常玲艷 孫子凱

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

支氣管擴張癥（簡稱支擴）是由支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥引起管壁損害導致支氣管擴張和變形的一種慢性呼吸道疾病，以慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血為臨床特點。西醫(yī)以抗感染和引流排痰為基本治法，但始終難以控制反復，而且容易導致細菌耐藥。近年來我們通過臨床實踐，強調(diào)辨證，結(jié)合辨病，標本兼治，虛實同理，臨床效果滿意。現(xiàn)將支擴中醫(yī)辨治思路與方法介紹如下。

1 氣陰虛損，痰熱瘀滯是支擴發(fā)病基礎

支擴在古籍中并無相應的病名，按其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“咳嗽”“咯血”“肺癰”等病的范疇。支擴多發(fā)生于兒童及青少年時期麻肺、百日咳等病之后，或者成人咳嗽咳痰日久不愈，痰瘀郁滯化熱，傷及肺絡，留有夙根。若遇風受涼，或遇感引觸，或嗜食辛辣厚味化熱薰肺，誘使本病反復發(fā)作，病情日益加重。若咳嗽日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺氣虧損，宣發(fā)布散失職，津失疏布，凝聚成痰；肺陰虧虛，陰虛生內(nèi)熱，熱可灼津為痰；痰邪郁肺，日久化熱，若遇外邪引動，痰熱攜肺氣上逆，則可見咳嗽、咳黃稠膿痰；痰熱化火，火熱之邪灼傷肺絡，絡傷血溢則見咯血、咳血。孫一奎在《醫(yī)旨緒余·論咳血》中說：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，開郁消痰，咳止而血亦止也。不可純用血藥，使氣滯痰塞而郁不開，咳既不止，血安止哉！設下午身熱而脈細數(shù)，此真陰不足，當清上補下?！敝U咯血之由，多因陰虛火旺，或肺有燥熱所致?！毒霸廊珪分^：“故凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血，液涸而成痰。此其病標固在肺，而病本則在腎也?！备挝逍袑倌荆螌俳?，“肝升于左，肺藏于右”，肺居上焦，其氣肅降，可制約肝陽上升太過，若肺虛肝旺，木火刑金，火盛氣逆，迫血妄行，引起支擴咯血、咳血。另外，外邪襲肺，風熱燥火犯肺常為咯血之誘因，《臨證指南醫(yī)案·吐血》謂：“若夫外因起見，陽邪為多，蓋犯是癥者，陰分先虛，易受天之風熱燥火也?！敝U發(fā)病是以氣陰虛損為本，痰瘀阻肺成為夙根，外邪、肝火、飲食不節(jié)等常是支擴急性發(fā)作加重的誘因。

2 辨病之要在痰，虛實夾雜者肺脾兼治

支氣管擴張癥患者臨床常見咳嗽、咳痰色黃或綠，咳痰濃稠，口干，舌紅、苔黃而干，脈多弦滑或數(shù)，辨證屬痰熱蘊肺、肺失清肅。治從清熱化痰，治肺為主，是為正治之法，擬方桑白皮湯、加味桔梗湯、三黃湯等化裁，常用桑白皮、地骨皮、苦杏仁、桔梗、梔子、麥冬、瓜蔞皮、黃連、黃芩、大貝母、魚腥草、金蕎麥。由于清熱化痰藥大多苦寒敗胃滑腸，易出現(xiàn)腹脹、納少、便溏，故常于清熱化痰方中加入健脾和胃之藥，如淮山藥、陳皮、香櫞等。若兼見鼻涕、咽痛等表證者，加荊芥、金銀花、蒲公英、前胡等疏風宣肺清熱；胸悶氣促者加葶藶子；咳痰見血絲者加蘆根、茅根。

支擴日久長年不愈，咯痰色黃，結(jié)成頑塊，咳吐不爽，仍用清肺化痰之法，往往事與愿違，不能取效，中醫(yī)辨證則屬氣虛不能推送，痰滯郁肺，所謂氣虛老痰之證。借鑒前人經(jīng)驗，治從益氣補虛，托毒排痰之法，常用四君子湯加味，藥用生曬參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、生黃芪、梔子、白芥子等。其中，生曬參大補元氣，乃補肺氣之良藥，治久病喘咳，“補五臟六腑，保中守神，消胸中痰”，若肺虛而脈細，多汗，舌質(zhì)多淡者，宜用之。若肺受火邪喘滿吐血，或陰虛火動，午后發(fā)熱兼嗽，舌紅少津者，切宜忌之，以免氣有余便生火也。黃芪甘溫益氣，托毒排痰，內(nèi)可大補脾肺之氣，外可固表止汗，《珍珠囊》謂：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內(nèi)托陰瘡，為瘡家圣藥，五也。”白術(shù)、茯苓、甘草健運中焦樞機，白芥子利氣豁痰，梔子清三焦及氣分血分郁熱毒邪，兼能制約前藥燥性。諸藥相配健脾益氣治其本、逐痰排痰治其標。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所說“善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣”。支擴患者肺虛日久，子盜母氣，累及于脾，脾失健運，痰濁源源不絕，形成脾虛痰熱之證，癥見晨起痰多黏白或黃，食后胃脹，胃痞不舒，納谷不馨，大便易溏，舌苔多膩。治從健脾清肺，肺脾兩顧。擬方千金葦莖湯、六君子湯、加味桔梗湯加減。藥用桃仁、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、黨參、生黃芪、白術(shù)、茯苓、桔梗、大貝母、魚腥草、陳皮、甘草等。如見痰濁稠厚甚難咯出者，可酌加川貝母、瓜蔞皮、海浮石、蛤殼；若胸悶氣喘者，加紫蘇子、葶藶子、廣地龍、射干等；食少納差者，加山藥、雞內(nèi)金、陳皮。目前研究發(fā)現(xiàn)，病情較重的穩(wěn)定期支擴患者氣道內(nèi)存在細菌定植，誘發(fā)了持續(xù)炎癥反應，而這些炎癥細胞及其釋放的細胞因子，不停地破壞氣道上皮細胞及纖毛，使局部防御及排痰能力下降，誘發(fā)急性加重，而這也是支擴遷延難愈、逐步進展的的主要原因。中醫(yī)通過益氣健脾可以增強患者免疫力，減輕局部炎癥反應，進而減少支擴急性發(fā)作次數(shù)，延緩病程進展。

臨床中有不少支擴患者穩(wěn)定期，仍間有咳嗽，咳痰量少，黃白相兼，偶夾血絲，舌紅、苔薄少津，脈細滑，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、痰邪留戀。治當清潤肅肺，養(yǎng)陰生津，標本兼治，常用沙參麥冬湯、百合固金湯、生脈散等加減，藥用沙參、天麥冬、川百合、生熟地、貝母、知母、甘草、芍藥、蒲公英、桑白皮、太子參等。

3 治血其因在火，須辨肝火肺熱、陰虛肺燥

支氣管擴張伴咯血患者，責其咯血之因，多屬肺熱、肝火、肺燥、陰虛，臨床需分辨之。肺熱化火引起咯血患者，往往痰火肺熱并重，常見于支擴急性發(fā)作期，患者咳痰色黃量多、痰中帶血，或者咳膿血腥臭痰、甚則咳出純血，量多色鮮紅，可伴見身熱、口渴口臭、便秘、尿赤、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等一派火熱之象，辨證屬痰熱蘊肺、熱傷血絡，治當清熱化痰、涼血止血。擬方清金化痰湯、三黃湯、犀角地黃湯等化裁，藥用桑白皮、地骨皮、黛蛤散、水牛角、生地黃、梔子、黃芩、黃連、大貝母、蘆根、白茅根、三七粉（沖服）等。身熱者，加石膏、知母等；咽痛者加蒲公英、牛蒡子、玄參、麥冬；胸痛者加絲瓜絡、旋覆花。

肝火咯血患者多性情焦躁，易激易怒，春季好發(fā)，臨床表現(xiàn)為突然作咳，隨即咯出鮮血，咯血量多，伴胸脅部脹痛，心煩易怒，口干口苦，舌紅、苔薄黃，脈弦滑數(shù)，辨證屬肝火犯肺，血熱妄行。治以清肝肅肺，涼血止血，方選黛蛤散及瀉白散加減，藥用桑白皮、地骨皮、甘草、枇杷葉、黛蛤散、生地、丹皮、梔子、白茅根、白及粉（沖服）等。氣逆煩躁加代赭石；大便秘結(jié)者加大黃、全瓜蔞；胸脅疼痛者加青皮、旋覆花、橘絡和絡止痛。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火、涼血止血。咯血量多勢急時，有休克、窒息之虞，當積極予中西醫(yī)聯(lián)合救治。

燥熱咯血者多見于秋季，燥易傷津，表現(xiàn)為咽干咽癢，時欲清嗓，痰少而黏，痰中帶血絲，口干鼻燥，舌紅、苔薄白而干，脈浮數(shù)。辨為燥熱傷肺證，治當清熱潤肺、寧絡止血，方選桑杏湯、清燥救肺湯加減，藥用桑葉、沙參、杏仁、梔子、石膏、知母、天麥冬、阿膠、川貝粉、三七粉、梨子皮等。若出血較多者，可再加三七粉或用云南白藥沖服。若兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽痛等風熱表證，則加銀花、連翹、牛蒡子、蒲公英以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰黏不易咯出，苔少舌紅乏津者，可加生地黃、玄參、天花粉、白茅根、蘆根等養(yǎng)陰潤燥。

支擴陰虛咯血患者多見咯血反復日久，色鮮紅，口干咽燥，或有潮熱盜汗。舌紅中有裂紋或舌苔花剝，脈細數(shù)，中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證。治當滋陰降火、清肺止血，方選百合固金湯加減，藥用百合、生熟地、麥冬、白芍、川貝母、仙鶴草、白及粉（沖服）等?？妊枯^多者，及反復咳血者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；口眼干澀者加石斛、玉竹、天麥冬；潮熱者加地骨皮、丹皮、炙鱉甲、知母；盜汗者加煅龍牡、糯稻根、癟桃干。

支擴咳血病久，絡傷血溢，肺內(nèi)留瘀；久病入絡也可成瘀。朱丹溪言“痰夾瘀血，遂成窠囊”。出血時，止血藥盡量多用三七、花蕊石等止血不留瘀類藥味；血止后，則活血、養(yǎng)血、通絡兼顧，藥用桃仁、紅花、當歸、丹參、絲瓜絡等。

4 病案舉隅

陳某，女，45歲。2006年1月16日初診。

患者咳喘反復10余年，近1月來咳喘加重，陣咳，氣喘，偶有痰鳴，痰黃量多，偶有痰中帶血，胸悶不舒，口干，納尚可，大便干。舌紅、苔薄黃，脈細弦滑略數(shù)。查體：兩中上肺可聞及濕性啰音。胸部CT提示：兩中上肺支擴伴感染。辨證屬痰熱壅肺。治當清熱化痰、肅肺平喘。擬定喘湯合千金葦金湯加減。處方：

桑白皮10g，炙麻黃5g，黃芩10g，生薏仁15g，冬瓜仁15g，款冬花10g，蘇子10g，法半夏10g，魚腥草30g，大貝母10g，金蕎麥15g，炙百部10g，白及10g，蘆根20g，蒲公英15g，連翹10g，甘草5g。5劑。

2006年1月21日二診：患者咳喘稍減，痰色變淡黃白相間，痰量仍多，痰中帶血未見，舌苔薄黃微膩，脈細弦滑。上方加陳膽星10g。7劑。

2006年2月13日三診：服上方后，咳喘減輕，咳血已止，仍咳少量黃痰，舌偏紅、苔薄黃，脈弦滑。前方加桃仁10g、杏仁10g。7劑。

2006年3月9日四診：近期出現(xiàn)咯血，偶咳，痰少色黃，口干，納可，便調(diào)。舌偏紅、苔薄黃，脈細弦。辨證屬陰虛痰火肺熱。治從清熱瀉火潤肺，涼血止血。擬瀉白散及黛蛤散加減：桑白皮10g，地骨皮10g，黛蛤散（包）12g，知母10g，浙貝母6g，梔子6g，生地12g，白及10g，白茅根30g，蘆根30g，黃芩（炭）6g，炙甘草5g，三七粉2.5g，川貝粉（沖服）2g，麥冬12g，蒲公英15g。7劑。

2006年3月16日五診：服上方后咯血遂止，偶咳，少痰，氣喘不顯，舌紅、苔薄，脈細弦。治從清潤肅肺，養(yǎng)陰生津，健脾化痰，擬方沙參麥冬湯、千金葦莖湯、定喘湯、六君子湯等方出入。

服上方50余劑，前后半年癥情穩(wěn)定，咳喘未發(fā)。10年后偶遇患者，再三稱謝，多年頑疾竟然未發(fā)。

按：本案咳喘反復多年，近期咳喘，痰黃顯系痰熱壅肺，肺失清肅；久咳傷肺，肺絡受損，故痰中帶血。急則治其標，治當清熱化痰、肅肺平喘，方選定喘湯合千金葦莖湯加減。二診時，咳喘稍減，痰色變淡，痰量仍多，原方加陳膽星以增化痰之力，治頑痰久咳。三診時，患者癥狀改善明顯，守法再進，加桃、杏仁，加強祛痰化瘀之功。四診時，咳嗽咳痰減少，又見咯血，辨為陰虛痰火。治從清熱瀉火養(yǎng)陰潤肺、涼血止血，效如桴鼓。之后咳喘穩(wěn)定，治從標本兼顧，清潤肅肺，養(yǎng)陰生津，益氣健脾化痰，鞏固治療。