徐慧賢 邵傲凌 李妙編 林葉青 何開元

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州3100001；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

王士貞教授為第三、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)教學(xué)、醫(yī)療、科研工作40余載，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長基本方、經(jīng)方治療鼻鼽、鼻淵、耳鳴、耳聾等疑難雜癥。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)從治風(fēng)的角度將王教授診治虛寒型鼻鼽的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

既往對鼻鼽的診治，多從臟腑不足、寒邪立論，然而虛寒型鼻鼽多與“風(fēng)”密切相關(guān)。鼻鼽患者常在受風(fēng)冷或者聞刺激物后，突然出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清涕，甚至伴有眼癢、皮膚癢、惡寒、自汗等癥狀。這些表現(xiàn)都符合“風(fēng)”致病“易襲陽位，輕揚開泄”、“驟起驟消，來去不定”的特點[1]。有醫(yī)家認(rèn)為[2]，與鼻鼽相關(guān)的“風(fēng)”，既包括外風(fēng)，又有內(nèi)生之風(fēng)，治療鼻鼽當(dāng)從祛風(fēng)入手。

風(fēng)為百病之長，且變化多端。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，肺為華蓋，外風(fēng)致病，首犯于肺，肺開竅于鼻，常先受邪，肺氣宣降不利，故見鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞，兼有惡寒、惡風(fēng)、容易汗出等諸癥。鼻鼽具有反復(fù)遷延不愈、易被外風(fēng)引動發(fā)病的特點，與患者先天稟賦、臟腑虛損、正氣不足有關(guān)，此屬于內(nèi)風(fēng)范疇?！段飨獣菀乖掍洝吩唬骸胺踩吮叵扔袃?nèi)風(fēng)而后外風(fēng)，亦有外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)者”[3]，指出了外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切，常相互為病。

2 治則治法

綜上，治療鼻鼽不僅要祛外風(fēng)也要息內(nèi)風(fēng)[2]。王教授緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)其不足，瀉其有余，從風(fēng)論治鼻鼽主要采用祛風(fēng)散寒、培土祛風(fēng)、治血祛風(fēng)三法。

2.1 祛風(fēng)散寒 風(fēng)寒犯肺，肺氣宣降不利，水液停聚于鼻，故見鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清不止；鼻鼽，病位在肺，肺屬上焦，“治上焦如羽，非清莫舉”。王教授采用祛風(fēng)散寒法診治鼻鼽時常選用氣味輕清芳香藥物，以升浮上達(dá)，宣通鼻竅，常選用辛夷與白芷、辛夷與蒼耳子、細(xì)辛與路路通等若干藥對[4]。其中辛夷辛散溫通，上行頭面發(fā)散風(fēng)寒而宣通鼻竅；白芷散風(fēng)寒，化濕濁，二藥相伍，宣利肺氣，升陽明清氣，通利鼻之功尤效。蒼耳子辛苦溫，上行顛頂，散風(fēng)寒通鼻竅，辛夷與蒼耳子均辛溫入肺，相須為用，疏散風(fēng)寒，宣通鼻竅之力增強(qiáng)。細(xì)辛辛散溫通，芳香化濕，祛風(fēng)通竅；路路通苦、平，祛風(fēng)活絡(luò)，利水消腫，兩藥合用，一升一降，增強(qiáng)升清氣，消腫脹，通鼻竅之力。

2.2 培土祛風(fēng) 風(fēng)證的形成與脾胃虛弱有著緊密的聯(lián)系[5]，主要表現(xiàn)在脾胃功能失常，引起氣機(jī)升降失調(diào)，水液代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致痰飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生，以及間接引起其他臟腑病變從而形成虛實夾雜的風(fēng)證[6]。

培土祛風(fēng)法主要有兩層含義：一是培土扶金，通過健脾益氣，實衛(wèi)固表，達(dá)到抵御或祛除外來邪風(fēng)的目的；二是培土寧風(fēng)法，清代王旭高明確提出培土寧風(fēng)法[7]。祿氏等[7]總結(jié)培土寧風(fēng)法是通過補(bǔ)益脾胃，益氣滋陰，達(dá)到預(yù)防或消除內(nèi)生之風(fēng)的目的。

前者主要由于脾胃虛弱或素體先天不足，氣血生化無力，正氣不足，衛(wèi)外不固，肌表易受風(fēng)邪襲擾，表現(xiàn)出惡寒、畏風(fēng)、易汗出等癥狀，故治宜健脾益氣，實衛(wèi)固表，祛除邪氣，以玉屏風(fēng)散為代表方。王教授治療此類鼻鼽的基礎(chǔ)方中常有白術(shù)、防風(fēng)、黃芪或者五指毛桃，上述諸藥合用則表里皆固，風(fēng)邪不得入侵，使人體如得屏風(fēng)之圍。

后者源于“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。后世醫(yī)家據(jù)此認(rèn)為內(nèi)風(fēng)多責(zé)之于肝，殊不知脾胃衰敗導(dǎo)致風(fēng)邪內(nèi)生亦不少見[8]。脾胃虛弱，則血不足，肝無所藏，筋失濡養(yǎng)，血不榮絡(luò)則虛風(fēng)內(nèi)動；土虛木壅，致肝氣郁滯，郁久則化火傷陰，使筋脈失濡，而變生內(nèi)風(fēng)。錢乙在《小兒藥證直訣》中認(rèn)為慢驚風(fēng)的病因病機(jī)是脾虛生風(fēng)，采用培土寧風(fēng)法，多以栝樓湯、益黃散、調(diào)中丸等治療，使脾胃健運，氣血充實，內(nèi)風(fēng)自熄[9]。王教授治療此類鼻鼽的基本方，常含四君子湯，加之五指毛桃，結(jié)合數(shù)據(jù)化分析顯示，全方重在補(bǔ)益脾胃，有培土寧風(fēng)之意。

2.3 治血祛風(fēng) “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。”該理論長期以來有效地指導(dǎo)了臨床上與“風(fēng)”“血”有關(guān)疾病的治療。風(fēng)與血互為因果，風(fēng)侵襲人體，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻、氣血運行不暢而成血瘀；人體瘀血阻滯，則血液運行不暢，不利于風(fēng)的疏散；風(fēng)侵襲人體肌膚，浸淫血脈，易耗損一身津血，風(fēng)盛則津液損傷致血虛，平素血虛之人，血液運行滯緩，更易被風(fēng)侵?jǐn)_?！帮L(fēng)藥多燥，表藥多散?！膘铒L(fēng)藥多辛香溫燥，易耗傷陰血，因此祛風(fēng)時需配伍養(yǎng)血藥。有醫(yī)家總結(jié)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”實質(zhì)是通過活血、養(yǎng)血、涼血等“治血”之法達(dá)到祛除風(fēng)證的目的[10]，治風(fēng)時兼治血。王教授治療鼻鼽時，常常運用丹參祛風(fēng)止癢。丹參性苦，微寒，涼血活血功效卓著。《婦人明理論》曰：“一味丹參散，功同四物湯”，是指丹參具有一定的補(bǔ)血作用[11]。研究認(rèn)為，丹參“補(bǔ)血”的療效是通過擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈血流量的功效，對周圍血管也有擴(kuò)張作用。一味丹參運用于鼻鼽的治療，充分體現(xiàn)了活血、養(yǎng)血、涼血等“治血”之法的精髓。

祛風(fēng)藥可分為植物類祛風(fēng)藥和動物祛風(fēng)藥。王教授臨床論治鼻鼽時往往會根據(jù)過敏源和病機(jī)不同，結(jié)合植物類祛風(fēng)藥和動物類祛風(fēng)藥用藥特點，區(qū)別運用。比如當(dāng)過敏原是食物類時，特別是魚、蝦、蟹、雞蛋等，常選用植物類祛風(fēng)藥，以避免使用動物類祛風(fēng)藥引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[12]；當(dāng)過敏原是吸入性物質(zhì)時，可根據(jù)具體辨證，植物類和動物類祛風(fēng)藥并用。

3 病案舉隅

鐘某，女，29歲。2017年9月6日初診。

患者因“鼻鼽反復(fù)發(fā)作2年”就診。就診前曾服膏方控制，停藥后，鼻鼽反復(fù)發(fā)作。癥見：打噴嚏、流清涕多，鼻癢、眼癢不適，痰黃，畏冷，口干，胃納一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅、苔白，脈細(xì)滑。查體：雙下鼻甲淡紅，稍腫脹，鼻腔未見明顯引流，咽部大致正常。中醫(yī)診斷為鼻鼽（肺脾氣虛）。治以祛風(fēng)通竅、培土寧風(fēng)、治血祛風(fēng)。處方：

五指毛桃30g，黨參20g，茯苓15g，白術(shù)10g，白芷10g，辛夷10g，白芍15g，桂枝10g，益智仁15g，訶子10g，金櫻子15g，干姜10g，大棗10g，丹參15g。共7劑，加水煎至250mL，飯后溫服。

2017年9月15日二診：打噴嚏、流涕減少，鼻癢減輕，痰少，咽異物感，口微干，胃納一般，大便溏，畏冷，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈細(xì)。查體：雙下鼻甲淡紅，腫脹，未見明顯引流。治以祛風(fēng)散寒、培土寧風(fēng)。處方：

五指毛桃30g，黨參20g，茯苓15g，白術(shù)10g，白芷10g，辛夷10g，白芍15g，桂枝10g，益智仁15g，訶子10g，金櫻子15g，干姜10g，大棗10g，砂仁6g（后下）。共15劑，加水煎至250mL，飯后溫服。服完上述諸藥后，電話追問病情恢復(fù)情況，患者諸癥減。

按語：王教授認(rèn)為鼻鼽從疾病的性質(zhì)可簡化為肺熱型、虛寒型兩大類型[13]，鼻鼽病因病機(jī)與“風(fēng)”密切相關(guān)。王教授治療鼻鼽時，除了強(qiáng)調(diào)臟腑辨證外，還注重從“風(fēng)”論治。本例患者，鼻鼽反復(fù)發(fā)作2年，平素畏寒、大便溏，加之舌淡紅、苔白，脈細(xì)?？梢娫摶颊叻?、脾俱虛，肺氣虛則不能實衛(wèi)固表，風(fēng)邪易乘虛而入；同時脾虛，土不生金，肺氣虛，肺氣的充實首先要固護(hù)脾胃。而脾虛本身也會引動內(nèi)風(fēng)，平素內(nèi)風(fēng)潛藏在體內(nèi)，當(dāng)臟腑功能低下、外邪侵犯或者感受異氣時，內(nèi)風(fēng)就會受到引動而發(fā)，這是鼻鼽反復(fù)發(fā)作的一個重要原因[14]。因此王教授在治療虛寒型鼻鼽時，用基本方：五指毛桃（或黃芪）30g、黨參20g、茯苓15g、白術(shù)10g、防風(fēng)10g、辛夷花10g、白芷10g、炙甘草6g。全方由五指毛桃、四君子湯、玉屏風(fēng)散、蒼耳子散加減組成，全方重在培土寧風(fēng)，輔以實衛(wèi)固表、祛風(fēng)散寒。在本例中，還運用了桂枝、白芍以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)散寒；加入一味丹參以治血祛風(fēng)，前文已強(qiáng)調(diào)過風(fēng)與血瘀互為因果，同時辛夷、白芷、桂枝等藥辛香溫燥，易耗傷陰血，丹參具有活血、養(yǎng)血、涼血的功效；因患者反復(fù)便溏，使用干姜以溫中和胃、砂仁以化濕醒脾、大棗以養(yǎng)血和中；并用益智仁、金櫻子、訶子以斂涕治鼽。縱觀全方，表里兼顧，內(nèi)外風(fēng)兼除，可見王教授對鼻鼽的病因病機(jī)進(jìn)行過深入的理論探討?；颊咄ㄟ^半個多月的治療，諸癥減，也從側(cè)面反映了王教授從風(fēng)論治鼻鼽具有一定臨床意義。