毛靜儀，周恩超

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，以顏面、四肢甚至全身浮腫為特征的一類病證。腎性水腫，是指由于各種腎臟疾患所導(dǎo)致的一種水腫病證，特點(diǎn)是首先發(fā)生在組織松弛部位，如眼瞼、顏面、足踝、下肢等部位，晨起明顯或活動后加重，嚴(yán)重時波及全身，出現(xiàn)胸水、腹水，病至后期可轉(zhuǎn)變?yōu)轳]、關(guān)格等重證，臨床上常伴有血尿、蛋白尿、高血壓、管型尿等腎臟受損表現(xiàn)，主要見于急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征及各種繼發(fā)性腎小球疾病。

周恩超教授認(rèn)為腎性水腫的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯雜。腎主氣化，為水液代謝的根本；脾主運(yùn)化，為水液代謝之樞紐。脾腎氣虛，則氣化無權(quán)，開闔失度，運(yùn)化失職，轉(zhuǎn)輸不利，導(dǎo)致水液潴留。同時脾腎之氣既虛，則易受外邪之?dāng)_，所謂“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”，外邪入侵又可進(jìn)一步耗傷正氣，終致正虛與邪實(shí)相互為患，故臨證時不可妄用攻下逐水之藥，以防戧伐正氣，當(dāng)以補(bǔ)益脾腎之氣為本，以淡滲利水為標(biāo)。在治療上，周師多用益氣利水法，或兼祛風(fēng)，或合養(yǎng)陰，或伍活血，或佐化痰。

1 益氣祛風(fēng)利水滲濕法

桂林古本《傷寒雜病論》載：“風(fēng)為百病之長，中于項(xiàng)，則下太陽，甚則入腎。毒邪首犯肌膚，久則病及于腎”。風(fēng)邪為百病之長，太陽主表，內(nèi)合膀胱，與腎相表里，故風(fēng)邪襲表，致太陽氣機(jī)不利；或循經(jīng)入里，直接傷及腎。同時，腎病多病勢緩，病程長，可由肝腎陰虛而陰虛生風(fēng)，亦可因血尿纏綿或久病生化乏源而血虛生風(fēng)。內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相合，致腎氣化失司，水濕泛溢肌膚，發(fā)為水腫。新近發(fā)病、病情加重者常為外風(fēng)侵襲，病情反復(fù)不愈者多有內(nèi)外風(fēng)相合。臨床癥見：平素少氣乏力，易感冒，多因外感后出現(xiàn)面肢浮腫，咽癢腫痛，全身或局部皮膚瘙癢，尿中泡沫多，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈浮。

《脾胃論》有云：“諸風(fēng)藥皆能勝濕”，因風(fēng)藥具有升、散、行、動、透等多種特性，故周師在辨證論治的基礎(chǔ)上加入風(fēng)藥治療腎性水腫，既能宣暢氣機(jī)，驅(qū)邪外出，又可引領(lǐng)諸藥入絡(luò)，鼓動腎氣，勝濕利水。對于病程遷延，風(fēng)邪內(nèi)伏的頑固性水腫，通常的祛風(fēng)之品難以奏效，屬病深藥淺，周師選用具有搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之效的蟲類藥物，方能將久羈于腎絡(luò)的風(fēng)邪引出逐外。現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，祛風(fēng)藥對免疫功能紊亂具有很好的調(diào)整作用，有抗炎、抗過敏、抑制抗體或清除抗原等免疫調(diào)控作用[1]。常用藥物有：牛蒡子、青風(fēng)藤、雷公藤、全蝎、地龍、蟬蛻等。

2 益氣養(yǎng)陰清熱利水法

《景岳全書》云：“水腫證以精血多化為水，多屬虛敗”。腎性水腫為水谷所化之津液不得氣化，停聚而成的病理之水，水腫愈久，則津液愈虧，日久則成陰虛；水濕之邪，郁而化熱，耗傷陰液，容易導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱；同時氣虛亦可傷陰，加之臨床常用的激素、免疫抑制劑、利尿劑等俱為傷陰之品，故中醫(yī)辨證多見氣陰兩虛證。臨床證見：雙下肢輕度水腫，少氣懶言，倦怠乏力，耳鳴心煩，手足心熱，腰膝酸軟，潮熱顴紅，盜汗，虛煩不寐，常見手指顫動，口唇干紅但不欲飲，小便量少，泡沫豐富，便秘或大便乏力量少，舌紅少苔，或有裂紋，脈細(xì)。

周師認(rèn)為，其病機(jī)演化規(guī)律為先傷于氣，后損于陰，單用利水之劑則陰液更傷，單用養(yǎng)陰之藥則水濕留戀，治當(dāng)以養(yǎng)陰扶正，清熱利濕，標(biāo)本兼治，方能使陰不傷而水濕去。因臨床少有腎陰證悉具者，多只見一二癥狀，周師常結(jié)合患者既往用藥來判定氣陰虧虛多寡?，F(xiàn)代藥理研究表明，大多數(shù)養(yǎng)陰藥具有提高機(jī)體免疫力的作用，可抗氧化，保護(hù)細(xì)胞免受損傷[2]。在遣方用藥上，周師選用太子參、沙參、生地黃、麥冬、石斛、玉竹等清補(bǔ)之品，且常配伍白術(shù)、蒼術(shù)等燥濕健脾之品，避免滋膩戀邪。

3 益氣利水行瘀和絡(luò)法

《金匱要略》有云：“血不利則為水”?！堆C論》載：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。瘀血是貫穿于本病始終的重要病理因素，早期因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熱盛耗血，血液黏稠而瘀；中后期因病久耗傷氣血，氣虛無力推動血行，血行不暢致瘀。血脈瘀阻，脈絡(luò)不通，則津液運(yùn)行障礙，蓄積成水，泛溢肌膚而發(fā)為水腫。多見于久治罔效之水腫，臨床證見：水腫難愈，面色晦暗，口唇青紫，肌膚甲錯，常伴有腰痛如針刺，痛處不移，或有婦女經(jīng)色黯紅有血塊或經(jīng)閉，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，或有舌底脈絡(luò)迂曲，苔薄，脈細(xì)澀。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥具有改善腎血流，保護(hù)腎臟，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抗炎，改善微循環(huán)等作用，有利于促進(jìn)受損組織的修復(fù)[3]。周師認(rèn)為，水腫病久，反復(fù)難退者，多為水瘀交阻，相互為患，無論有無瘀血表現(xiàn)，當(dāng)活血與利水并用，血行則瘀無以附，瘀祛則水無以生，利之則水可去也。常用丹參、桃仁、紅花、益母草之屬。對于久治無效之水腫，周師提倡用蟲類藥破癖積、通經(jīng)絡(luò)，如地鱉蟲、水蛭等，可“破瘀血而不傷新血，專入血分而不傷氣分”，經(jīng)臨床觀察，取效良好。

4 益氣利水化痰軟堅(jiān)法

《景岳全書·痰飲》云：“蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。龐安常有言：“腎虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散則痰生焉”。脾者主濕，脾氣虛則不能升清降濁、健運(yùn)水濕；腎者主水，腎氣虛則不能納氣歸元、收攝諸水，水液橫流，水濕內(nèi)停，日久則聚濕生痰。痰濁阻于皮里膜外、筋骨絡(luò)脈則變證叢生，是水腫逐漸進(jìn)展、遷延不愈的重要因素之一。臨床證見：水腫或蛋白尿長久不消，浮腫光亮，面色萎黃，目胞暗黑，或有頭痛頭暈時作、嘔惡、不寐、腰腿冷痛等，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，免疫復(fù)合物沉著而引起的腎小球腎炎，為機(jī)體免疫功能異常而形成痰濁的典型表現(xiàn)[4]。腎小球硬化是腎小球腎炎后期的組織學(xué)改變，隨著病情發(fā)展，不可避免會發(fā)生水聚成痰的病理變化[5]。周師認(rèn)為，臨床上見水腫、蛋白尿日久加重或腎臟病理見腎小球玻璃樣變、纖維病變、腎小球硬化、基質(zhì)增生及硬化、腎血管硬化，或腎臟已萎縮者，均可考慮為痰邪作祟，不必拘泥于有無痰證表現(xiàn)。在治療中周師遵循“痰為血類，停痰與瘀血同治”的理論，常用海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼等化痰軟堅(jiān)藥物，配合澤蘭、赤芍、川芎等活血之品，每獲良效。

5 小結(jié)

水腫是腎臟病最常見的癥狀之一，可見于多種腎臟疾病的多個階段。周師認(rèn)為腎性水腫雖總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，但其病因復(fù)雜，病勢纏綿，常因感受外邪而加重或反復(fù)。西醫(yī)治療雖有一定的療效，但其副作用大，且部分患者病情頑固，治療難度較大。在治療上，周師注重結(jié)合患者的病史及既往的診療經(jīng)過，整體審查，切中病機(jī)，結(jié)合病理，標(biāo)本兼顧，脾腎同調(diào)，風(fēng)、水、痰、瘀同治，從而調(diào)理機(jī)體的免疫力及水液運(yùn)化能力。臨床實(shí)踐證明，周師以益氣利水法為主，治療腎性水腫療效良好。