蔣中秋

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

水飲為病理產(chǎn)物，由于體內(nèi)津液的生成、輸布、排泄的異常，造成津液環(huán)流障礙，水液停滯積聚的病理變化，從而形成水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。水飲為害，停滯三焦，呈現(xiàn)不一，而以水飲為害導(dǎo)致的眩暈為多見(jiàn)，掌握其辨證要點(diǎn)及治療方法，可為中醫(yī)治療眩暈拓展思路。

1 人體津液的生成、輸布和排泄

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞旱纳梢蕾?lài)于脾胃對(duì)飲食物的運(yùn)化功能，津液的輸布，依賴(lài)脾之“散精”和肺之“通調(diào)水道”功能。津液的排泄，主要是依靠汗液、尿液和隨著呼吸排出的水氣。津液的升降出入，依靠腎和膀胱的氣化蒸騰，以三焦為通道而環(huán)流不息。肺、脾、腎任何一個(gè)臟腑功能產(chǎn)生障礙均可導(dǎo)致飲邪為害。

2 水飲為害的癥狀及體征

2.1 飲邪為害導(dǎo)致的癥狀 由飲邪停滯的部位決定?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治》（71條）“太陽(yáng)病發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”此為太陽(yáng)病蓄水證表現(xiàn)，也就是飲停下焦的表現(xiàn)，其主要癥狀為小便不利與口干。此小便不利不是尿痛尿頻尿急，而是小便時(shí)間長(zhǎng)，尿無(wú)力，尿不盡，小便次數(shù)多?？诟蔀榘螂仔钏?，為津不上承之象而非陽(yáng)明氣分大熱所致。故五苓散證也被稱(chēng)為假白虎湯證。

《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》（68條）“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭脹，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”水性潤(rùn)下，火性炎上，是事物的普遍規(guī)律，但是當(dāng)膀胱蓄水小便不利，下竅不通時(shí)，水邪也可犯于上而發(fā)生種種上逆的病證。水邪上逆，輕則出現(xiàn)吐涎沫，即頻吐口水，重則可形成水逆證，即感冒后出現(xiàn)渴欲飲水，水入即吐。水逆上沖至頭，可出現(xiàn)振振搖頭暈癥狀。

飲停中焦脾胃，阻遏陽(yáng)氣上輸于背，輕則出現(xiàn)背寒如掌大，重則背部寒涼，加厚被也不能緩解。張仲景也早有論述：“夫心下有留飲，其人背寒如掌大?！敝劣谥委熞卜浅：?jiǎn)單，“當(dāng)以溫藥和之”。

飲停于上焦，若影響肺氣不降，也可見(jiàn)胸悶而喘，影響頭目清陽(yáng)之氣不利，還可見(jiàn)眩暈。《金匱要略》“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”就是水邪上逆，蒙蔽三焦癥狀，水飲在下臍下有悸，水飲在胃吐涎沫，水飲在上清陽(yáng)受蒙眩暈發(fā)生。如果兼有外感，外寒內(nèi)飲，則是小青龍湯的適應(yīng)證。

2.2 水飲為害的體征 根據(jù)劉渡舟教授[1]經(jīng)驗(yàn)：凡內(nèi)有寒飲而造成喘咳的病人，常有下述臨床表現(xiàn)：水寒郁遏陽(yáng)氣，則面色多見(jiàn)青色或黧黑之色，或下眼瞼處出現(xiàn)青黯之色，謂之“水色”；寒飲阻滯，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不利，則面部可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性的色素沉著，謂之“水斑”；水氣停留于皮下，則見(jiàn)面部虛浮，眼瞼輕腫，謂之“水氣”。另外可見(jiàn)到水滑舌苔。

3 水飲為害導(dǎo)致的眩暈辨證要點(diǎn)及治療原則

水飲為害導(dǎo)致眩暈的辨證要點(diǎn)需從癥狀與體征兩方面尋找。在診治眩暈病人時(shí)，首先要詢(xún)問(wèn)有無(wú)小便不利、口干癥狀，此為飲停下焦，膀胱氣化不利之象。其次有無(wú)背寒、吐涎沫、胃寒返清水，此為飲停中焦，水氣上沖之象。最后為飲停上焦癥狀，表現(xiàn)為胸悶、咳嗽、咯白沫痰。同時(shí)檢查有無(wú)水色、水斑、水滑舌體征，綜合判斷。其治療原則當(dāng)為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！毙∏帻垳?、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯均可臨床選用。

4 五苓散治療眩暈驗(yàn)案

儲(chǔ)某某，女，59歲。2016年10月20日初診。

經(jīng)常性頭暈5年，偶有眩暈，多次在神經(jīng)內(nèi)科以“腦?！弊≡褐委?。刻下：頭暈、心慌10天，不能睜眼，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，神疲乏力，左側(cè)耳鳴，聽(tīng)力正常，小便次數(shù)多且時(shí)間長(zhǎng)，尿無(wú)力且有尿不盡之感，口干，納少，大便正常。舌質(zhì)淡胖、苔少，脈細(xì)，辨證屬飲停下焦，蒙蔽清陽(yáng)。治宜溫陽(yáng)利水、化痰止咳。以五苓散合半夏白術(shù)天麻湯加減。處方：

桂枝15g，豬苓20g，茯苓10g，澤瀉30g，炒白術(shù)10g，白蒺藜10g，天麻10g，鉤藤10g（后下）。14劑。日1劑，分次口服。

2016年11月12日二診：服藥后10劑頭暈消失，睜眼無(wú)妨，精神明顯好轉(zhuǎn)，已能正常做家務(wù)，從未有如此舒暢感，有眩暈有救之感覺(jué)。停藥數(shù)周后輕微受涼，頭暈有發(fā)作先兆。效方不更，繼服半月。

5 結(jié)語(yǔ)

古有“無(wú)痰不作?！薄盁o(wú)虛不作眩、諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之說(shuō)，但從水飲考慮治療眩暈較少，探索水飲在體內(nèi)為害三焦引起的癥狀，可以幫助我們辨別水邪病機(jī)，在眩暈治療中仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)水飲在三焦的癥狀，辨別水斑、水色、水氣及水滑舌體征，遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”法則，辨證選用小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散、真武湯等方劑，為治療眩暈拓展思路。

[1] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：60.