒目瓜蔞湯；濕熱擾心常用菖蒲郁金湯。治中焦?jié)駸峄钣脺啬憸游?，或加黃連、黃芩，或合四逆散、小柴胡湯、小陷胸湯等；濕邪中阻，郁而化熱，衛(wèi)氣同病常有藿樸夏苓湯；濕溫時疫，邪在氣分，濕熱并重常用甘露消毒丹；濕熱兼有陰虛常用甘露飲；濕熱兼有氣虛常用李氏清暑益氣湯；治少陽膽經(jīng)濕熱則多用蒿芩清膽湯。下焦?jié)駸?，肝?jīng)濕熱常用龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯等；治膀胱濕熱多用導(dǎo)赤散、萆薢分清飲等；膀胱濕熱傷陰之失眠常用豬苓湯；治手陽明大腸氣分濕熱多用葛根芩連湯；手陽明大腸血分濕熱多用赤小豆當(dāng)歸散。治女性帶下黃稠常用易黃湯；不孕癥或肝脾不和濕熱內(nèi)停之陰挺多用當(dāng)歸芍藥散。綜而述之，伍教授在辨治疑難雜病時重視濕熱的治療，用方靈活多變，療效顯著。

3　病案舉例

3.1從手太陰濕熱，治療眼疾 患者程某某，女，65歲，南昌縣人。2017年8月15日初診。右眼紅伴視物模糊1月余?；颊?017年7月26日因勞作汗出多，汗液滲入右眼后，見右眼紅腫疼痛，遂于2017年8月1日—2017年8月8日住院治療，西醫(yī)診斷：（1）角膜炎（右），（2）前方積膿（右）。經(jīng)西藥消炎治療（具體藥物不詳），癥狀反復(fù)，建議中醫(yī)治療，慕名來請伍老診治?？滔掳Y見：右眼白睛充血、自覺稍有熱感，有潰瘍點(diǎn)，視物模糊，不痛不癢，無畏光，目眵不多；臉色偏黃，口渴欲冷飲但量水不多，咽干、鼻干，口稍粘，無口苦，稍有胸悶，無心慌，無咳嗽，無惡寒發(fā)熱，納食可，寐欠佳，多夢，大便日1行，色黃，質(zhì)粘，小便色黃，尿道有灼熱感，舌邊尖紅，苔黃稍厚膩而干，脈弦寸旺。伍老細(xì)察病情后辨證為手太陰濕熱上蒸于目，故選用《溫病條辨》之杏仁湯加減：杏仁10g，黃芩6g，連翹10g，白蔻10g，茯苓10g，桑葉10g，滑石10g，梨皮半個，密蒙花10g。10劑，日1劑，水煎2次，共400mL，分早晚溫服。

2017年8月28日二診：服藥后眼部不適明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)右眼稍紅而干癢，視物模糊較前減輕，目無疼痛及畏光、目眵不多，口渴減，口粘，舌淡紅、苔稍黃厚，脈軟寸浮。癥狀雖減，但證候如前，故守上方。10劑，日1劑，服法同上。今年11月因胃脘不適來就診，訴眼疾已愈。

按：本案右眼白睛充血伴視物模糊1月余，西醫(yī)雖然診斷明確，然治療效果欠佳，癥狀反復(fù)。伍老經(jīng)過精心問診后認(rèn)為，患者雖右眼充血，但無畏光、目眵不多，未見頭目脹痛、性情煩躁等厥陰肝經(jīng)癥狀，故病不在厥陰肝經(jīng)。但見右眼白睛充血、稍有熱感，稍有胸悶?！鹅`樞·大惑論》云：“白睛屬肺，稱為氣輪”。肺處胸中，在身體主氣而屬右，故認(rèn)為病位屬太陰肺經(jīng)。熱邪上蒸故口渴欲冷飲，舌邊尖紅，苔黃，寸旺。熱邪從下焦而出則小便色黃，尿道有灼熱感，可知熱邪較盛。邪熱蒸濕上承故見苔黃稍厚膩且飲水不多。《金匱要略·痙濕暍》云：“濕家之為病，一身盡疼一云疼煩，發(fā)熱，身色如熏黃也。”濕熱上蒸頭面，故臉色偏黃。苔干、口干、鼻干，津傷也。綜上辨證為濕熱彌漫三焦，而以上焦為重，兼有津傷。“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，舌白渴飲，伏暑所致，名曰肺虐，杏仁湯主之”（《溫病條辨》）。患者雖無咳嗽，但伍老明確提出杏仁湯治療濕熱彌漫三焦，而以上焦為主，兼有傷津［2］。故處以杏仁湯加減立竿見影?？梢娢槔蠈駸岵⊙芯客笍兀孀C精準(zhǔn)，用藥輕靈，效果顯著。

3.2從足厥陰濕熱，辨治陰瘡 患者吳某某，女，30歲，南昌縣人。2017年8月23日初診。外陰刺痛、紅腫3月余。現(xiàn)病史：患者于今年4月行小產(chǎn)，5月外陰發(fā)現(xiàn)小痘膨腫，后用西藥擦洗，痘疹部分消退。后大陰唇紅腫，伴有灼熱感、潮濕，無瘙癢，白帶量多，偏清稀，無異味。西醫(yī)檢查白帶正常，末次月經(jīng)：8月8日—8月15日，量常，色黯紅，少量小血塊；平素性情急躁，晨起口苦、口干；稍怕風(fēng)怕冷，精力尚可；睡眠欠安，多夢易醒；食欲可，大便先硬后成形，小便偏黃，次數(shù)多，尿量偏多；舌偏紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)稍滑。方用龍膽瀉肝湯：龍膽草10g，梔子10g，黃芩10g，柴胡10g，生地10g，車前子10g，澤瀉10g，川木通6g，生甘草6g，當(dāng)歸10g。7劑，日1劑，煎服法同上。

2017年9月4日二診：患者服前方病情明顯改善，現(xiàn)見：行經(jīng)前，右側(cè)胸脅部牽拉痛，外陰腫痛明顯改善，但仍有癢，癢則外陰潮濕，納食可，二便平，夜寐欠安，難入睡；舌淡邊尖紅，苔薄白，脈稍滑細(xì)弦，咽紅。故守上方：加夜交藤10g，炒棗仁10g。10劑，日1劑，煎服法同上。服后諸癥皆愈。

按：前陰為宗筋所主、厥陰所司，肝主疏泄而達(dá)情志，本案見外陰不適，性情急躁，故知病屬厥陰肝經(jīng)。熱（火）邪易致癰瘡，則外陰刺痛、紅腫?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞跐裾?，下先受之”［6］。故見外陰潮濕，白帶量多，偏清稀。睡眠欠安，多夢易醒，濕熱擾心也。熱盛遂見口苦、舌紅，熱郁不能外達(dá)則稍怕風(fēng)怕冷。綜上，辨證為濕熱下注，蘊(yùn)聚成毒。用苦寒直折之法，相火不熾而肝膽得治，濕熱得清，何患其腫不消、其痛不除?？梢娢槔媳孀C精湛，對疾病把握精準(zhǔn)，用藥絲絲入扣，已達(dá)爐火純青之境。

［1］伍建光.伍炳彩教授從濕論治內(nèi)傷雜病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗和臨床研究[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué), 2011.

［2］伍炳彩.杏仁湯臨床運(yùn)用舉隅[J].江西中醫(yī)藥, 1987(6):26-29.