陳 瑩，龍 麗，劉 穎（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400016）

婦科內(nèi)分泌疾病的診治一直是婦產(chǎn)科教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)受到上至下丘腦垂體、下至卵巢，旁及甲狀腺、腎上腺等多級(jí)內(nèi)分泌器官的調(diào)節(jié)，生理機(jī)制復(fù)雜，加之致病因素較多，臨床表現(xiàn)多樣。而常規(guī)教學(xué)多比較抽象，學(xué)生難以將理論聯(lián)系實(shí)際，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想。為解決這一難題，本院在教學(xué)中采用結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病例的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）聯(lián)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）教學(xué)法，引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生積極思考，將理論知識(shí)用于具體臨床實(shí)踐，既解決了實(shí)際問(wèn)題，又強(qiáng)化了對(duì)理論知識(shí)的理解，取得了較好的效果。

PBL教學(xué)法自20世紀(jì)60年代創(chuàng)立以來(lái)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中被廣泛接受和應(yīng)用[1?2]。PBL的中心理念是將學(xué)習(xí)內(nèi)容植入問(wèn)題環(huán)境中，由問(wèn)題指導(dǎo)學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，通過(guò)學(xué)習(xí)者的合作解決真實(shí)性問(wèn)題，掌握隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，同時(shí)，培養(yǎng)其解決問(wèn)題的技能和自學(xué)能力。該教學(xué)模式與教師按教材講授的傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)有很大區(qū)別[3]。TBL教學(xué)法是在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，團(tuán)隊(duì)合作為學(xué)習(xí)形式，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[4?5]。標(biāo)準(zhǔn)化病例[6?7]討論用于PBL教學(xué)模式，為學(xué)生提供了早期接觸臨床的機(jī)會(huì)，也為有價(jià)值問(wèn)題的提出提供了臨床素材，更利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，理論聯(lián)系實(shí)際。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5—6月選取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生85人，將自然班按不同教學(xué)模式分為研究組（采用結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病例的PBL聯(lián)合TBL教學(xué)法，42人）和對(duì)照組（采用常規(guī)教學(xué)法，43人）。兩組學(xué)生年齡、性別和平時(shí)成績(jī)（隨堂測(cè)驗(yàn)成績(jī)）等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。兩組學(xué)生均由同一組教師教學(xué)。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 帶教模式

1.2.1.1 對(duì)照組 利用課件、板書(shū)和多媒體進(jìn)行常規(guī)課堂教學(xué)。

1.2.1.2 研究組 根據(jù)教學(xué)大綱中的教學(xué)要求、重點(diǎn)和難點(diǎn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化病例。教師在教學(xué)前給出病例，提出相應(yīng)的具有啟發(fā)性的問(wèn)題。學(xué)生以小組為單位，每組6～8人，針對(duì)提出的問(wèn)題，通過(guò)查閱教材、學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)和上網(wǎng)搜索文獻(xiàn)資料等方式尋找答案，形成觀點(diǎn)。當(dāng)觀點(diǎn)有異議時(shí)通過(guò)辯論的方式進(jìn)行討論。教師根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)可能需要鑒別診斷的案例，教師在討論結(jié)束后給予補(bǔ)充其臨床表現(xiàn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果后再次提出問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)一步鑒別診斷，并回答相關(guān)問(wèn)題，從而形成完整的診治思路。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的滿意度及該教學(xué)方法對(duì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)能力的效果。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要包括是否掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)、有利于掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高課堂教學(xué)效率、培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、有助于師生溝通6個(gè)方面，作為評(píng)價(jià)該教學(xué)模式的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問(wèn)卷以無(wú)記名方式填好后當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷85份，回收有效問(wèn)卷85份，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組學(xué)生掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)知識(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、有助于師生溝通均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提高課堂教學(xué)效率也明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討 論

隨著社會(huì)發(fā)展、時(shí)代的進(jìn)步，教育方式也發(fā)生了巨大的變革，由以前的灌輸式教育逐漸發(fā)展為啟發(fā)式和自主創(chuàng)新的教育模式。現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求不斷提高，醫(yī)學(xué)教育也更重視理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維的培養(yǎng)。為此，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育者將TBL、PBL[8]等教育方法廣泛引入醫(yī)學(xué)教育中，取得了理想的教學(xué)效果。

以往本院在婦產(chǎn)科內(nèi)分泌疾病的教學(xué)中多采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生接受起來(lái)比較困難，對(duì)理論知識(shí)也不能靈活應(yīng)用。如功能性子宮出血病例，可能同時(shí)存在月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量異常，有些患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，治療不規(guī)范，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣。本科學(xué)生未接觸過(guò)具體患者，在遇到實(shí)際問(wèn)題時(shí)會(huì)感覺(jué)抽象難解。在實(shí)踐中作者先給出標(biāo)準(zhǔn)化病例，簡(jiǎn)化了實(shí)際病例中的干擾因素，讓學(xué)生以團(tuán)隊(duì)的形式分工合作，查閱課本，搜索專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，得到初步答案。在這個(gè)自主學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生表現(xiàn)出極大的學(xué)習(xí)興趣，課堂發(fā)言踴躍，積極互動(dòng)，能提出自己的見(jiàn)解和不懂的問(wèn)題。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生的自學(xué)能力得到很好的培養(yǎng)，臨床思維也在慢慢地建立。學(xué)生通過(guò)自己獨(dú)立思考來(lái)學(xué)習(xí)，對(duì)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)的印象更深刻，知識(shí)掌握更牢固。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組學(xué)生掌握重點(diǎn)及難點(diǎn)知識(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。通過(guò)課堂上的交流溝通，教師也能發(fā)現(xiàn)一些知識(shí)點(diǎn)的欠缺，予以及時(shí)的講解補(bǔ)充。

從表1可見(jiàn)，學(xué)生對(duì)新教學(xué)方法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)獨(dú)立思考能力、有助于師生溝通和提高課堂教學(xué)效率方面均給出了較高的評(píng)價(jià)。這些優(yōu)勢(shì)雖然不能完全體現(xiàn)在考試成績(jī)等量化指標(biāo)方面，但無(wú)疑對(duì)教學(xué)效果的提高是有作用的，對(duì)學(xué)生臨床思維的建立和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)也不僅僅局限于婦產(chǎn)科，而是具有深遠(yuǎn)的教育意義。

作者在教學(xué)中觀察到，仍有少部分學(xué)生認(rèn)為新的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比并無(wú)太多優(yōu)勢(shì)，也缺乏參與的主動(dòng)性。同時(shí)，在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：（1）PBL學(xué)習(xí)法雖有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高其自主學(xué)習(xí)能力，但由于缺乏教師系統(tǒng)化的理論傳授，醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)不夠扎實(shí)；（2）由于學(xué)生需要花大量精力用于課前預(yù)習(xí)，查閱資料，會(huì)加重其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。因此，在探索新的教學(xué)模式時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，結(jié)合實(shí)際情況，及時(shí)根據(jù)學(xué)生的反饋進(jìn)行調(diào)整，摸索適合本校學(xué)生的教學(xué)方法[9]。不能因?yàn)镻BL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)而完全盲目地普遍開(kāi)展，摒棄傳統(tǒng)教學(xué)方法，2種教學(xué)方法應(yīng)相輔相成，逐漸過(guò)渡[10]。

本研究采取的教學(xué)方法也在初步探索階段，標(biāo)準(zhǔn)化病例的建設(shè)尚不夠完善。在今后教學(xué)中將建立婦產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化病例庫(kù)，增加疾病種類，補(bǔ)充檢查報(bào)告等資料，擴(kuò)大教學(xué)范圍。另外，由于PBL聯(lián)合TBL教學(xué)方法著重于學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，現(xiàn)有的考試成績(jī)并不能體現(xiàn)教學(xué)效果，因此，尚需要制定新的客觀的教學(xué)評(píng)價(jià)體系，如臨床技能考核和臨床推理測(cè)試模塊等[11]，才能激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)地從應(yīng)試教育學(xué)習(xí)向培養(yǎng)獨(dú)立自主學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變。新的教學(xué)模式的探索總是會(huì)存在經(jīng)驗(yàn)不足等問(wèn)題，只有在探索中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善教學(xué)措施，最終才能形成適合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀的科學(xué)的教學(xué)方法。

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