★張冠中 李云海（.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院05級碩士研究生 武漢　430000；.湖北中醫(yī)藥大學金匱教研室 武漢　430000）

王旭高（1798—1862），名泰林，清代中晚期著名醫(yī)家，擅長外科和治療肝病。王氏所長，非惟治肝，同時對咳喘等病的治療也有其獨到之處?！锻跣窀哚t(yī)案》由門人方耕霞（字仁淵） 整理而成，是王旭高一生臨床經(jīng)驗的總結(jié)，其中載有咳喘案例9例，診次15次，用藥方面能夠體現(xiàn)王氏特色。王氏所載病案，病情有深淺不同，用藥也各有不同，宿有痰飲者多，年深日久者多，而初起單一者少，所以病情多有夾雜。筆者通過歸納《王旭高醫(yī)案》中的痰飲、咳喘病案，以此探討王旭高治療咳喘的特色及其對治療呼吸系統(tǒng)疾病的指導作用。

咳喘諸病，外感內(nèi)傷皆能導致，易日久化熱，常常年深日久肺腎俱虛，痰飲內(nèi)生，容易波及肺脾腎三臟。王氏治療多用開上、填下之法，病情復雜者開上、溫中、填下并用?！胺螢橘A痰之器，腎為納氣之根，腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘”，此需肺脾腎三臟同治，在肺則用化痰、降氣、清熱、平喘諸法；在脾則用燥濕、健脾、理氣諸藥；在腎則滋補腎精、補腎納氣、溫補腎陽之法并用?？却。虏∫字?，若日久則窮極于腎，或是郁久化熱，治療較為復雜。

1　開上

咳喘病位多在肺，往往夾痰、兼虛、化熱，新病初起，標證較重時往往以開上為主，若能化開痰飲實邪，則喘證易平。開上法是針對病位所在，其依據(jù)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之”。若咳喘兼有痰飲等有形實邪，痰飲既是病理產(chǎn)物，也是致病因素，此時則應以治療痰飲為主，頑痰難化者應該化開頑痰，郁久化熱者清熱化痰并用，痰不重者則理氣為主，此所謂治痰先治氣。

1.1頑痰者，化而治之 頑痰阻滯，肺失宣降則咳喘不止，不祛痰則咳喘難治，此時急宜治標。王氏在處理頑痰阻滯、膠結(jié)難去時，常用皂莢、礞石。用皂莢取《金匱要略》皂莢丸之法，“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”，借皂莢之辛溫峻猛之性化開頑痰。由于皂莢刺激性較大，王氏將皂莢之汁浸入棗肉中，服大棗代替直接服用皂莢，大大減少了刺激性，此峻藥緩投之法亦與《金匱要略》中煎服法相似。天臺烏藥散中川楝子與巴豆同炒，去巴豆而取川楝子，其理相同。礞石質(zhì)重，墜降之力較強，常用以治頑痰，如礞石滾痰丸中配伍礞石來祛痰。雖然都是不得已而用之，但此類方法用之不當有損傷正氣之嫌，所以在王氏醫(yī)案中用之很謹慎，中病即止，待癥狀減輕旋即調(diào)整用藥。

1.2痰熱者，清而治之 咳喘兼痰者，往往遷延日久化熱，形成痰熱夾雜，痰黃、汗出、脈數(shù)易見，治療則以清熱化痰為先。王氏在清熱化痰時常用川貝母、杏仁、紫菀、款冬花、桑白皮、地骨皮諸藥，桑白皮、地骨皮乃錢乙瀉白散的配伍，桑白皮入肺清火，地骨皮走腎瀉熱，兩藥同用，金水同清。紫菀、款冬花是射干麻黃湯中的藥對，與川貝母同用，可共奏清肺化痰之功。

1.3氣逆者，降而治之 若肺氣上逆所致咳喘，以咳喘為明顯特征，癥狀較輕，痰飲也不多，王氏在治療此類病證時方法比較靈活多樣，如因于寒而肺氣郁閉的，仿麻黃湯中的麻黃配杏仁以宣降肺氣，氣逆較重的用旋覆花、蘇子降氣化痰平喘。

2　溫中

咳喘痰飲較多，則應同時兼顧中焦。中焦虛寒不運，陽氣不足易致痰飲水濕停聚，所謂“脾為生痰之源”。王氏從源頭入手，尊仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之法，溫中焦，化痰飲。中焦脾胃健運，其余四臟得脾胃運化水谷之精微，能更好的發(fā)揮肺的通調(diào)水道，肝的疏泄，腎的蒸騰氣化功能，有利于痰飲水濕的去除。濕盛者，用茯苓、薏仁利水滲濕；痰多者，以半夏、陳皮理氣燥濕化痰；氣虛者，加用黃芪、黨參等補氣之品；胃陰不足者，用沙參、 雪羹滋養(yǎng)肺胃之陰以清虛熱；若有胃氣上逆，則用代赭石重鎮(zhèn)降逆。稟“病痰飲者當以溫藥和之”的思想，在方中常常用干姜、白術(shù)等溫而守中之品，以期健脾胃、化痰飲。

3　填下

咳喘日久易窮極于腎，腎氣一虛不能納氣，咳喘則久不能平，治療時降逆、化痰、理氣、宣肺諸法皆不能獲效。究其原因是因為沒有顧及到下焦，只顧及上中二焦，不能達到最佳效果。王氏在治療此類病人時常常將納氣之藥參入方中。

3.1填精法 咳喘日久，肺腎兩虛，腎虛不能納氣則呼吸較淺，“腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘”，平喘之時又宜兼顧補腎，腎精充則腎的納氣功能恢復，虛喘自止。且填補腎精法和補肺法同用亦有金水相生之效，如百合固金湯即為金水同補之代表方。王氏在治療腎虛咳喘時，常在方中加用熟地、胡桃肉、五味子、杜仲、牛膝等以填補腎精，其中補虛藥中又兼有蛤粉、胡桃肉、五味子納氣，牛膝引藥下行這兩種思路，值得我們學習。

3.2納氣法 納氣法與填精法對應的病機都是腎虛，腎氣虧虛和腎精虧虛常常同時存在又相互影響，腎不納氣致呼吸短淺，不納氣則喘不愈，此時納氣治本尤為重要。王氏對此常用經(jīng)方化裁，腎氣丸、都氣丸均為常用方劑，磁石、紫石英、五味子亦為常用納氣藥物。

4　醫(yī)案賞析

杜某，咳嗽有年，每遇勞碌感寒即發(fā)。并無痰涎，此屬氣喘。據(jù)述病起受寒，早用麥冬清滋之藥，遂至邪戀于肺，曾服麻黃開達見效。然病根日久，肺氣日虛。虛而不治，累及子母。今三焦并治，乃肺脾腎三臟兼顧也。杜蘇子，淡干姜（五味子合搗），甜杏仁，橘紅，半夏，款冬花，炙甘草。早服附桂八味丸一錢，金水六君丸三錢，開水送。

復診：久咳，肺脾腎交虛，前用溫納相安。今交夏令，腎氣丸中桂、附嫌剛，改用都氣丸可也。都氣丸三錢，朝服。金水六君丸三錢，晚服。俱鹽湯下。

復診：肺為貯痰之器，腎為納氣之根。腎虛不納，則氣逆而生喘；肺虛失降，則痰貯而作喘。前方辛通肺氣。補攝腎氣，服下稍安，而病莫能除。良以多年宿恙，根深蒂固。然按方書內(nèi)飲治腎，外飲治肺，不越開上填下之意。法半夏，茯苓，橘紅，杏仁霜，款冬花，干姜，白芍，五味子，炙甘草。上藥為末，用麻黃三錢，白果肉三十粒，枇杷葉二十片，煎濃汁，泛丸。每服一錢，朝晚并進，與都氣丸同。

按：此案患者肺中素有痰飲，勞碌感寒則引動內(nèi)飲而發(fā)為咳喘，治療本應溫化痰飲，但由于過早使用了麥冬等滋陰清熱藥，痰飲不僅未去，且纏綿難愈，服麻黃等發(fā)散藥雖有所見效，但發(fā)散藥多耗氣；咳喘日久，肺氣亦傷，累及其子母，久則肺脾腎三臟皆傷，治當肺脾腎同治，故麻黃諸藥僅為治標。王氏初診以蘇子、杏仁、款冬花化痰止咳，降逆平喘；橘紅、半夏調(diào)理肺胃氣機，燥濕化痰；干姜溫化痰飲；炙甘草調(diào)和諸藥；腎氣丸溫腎納氣化飲；金水六君煎由當歸、熟地、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草六味組成，有滋養(yǎng)肺腎、祛濕化痰之功效，諸藥合用，肺脾腎同治。二診咳喘減輕，但時值夏日，恐腎氣丸中桂、附太過燥烈，故改為都氣丸補腎納氣，金水六君煎滋陰化痰。三診咳喘雖暫安，但其病根仍在，勞累感寒仍可能復發(fā)，故當治其夙根。遵“內(nèi)飲治腎，外飲治肺”之旨，方以麻黃宣肺平喘；杏仁霜、款冬花、枇杷葉化痰止咳平喘；橘紅、半夏調(diào)理肺胃氣機，燥濕化痰；茯苓健脾化痰，以絕生痰之源；干姜溫化痰飲，五味子、白芍酸甘以防其過于溫燥，并可收斂肺氣；白果肉斂肺平喘；并服都氣丸補腎納氣。咳喘患者病位多在肺脾腎三臟，初病多在肺，后及脾，久則及腎，此案三次診治均為肺脾腎同治，即王氏所說開上、溫中、填下。

由此可見，王氏治療咳喘思路多變而嚴謹，用藥靈活而不失法度，其辨證用藥活用經(jīng)方而不拘泥于傳統(tǒng)，對我們臨證與用藥仍有指導意義。