劉杉杉綜述，許 健審校（浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，浙江杭州310053）

隨著國家“二胎”政策的開放，許多育齡期女性選擇了生育二胎，而愿望最為強(qiáng)烈的育齡期女性年齡多在40歲左右，屬于高齡孕婦。高齡孕婦存在很多妊娠期疾病隱患，妊娠期疾病威脅著孕婦生命的同時(shí)也會對胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響。葉鳳如等[1]將113例年齡大于或等于35歲的高齡孕婦納入研究作為研究組，同時(shí)隨機(jī)選取同期收治的年齡小于34歲的113例非高齡孕婦作為對照組，比較兩組孕婦妊娠及分娩期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示，研究組孕婦妊娠期糖尿?。℅DM）、妊娠期高血壓（HDP）、前置胎盤、胎盤早剝、原發(fā)性高血壓及糖尿病發(fā)生率均明顯高于對照組，且研究組胎兒早產(chǎn)、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率也明顯高于對照組?？梢姼啐g孕婦妊娠并發(fā)癥及合并疾病發(fā)生率與新生兒并發(fā)癥均明顯升高，給高齡孕婦的家庭和社會敲響了警鐘。高齡孕婦相關(guān)疾病必須引起社會廣泛關(guān)注，本文根據(jù)臨床數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)生化指標(biāo)分別對高齡孕婦及新生兒疾病與防治進(jìn)行了綜述。

1 高齡孕婦常見疾病及防治

1.1 GDM GDM屬糖尿病分型中的一種獨(dú)立類型。近年來，女性在妊娠期患糖尿病的指數(shù)逐年增高，在我國，發(fā)病率為1.00%～5.00%[2]。有研究表明，GDM最主要的影響因素為年齡，年齡與患GDM的概率呈正相關(guān)[3]。且家族遺傳史、GDM史、飲食等也是構(gòu)成GDM的危險(xiǎn)因素[4]。女性妊娠期合理飲食能降低患GDM的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)表明，若母體長期處于高脂飲食環(huán)境會增加其患糖尿病、高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。營養(yǎng)攝入對妊娠期女性是必不可少的，孕中期為妊娠的一個(gè)敏感時(shí)期，在此期間應(yīng)增大鐵劑的攝入，保證母嬰鐵攝入量，以免出現(xiàn)缺鐵性貧血。高齡孕婦不可暴飲、暴食，應(yīng)少攝入含糖量高的食品，選擇升糖指數(shù)（GI）低的食物，但同時(shí)也要保證乳糖的適當(dāng)攝入，增加膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素和礦物質(zhì)的攝入。相比于適齡孕婦，高齡孕婦經(jīng)濟(jì)收入較高，飲食質(zhì)量也不斷提高，但又缺乏運(yùn)動，會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，所以，高齡孕婦在備孕前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)分泌疾病的篩查，在孕期中也要增強(qiáng)運(yùn)動，降低GDM發(fā)生率。

1.2 HDP HDP能導(dǎo)致母嬰死亡，其全球發(fā)病率為5.00%～12.00%。有研究表明，HDP是妊娠期間發(fā)生率最高的并發(fā)癥[6]。劉思華等[7]研究表明，高齡孕婦（年齡大于或等于35歲）HDP發(fā)生率為非高齡者的3.1倍（95% 置信區(qū)間：1.6～6.0）。同時(shí)，高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、肥胖癥、營養(yǎng)不良、肺動脈高壓、腎臟疾病、脂代謝異常等也是HDP的危險(xiǎn)因素，可嚴(yán)重危害腹中胎兒的正常發(fā)育[7]。所以，必須加強(qiáng)圍生期管理，且適齡妊娠有助于改善圍生期結(jié)局，降低HDP發(fā)生率。許多研究表明，孕期補(bǔ)充鈣、葉酸，改善貧血，可有效預(yù)防HDP的發(fā)生，高齡婦女計(jì)劃妊娠前即開始補(bǔ)充葉酸，孕16+周開始計(jì)劃補(bǔ)鈣，預(yù)防貧血。妊娠期要定期監(jiān)測血壓與尿蛋白，每晚睡眠不少于8～9 h，且保證每天有1～2 h的午休時(shí)間，可消除疲勞，減低機(jī)體耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，且睡眠時(shí)多取左側(cè)臥位，增加回心血量，改善胎兒缺氧狀態(tài)[8]。高熱量、高膽固醇和高飽和脂肪酸飲食也能促進(jìn)高脂血癥的形成，因此，主張給予高齡孕婦低鹽、低熱量、高蛋白飲食，并增加含有蛋白質(zhì)、維生素、鈣多的食品，以防止電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)低鈉、低鉀血癥[8]。在臨床用藥治療時(shí)使用硫酸鎂能有效降低血壓[9]。且硫酸鎂能緩解骨骼肌緊繃，降低顱內(nèi)壓，對預(yù)防HDP并發(fā)胎盤早剝具有良好的效果，降低胎兒致死率[10]。因高齡孕婦相較于適齡孕婦，心理負(fù)擔(dān)加重，所以，更需關(guān)注精神和心理方面的治療，解除其思想顧慮，避免一切不良刺激，讓其保持輕松、愉快的心理狀態(tài)，這也有助于改善妊娠結(jié)局。

1.3 妊娠期甲狀腺功能減退（甲減） 甲減在育齡婦女中發(fā)病率為2.00%～4.00%[11]，但目前沒有文獻(xiàn)表明該病是否與孕婦的年齡相關(guān)。妊娠期甲減也是妊娠期常見疾病之一，對妊娠結(jié)局也會產(chǎn)生許多弊端，如早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒生長受限等。有研究表明，患甲減的孕婦在孕前或早孕期給予左甲狀腺素治療可大大降低HDP發(fā)生率[11]。若未得到及時(shí)治療，將會進(jìn)一步惡化，甚至還可能誘發(fā)一系列HDP并發(fā)癥。所以，在高齡孕婦妊娠期要定期進(jìn)行內(nèi)分泌激素篩查。甲減的妊娠期患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)補(bǔ)充外源性甲狀腺素，可有效改善妊娠結(jié)局，越早干預(yù)治療，效果越佳。

1.4 妊娠期耳鼻咽喉科疾病 妊娠期也會突發(fā)鼻炎和鼻出血，還包括咽喉反流、嗅覺下降、頭暈和眩暈等，也會對孕婦妊娠過程產(chǎn)生影響。賴志剛[12]對175例妊娠期患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，耳鼻咽喉科疾病中鼻出血占29.70%，鼻炎占26.90%，咽喉反流、嗅覺下降、頭暈和眩暈等占43.40%。但目前也沒有文獻(xiàn)表明高齡孕婦妊娠期患耳鼻咽喉科疾病是否會高于適齡孕婦。耳鼻咽喉科疾病還是對妊娠期孕婦存在較大困擾。在妊娠期這個(gè)特殊時(shí)期，對耳鼻咽喉疾病的治療大多采取保守治療[12]。若癥狀十分突出可局部應(yīng)用藥物治療，妊娠期耳鼻咽喉科疾病可在分娩后得到緩解[13]。

1.5 妊娠期合并急性胰腺炎 妊娠期合并急性胰腺炎是一種嚴(yán)重威脅孕婦生命安全的疾病，主要發(fā)生于妊娠中晚期，總體發(fā)病率較低，為1/10 000～1/1 000[13]。且高齡孕婦大大增加了合并急腹癥的概率[14]。妊娠期合并急性胰腺炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)，病情極為兇險(xiǎn)，一旦發(fā)病所致孕婦病死率及圍生兒病死率為 20.00%～50.00%[15?16]。該病的發(fā)病機(jī)制也離不開高脂血癥和暴飲、暴食[17]。一旦確診，應(yīng)及時(shí)抑制胰液分泌，可通過質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等微量元素及維生素[17]。同時(shí)，控制飲食，避免攝入高脂肪、高能量食物。妊娠晚期要密切觀察宮縮、陰道分泌物變化，預(yù)防早產(chǎn)，同時(shí)，進(jìn)行胎動計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查等[14]。

1.6 高齡孕婦抑郁癥 高齡是孕產(chǎn)期抑郁的危險(xiǎn)因素[18]。在妊娠期間，高齡孕婦會表現(xiàn)出對分娩是否順利或胎兒情況是否穩(wěn)定而擔(dān)心的心理情況[19]。妊娠期抑郁的心理狀態(tài)不僅影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，也影響新生兒的生長與發(fā)育[20]。孕婦的家庭成員應(yīng)時(shí)時(shí)觀察孕婦的情緒反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)采取措施，避免孕婦情緒惡化，保證孕婦擁有健康向上的心理環(huán)境[21]。因此，不僅高齡孕婦本身要保持良好的積極樂觀的心態(tài)，且高齡孕婦的家庭成員也要給予支持，營造一個(gè)良好、和睦的家庭氛圍，減少高齡孕婦的心理負(fù)擔(dān)，降低發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，保證孕婦與胎兒的身心健康。且社會支持對孕婦的心理也具有極大的影響，社會群體應(yīng)廣泛開展孕期情緒的相關(guān)宣教活動，讓孕婦通過社會群體支持這個(gè)層面，引領(lǐng)其走向健康、積極樂觀的生活，緩解心理不良反應(yīng)[22]。

2 高齡孕婦的胎兒及新生兒常見疾病及防治

目前，許多高齡孕婦均有心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心高齡所懷的胎兒較適齡孕婦所懷胎兒發(fā)病率高。隨著年齡的增長，子宮收縮力和陰道伸張力均沒有年輕的時(shí)候好，且身體各器官功能也逐年下降，不僅導(dǎo)致許多妊娠期并發(fā)癥，且高齡孕婦還易產(chǎn)下畸形兒，導(dǎo)致各種新生兒高發(fā)疾病，如胎兒神經(jīng)管畸形、染色體疾病、新生兒突發(fā)性呼吸窘迫綜合征（IRDS）等。

2.1 胎兒神經(jīng)管缺陷 神經(jīng)管缺陷發(fā)生于胚胎發(fā)生期。適齡孕婦發(fā)生率為172.4例/萬，孕婦年齡大于或等于30歲的缺陷發(fā)生率為204.8例/萬[23]。葉酸能預(yù)防神經(jīng)管畸形，若葉酸缺乏會導(dǎo)致同型半胱氨酸代謝紊亂[24]。幾乎所有無腦畸形和脊柱裂都是開放性的，沒有皮膚覆蓋，直接與羊水接觸。甲胎蛋白（AFP）可大量進(jìn)入羊水中，釋放入母體血液，因此，測定母體AFP水平可判斷胎兒是否患有神經(jīng)管畸形。高齡孕婦在備孕前更需補(bǔ)充葉酸，孕前、孕中更要注意檢測AFP，實(shí)時(shí)監(jiān)測。

2.2 唐氏綜合征 唐氏綜合征即21?三體綜合征，又稱為Down綜合征或先天愚型，是最常見的常染色體畸變所致疾病。大部分唐氏綜合征是由于減數(shù)分裂期染色體不分離所致。高齡孕婦的胎兒唐氏綜合征發(fā)生率為28.70例/萬，適齡孕婦為 3.14例/萬[25]。35歲以后發(fā)生率明顯增加，40歲高齡產(chǎn)婦的胎兒唐氏綜合征發(fā)生率可達(dá)1/270～1/100[24]。對唐氏綜合征的篩查是檢測孕婦血液中AFP、β?人絨毛膜促性腺激素、游離雌三醇、抑制素A等，四聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)可提高檢出率。如今出現(xiàn)了無創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測[26]，該技術(shù)是通過分析孕婦外周血中游離胎兒DNA，對胎兒染色體非整倍體進(jìn)行分析，評估唐氏綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)。該技術(shù)最早可在孕9周時(shí)進(jìn)行檢查，而四聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)的最早篩查時(shí)間是在孕14周，提早檢測有利于及早防治，若無法防治，也應(yīng)盡早終止妊娠。

2.3 18?三體綜合征 18?三體綜合征是由于減數(shù)分裂時(shí)期染色體分裂異常，導(dǎo)致胎兒第18號染色體額外復(fù)制所引起的疾病，其也是妊娠過程中常見的染色體缺陷。王小蘭[27]選取1 035例孕婦進(jìn)行了染色體核型分析，并在羊水培養(yǎng)后進(jìn)行熒光原位雜交技術(shù)檢測。按年齡分為 35～38 歲組、＞38～40 歲組、＞40 歲組，比較了3組孕婦染色體異常率、核型分析及熒光原位雜交檢測結(jié)果。結(jié)果顯示，3組孕婦染色體異常率分別為0.55%、2.05%、4.82%，可見隨著孕婦年齡增加，染色體異常率明顯增加，核型分析顯示，在1 035例孕婦中檢出染色體異常25例，異常率為2.41%，其中18?三體綜合征6例。其可能導(dǎo)致妊娠前8周、妊娠中期及后期的流產(chǎn)及早產(chǎn)率升高，以及患兒出現(xiàn)脊柱裂或臍突出，母體血清三聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果常為AFP、β?人絨毛膜促性腺激素、游離雌三醇水平均降低，二聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)（AFP、β?人絨毛膜促性腺激素）對18?三體綜合征的檢出率大于或等于80.00%，假陽性率低于5.00%；三聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)的檢出率大于或等于85.00%，假陽性率低于5.00%；四聯(lián)篩查實(shí)驗(yàn)的檢出率大于或等于85.00%，假陽性率低于5.00%[28]。高齡孕婦在孕前和孕中應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)的篩查，提早檢出，提早治療。

2.4 IRDS IRDS是發(fā)生于早產(chǎn)兒的一種疾病。有研究表明，年齡大于或等于35歲孕婦的新生兒IRDS患病率為1.70%，年齡小于35歲孕婦的新生兒患病率為0.60%[29]。IRDS是由于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏所引起的疾病。如今檢測胎兒肺表面活性物質(zhì)的方法有6種：磷脂酰甘油測定、泡沫穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)、熒光偏振免疫測定、卵磷脂/鞘磷脂比率、飽和磷脂酰膽堿測定和薄層小體計(jì)數(shù)[24]。且孕婦血漿 α1?抗胰蛋白酶水平低可發(fā)現(xiàn)IRDS。高齡孕婦在孕前要加強(qiáng)產(chǎn)前宣教和評估，在孕期中也要定時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測。

綜上所述，隨著“二胎”政策的開放，高齡孕婦增多，隨之妊娠期與新生兒疾病也不斷增多。妊娠期常見疾病須引起孕婦及家庭的重視，否則對母嬰均會產(chǎn)生十分嚴(yán)重的影響。所以，要注重產(chǎn)前保健，并積極提醒高齡備孕女性孕前進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估，制定個(gè)性化孕期及分娩管理，以確保母嬰安全。不但要對飲食進(jìn)行把關(guān)，而且在孕期進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)留意是否有異常指標(biāo)，及時(shí)預(yù)防，及時(shí)就醫(yī)。若確診，應(yīng)早期治療，合理用藥。對胎兒先天性疾病，應(yīng)通過孕前檢查評估胎兒生長情況，充分發(fā)揮檢驗(yàn)科室的作用，提高新生兒生活質(zhì)量，減少對妊娠結(jié)局和母嬰的影響。也要正視這些疾病，應(yīng)設(shè)立一些機(jī)構(gòu)，針對這些疾病進(jìn)行檢測、治療與護(hù)理。因這些疾病也會造成嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)，所以，高齡孕婦的常見疾病更應(yīng)引起社會和家庭的關(guān)注，注重產(chǎn)前對孕婦與胎兒的檢查，保證其健康，減少家庭及社會負(fù)擔(dān)。

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