張日沅，徐賢綢，王盈盈（平陽縣人民醫(yī)院普外科，浙江溫州325400）

在傳統(tǒng)的以講授為基礎的學習（LBL）中學生片面地接受授課教師的講解，對疾病的學習缺乏相應的自學能力，已不能滿足醫(yī)學教學的實際要求[1]。以問題為基礎的學習（PBL）教學法相對于LBL，在提高學生主動學習能力、分析解決問題能力、培養(yǎng)科學的臨床思維模式、增強團隊合作意識等方面均具有很大的優(yōu)勢[2?3]。本研究對2013、2014級實習生在普外科實習教學中采用PBL教學的教學效果進行了評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年6月至2015年6月本院2013、2014級進入臨床實習的醫(yī)學本科學生72人作為研究對象，其中男32人，女40人。所有研究對象均簽署協(xié)議書，均自愿同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 2013、2014級學生以3人實習小組為單元，按單雙號隨機分為PBL組和LBL組，每組36人。每周實習2學時，進行2次技能指導課。

1.2.2 教學方法

1.2.2.1 PBL組 學生入科后統(tǒng)一進行理論知識考試，初步了解其普外科基礎知識的掌握程度。選取具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱、具有豐富帶教經(jīng)驗且具有一定PBL教學經(jīng)驗的教師為帶教組教師。病例選擇以臨床實踐為主，基本上是仍在住院的患者。完善每例教學病例的病史、實驗室檢查和影像學資料，有些也可有視頻資料等。上課前1周，帶教教師給每名學生分別布置1個或數(shù)個問題，給予其充分的時間復習課本知識及上網(wǎng)查找文獻資料。如急腹癥是普外科教學中的重點和難點，尤其是腹痛的診斷和鑒別診斷，關系到治療和預后。提出問題為急腹癥屬內(nèi)科疾病還是外科疾??？是否危及生命？需要進行何種檢查以確診？需保守治療還是給予手術(shù)干預？在教學過程中教師引導每名學生積極參加集體討論，以問題為關鍵，不斷深入討論，這樣既增加了學生之間的交流，又有利于其溝通與表達能力的提高。學習過程中帶教教師基本以傾聽學生的討論為主，遇到討論偏題時引導學生對一些關鍵或重點問題進行討論，必要時針對提出的問題進行解釋、補充，最后指出學生討論過程中存在的不足并簡單進行總結(jié)。討論過程中教師飾演“促進者”的角色而不是“知識傳授者”，始終創(chuàng)建平等、和諧的學習及討論氛圍。最后讓學生對自己的結(jié)論進行最后的整理，集合同一小組實習生的意見，提交結(jié)論，并借助幻燈片方式進行匯報、總結(jié)。

1.2.2.2 LBL組 學生入科后同樣先進行入科理論知識考試，由2名以上具有高、中級專業(yè)技術(shù)職稱的骨干教師協(xié)助教學，配備多媒體工具，依照實習大綱以傳統(tǒng)的小班方式進行臨床教學。

1.2.3 教學效果評價 兩組學生出科時統(tǒng)一進行出科考試，評價教學效果。

1.2.4 問卷調(diào)查 兩組學生教學結(jié)束后要求每名學生獨立填寫1份調(diào)查問卷，評價學生對教學的滿意度。共發(fā)放問卷表72份，實際收回72份，回收率為100.0%。調(diào)查問卷包括5個方面內(nèi)容，即提高學習興趣與主動性、提高自學能力、提高分析歸納能力、提高語言表達能力、提高團隊合作意識。采用5分法的李克特量表評分，即完全同意計5分，同意計4分，不確定計3分，不同意計2分，完全不同意計1分。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學生考核成績比較 兩組學生入科理論知識考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；PBL組學生出科考核成績的綜合分析題、基本技能得分及總分均明顯高于LBL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組學生出科考核成績的理論分析題得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生考核成績比較（±s，分）

注：?表示無此項

組別PBL組LBL組出科考核n 入科考核75.43±3.55 74.33±4.77 0.301 0.764基本技能16.22±5.6l 10.61±6.86 2.321 0.025 36 36 t P? ?總分85.53±5.77 80.55±5.85 2.178 0.039理論分析題44.34±4.07 45.55±3.18 0.415 0.664綜合分析題24.96±2.69 21.07±3.69 2.696 0.012

2.2 兩組學生對教學的滿意度比較 PBL組學生對教學的滿意度明顯高于LBL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生對教學的滿意度比較（±s，分）

表2 兩組學生對教學的滿意度比較（±s，分）

調(diào)查內(nèi)容提高學習興趣與主動性提高自學能力提高分析歸納能力提高語言表達能力提高團隊合作意識PBL組（n=36）4.41±0.75 4.52±0.58 4.03±0.09 4.13±0.80 4.09±0.92 LBL組（n=36）3.76±0.86 4.05±0.86 3.41±1.02 3.47±0.89 3.45±1.01 t P 4.08 3.88 4.60 2.26 4.54 0.00 0.00 0.00 0.04 0.00

3 討 論

PBL教學法是1969年首次由美國神經(jīng)病學教授BARROWS報道，并正式引入醫(yī)學教育領域[4]。LBL教學法以教師為教學活動的主體，限制了學生的主動性，且由于教學時間不足，教學內(nèi)容受到限制。有研究表明，在PBL教學法中學生對自身、教師及課程的評價均較高[5?7]。與傳統(tǒng)LBL教學法比較，PBL教學法能較大限度地調(diào)動學生學習的積極性，提高學生的臨床思維能力，提高靈活應用理論知識分析和解決問題的綜合能力[8?10]。所以，國內(nèi)學者陸續(xù)提出了PBL教學法符合臨床醫(yī)學生的培訓需求，能達到培訓臨床醫(yī)生的目標[11]。

PBL教學法以學生為教學活動主體，激發(fā)學生自主學習，學生通過查閱文獻及課堂討論能促進其主動思考。在教學過程中學生從被動學習過渡到主動學習，其自學能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力均得到大幅提升[12]。本研究結(jié)果顯示，與LBL組比較，PBL組學生在理論測試中主觀題（綜合分析、基本技能）及總成績均顯著高于LBL法。但兩組學生理論分析題成績相當，表明PBL教學法和LBL教學法在培養(yǎng)學生對臨床知識重點、難點掌握方面差異不大。有研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學法可能不會顯著地影響知識得分，但可顯著提高知識保留率[13]。

學生對課程教學的評價是被強烈推薦作為教學過程的一部分。然而，學生滿意度對教學方法的評價在普外科實習教學中的研究甚少。本研究結(jié)果顯示，學生對PBL教學法的滿意度高于LBL教學法，本研究還評估了滿意的其他認知領域，如學習和理解、興趣和動機、培養(yǎng)自己的個人能力和信心獲得。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在提高學習興趣與主動性、提高自學能力、提高分析歸納能力、提高語言表達能力和提高團隊合作意識方面，PBL教學法顯著優(yōu)于LBL組。

綜上所述，PBL教學方法能訓練學生如何查閱相關文獻、使用網(wǎng)絡資源等方法來綜合分析、解決普外科的臨床實際病例。PBL教學法也能幫助學生結(jié)合已有的臨床知識探索臨床工作中所涉及的隱藏知識，同時，也培養(yǎng)了一些重要的臨床能力，如自主學習能力、文獻檢索能力、醫(yī)患交流溝通能力、團隊協(xié)作能力等，這些均極大地提高了學生對該教學方法的滿意度。但PBL教學中也存在某些問題和不足之處，如學生對LBL教學法仍存在依賴的問題，部分學生自學能力較差，以及性格內(nèi)向、教學過程中發(fā)言較少的問題，如何建立一支豐富經(jīng)驗的PBL教學教師隊伍的問題等。這些問題均尚需要在教學實踐中不斷探索，促使PBL教學法成為更加科學、高效、成熟的教學模式。

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