夏小軍，段 赟

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia,CML)是一種起源于多能干細(xì)胞的髓系增殖性腫瘤，t(9；22)(q34；q11)是 CML 特征性染色體改變并在分子水平上導(dǎo)致BCR-ABL融合基因形成［1］。我國(guó)年發(fā)病率為3.6/萬(wàn)，占白血病的第3位［2］，發(fā)病年齡大多在 20～60歲，男性略多于女性［3］。CML的特點(diǎn)為顯著的粒細(xì)胞過(guò)度增生，乏力、消瘦、發(fā)熱、肝脾腫大為其主要臨床表現(xiàn)，多屬中醫(yī)“虛勞”“積聚”“癥瘕”“瘰疬”等范疇［4］。

1 病因病機(jī)

CML的發(fā)生多因先天稟賦不足，氣血功能失調(diào)，邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓；或后天失于調(diào)理，臟腑功能紊亂，邪毒入血傷髓所致。邪毒為發(fā)病的主因，包括先天胎毒、外感六淫化毒、毒藥、毒氣及飲食所化之毒等；機(jī)體氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂，正氣虛損為內(nèi)傷發(fā)病的基礎(chǔ)，其始發(fā)病位在骨髓，涉及氣血，常侵犯肝脾2臟，并可累及五臟六腑、四肢百骸。本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，為虛實(shí)夾雜之證，一般初病多實(shí)，久病多虛；正虛、邪毒、瘀血、痰濁相互交織、衍生和轉(zhuǎn)化為其主要病機(jī)。

1.1 先天稟賦不足 邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓 如父母淫欲之火，隱于父精母血，遺于胎兒；或父母患病，傳于胎兒；或孕婦恣食辛熱甘肥、移熱于胎；或孕母憂思郁怒，五志化火，影響胎兒；或孕母調(diào)護(hù)不周，外感六淫化毒，積伏于胎，皆致邪毒蓄積體內(nèi)，波及于血，深入骨髓，蘊(yùn)而待發(fā)，及至出生，乃至長(zhǎng)大，一旦正氣虧虛，或外毒侵襲，致蘊(yùn)毒泛溢，始發(fā)本病。亦如宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·胎中病論》所云：“母食毒物，胎有所感，至生下之后，毒氣發(fā)而為病?！?/p>

1.2 后天失于調(diào)理 邪毒入血傷髓

1.2.1 情志不遂 氣滯血瘀 情志抑郁，肝氣不舒，臟腑失和，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)受阻，血行不暢，氣滯血瘀，日積月累，久積成塊，發(fā)為本病。積聚日久，均可導(dǎo)致正虛，則致疾病纏綿難愈。亦如清代尤怡《金匱翼·積聚統(tǒng)論》所云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾。”

1.2.2 飲食不節(jié) 痰瘀互結(jié) 飲食失調(diào)，或過(guò)食肥甘，或飲酒過(guò)度，或饑飽失宜，均致脾胃損傷，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷之精微，濕濁內(nèi)生，凝聚成痰，痰阻氣機(jī)，血行不暢，脈絡(luò)壅塞，痰瘀互結(jié)，乃成本病。亦如明代張介賓《景岳全書·痢疾·論積垢》所云：“飲食之滯，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔著，乃為之積?！?/p>

1.2.3 起居失宜 外邪侵襲 起居無(wú)常，寒溫不調(diào)，感受外邪，六淫及疫癘之邪過(guò)盛，化為邪毒，傷及機(jī)體，或積伏待發(fā)，或引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之邪毒泛溢，內(nèi)外合邪，皆致臟腑功能不利，氣血失和，久則經(jīng)絡(luò)閉澀，血瘀臟腑，乃發(fā)斯病。亦如《靈樞·五變》篇所云：“寒溫不次，邪氣稍止，蓄積留止，大聚乃起?！?.2.4 臟腑失調(diào)，邪毒直中 素體虛弱，調(diào)攝失宜，或長(zhǎng)期工作及居住在有毒環(huán)境影響之地，或長(zhǎng)期接觸有害毒物，或誤用大量有毒藥物，或誤食過(guò)期有毒食物，皆致邪毒傷及氣血，直中骨髓，或引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之邪毒泛溢，阻滯氣機(jī)，閉澀經(jīng)脈，而發(fā)本病。亦如清代張璐《張氏醫(yī)通·積聚》所云：“李士材曰，按積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

2 辨證論治

CML屬虛實(shí)夾雜之證，早期以邪實(shí)為主，晚期以正虛為主，故其治療，早期當(dāng)以祛邪為主，佐以扶正；晚期則以扶正為主，兼以祛邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)CML的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查所見，將其分為慢性期、加速期、急變期3個(gè)階段［1］，其中慢性期治療當(dāng)以中藥為主，可配合西藥化療、干擾素、酪氨酸激酶抑制劑等治療，加速期及急變期則應(yīng)按急性髓系白血病的西醫(yī)治療方案為主，配合應(yīng)用中藥治療。

2.1 邪毒內(nèi)蘊(yùn) 氣血暗耗 癥狀：或偶感神疲乏力，或面色欠華，或心悸氣短，或脅下癥塊小而質(zhì)軟，舌質(zhì)淡紅，或見瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈象有力。病機(jī)分析：先天稟賦不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓，日久氣血暗耗，故偶見神疲乏力，或面色不華，或心悸氣短；邪毒久蘊(yùn)，氣血失和，經(jīng)絡(luò)閉澀，則脅下癥塊小而質(zhì)軟，舌有瘀點(diǎn)瘀斑。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈象有力皆為正氣尚未大虛之象。此型多見于CML早期，患者一般情況尚好，邪氣雖實(shí)而不甚，但據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查知病已內(nèi)生。治法：以攻邪為主，用清熱解毒、活血化瘀之法。方藥：慢粒解毒活血湯。藥物組成：墓頭回 20g，青黛(沖服)3g，虎杖 10g，土茯苓 10g，半枝蓮15g，白花蛇舌草15g，黃芪20g，當(dāng)歸15g，雞血藤 10 g，莪術(shù) 10 g，山楂 10 g，丹參 20 g，甘草6 g。方藥分析：方中墓頭回、青黛、虎杖、土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血；雞血藤補(bǔ)血活血；丹參活血祛瘀；莪術(shù)破血祛瘀，行氣消積；山楂消食化積，活血散瘀；甘草健脾和中。加減：若合并頸項(xiàng)、腋下瘰疬痰核者，加夏枯草、浙貝母、生牡蠣以清熱化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；手足心熱，心煩失眠者，加地骨皮、麥門冬、酸棗仁以清熱養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

2.2 痰瘀互結(jié) 氣陰兩虛 癥狀：面色欠華，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，心悸氣短，自汗盜汗，手足心熱，納呆腹脹，脅下癥塊逐漸增大，或頸項(xiàng)腋下瘰疬痰核，唇甲無(wú)華，或兼見出血，舌淡晦黯，苔薄白或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：邪毒內(nèi)蘊(yùn)骨髓日久，氣血暗耗，不能充養(yǎng)榮潤(rùn)，則面色欠華，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，心悸氣短，唇甲無(wú)華；若飲食不節(jié)，聚濕成痰；或情志不遂，氣滯血瘀，痰阻氣機(jī)，脈絡(luò)壅塞，痰瘀互結(jié)于脅下、頸旁、腋下、胯腹等處，則見脅下癥塊及瘰疬痰核逐漸增大，舌質(zhì)晦黯，納呆腹脹；邪毒耗氣傷陰，則自汗盜汗，手足心熱，舌淡苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；氣不攝血，則兼見出血。此型常見于CML慢性期，正氣漸衰而邪氣漸盛，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。治法：扶正祛邪，用益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)之法。方藥：慢粒益氣養(yǎng)陰散結(jié)方。藥物組成：黨參15 g，黃芪 30 g，山藥 15 g，當(dāng)歸 15 g，生地黃 10 g，山萸肉 10 g，醋鱉甲(先煎)10 g，墓頭回 15 g，青黛(沖服)3 g，夏枯草15 g，川貝母10 g，雞血藤10 g，莪術(shù) 10 g，山楂 10 g，甘草 6 g。方藥分析：方中黨參、黃芪、山藥健脾益氣；當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血；生地黃、山萸肉養(yǎng)陰生津；醋鱉甲滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)；墓頭回、青黛清熱解毒；夏枯草、川貝母化痰軟堅(jiān)；莪術(shù)、山楂活血化瘀；甘草解毒和中。加減：若氣虛甚者，黨參易西洋參，加茯苓、白術(shù)以健脾益氣；陰虛甚者，加女貞子、旱蓮草以滋陰益腎；血虛甚者，加阿膠、熟地黃以滋補(bǔ)陰血；脅下癥塊腫大明顯者，加三棱、丹參以活血消癥；虛熱明顯者，加地骨皮、青蒿以養(yǎng)陰清熱；食少納呆者，加炒麥芽、白扁豆以健脾消食。

2.3 毒瘀交阻 陰精虧損 癥狀：形體消瘦、面色晦黯，乏力倦怠，心悸氣短，失眠健忘，口舌干燥，潮熱盜汗，五心煩熱，多夢(mèng)遺精，納呆腹脹，脅下癥塊腫大堅(jiān)硬，舌質(zhì)紅，苔黃而少，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)分析：六淫之邪化毒，或毒藥、毒氣及飲食所化之毒直中骨髓，與內(nèi)蘊(yùn)之邪毒內(nèi)外合邪，更傷氣血，則乏力倦怠，心悸氣短，失眼健忘；耗傷陰精，則形體消瘦，面色晦黯，口舌干燥，潮熱盜汗，五心煩熱，多夢(mèng)遺精；邪毒集結(jié)，毒瘀交阻，則面色晦黯，脅下癥塊腫大堅(jiān)硬。舌質(zhì)紅，苔黃而少，脈細(xì)數(shù)均為陰精虧損之象。此型多見于CML加速期，以正虛為主，陰精雖已虧損但尚未虛極，邪實(shí)亦較明顯。治法：攻補(bǔ)兼施，以滋養(yǎng)陰精、解毒化瘀之法。方藥：慢粒滋陰解毒化瘀方。藥物組成：龜甲膠(烊化)10 g，阿膠(烊化)10 g，醋鱉甲(先煎)10 g，黨參10 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃 15 g，山藥 15 g，山萸肉10g，墓回頭 15g，青黛(沖服)3g，莪術(shù) 10g，丹參20 g，山楂10 g，甘草6 g。方藥分析：方中龜甲膠、醋鱉甲滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)；阿膠、熟地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓；黨參、黃芪補(bǔ)中益氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；山藥、山萸肉補(bǔ)腎益陰；墓回頭、青黛清熱解毒；莪術(shù)、丹參活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；山楂消食化瘀，使補(bǔ)而不滯；甘草解毒和中。加減：若虛熱癥狀明顯者，加地骨皮、白薇、青蒿以退虛熱；納呆腹脹甚者，加炒麥芽、白扁豆、大腹皮以健胃消食寬中；毒瘀較甚者，亦可酌加地龍、水蛭等以破血逐瘀。

2.4 毒瘀熾盛 陰陽(yáng)兩虛 癥狀：形體羸瘦，面目虛浮，午后潮熱，食欲不振，脘腹脹滿，腹大如鼓，脅下癥塊腫大明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬，或高熱持續(xù)不退，或骨骼刺痛，或吐、衄、便血，舌質(zhì)黯淡，脈象虛極。病機(jī)分析：邪毒交織，痰瘀互結(jié)，正氣更虛，氣血耗損，陰陽(yáng)俱傷，則形體羸瘦，午后潮熱，面目虛??；虛、毒、瘀、痰相互搏結(jié)、衍生和轉(zhuǎn)化，毒瘀熾盛，滯留不散，則脘腹脹滿，腹大如鼓，脅下癥塊腫大明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬，或骨骼刺痛；正氣虛弱，復(fù)感外邪，則高熱持續(xù)不退；熱迫血行或氣不攝血，則吐、衄、便血。舌質(zhì)黯淡，脈象虛極均為陰陽(yáng)虛損之象。此型多見于CML急變期，以虛極為本，正氣大虛而邪氣實(shí)甚，并可見高熱、出血等并發(fā)癥。治法：以扶正為主，用滋陰溫陽(yáng)、解毒化瘀之法。方藥：慢粒滋陰溫陽(yáng)散結(jié)方。藥物組成：龜甲膠(烊化)10 g，鹿角膠(烊化)10 g，醋鱉甲(先煎)10 g，炙附子(先煎)10 g，肉桂 10 g，熟地黃 10 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 15 g，山萸肉10 g，山藥15 g，雞血藤15 g，墓回頭20 g，青黛(沖服)3 g，山楂10 g，炙甘草6 g。方藥分析：方中龜甲膠、熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰；鹿角膠、炙附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血；雞血藤補(bǔ)血活血；墓回頭、青黛清熱解毒；山楂散瘀消食；醋鱉甲滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)；炙甘草補(bǔ)中緩急。加減：若兼見高熱持續(xù)不退者，加生石膏、知母、水牛角、金銀花以清熱解毒涼血；兼見吐、衄、便血者，去鹿角膠、炮附子、肉桂，加三七粉、仙鶴草、白茅根、牡丹皮以涼血活血止血；有虛脫征象者，加人參、麥門冬、五味子以益氣養(yǎng)陰固脫。

3 體會(huì)

3.1 辨病辨證有機(jī)結(jié)合 治療CML，只有在全面掌握病史、病程、臨床癥狀和體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及對(duì)本病的分期、療效的判定等內(nèi)容，做到辨病與辨證相結(jié)合，宏觀與微觀相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，因人而異遣方用藥，才能有的放矢，提高臨床療效。

3.2 清熱解毒貫穿始末 由于CML具有白血病細(xì)胞貫穿始終的特點(diǎn)，故清熱解毒藥物可應(yīng)用于疾病治療的始末，以期最大程度地殺滅白血病細(xì)胞。以上自擬方中的墓回頭、青黛系余臨證常用之品，經(jīng)數(shù)十年應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，其對(duì)降低白細(xì)胞及殺滅白血病細(xì)胞均有效。

3.3 消癥積須清熱解毒 脾臟腫大是CML最突出的體征，但CML之肝脾腫大，雖為氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、毒瘀互結(jié)等原因所致，采用活血化瘀、化痰散結(jié)等方法治療亦可見效，但究其原因，仍主要為白血病細(xì)胞的惡性增殖與浸潤(rùn)所致，亦即毒瘀交織而成，故活血化瘀、化痰散結(jié)不能作為單一的治法，而應(yīng)配合清熱解毒之品以解毒化瘀，則癥積自消。某些情況下，當(dāng)瘀血、痰濁癥狀不明顯時(shí)，單純應(yīng)用清熱解毒之品可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，活血化瘀之品可使腫大脾臟縮小。

3.4 正確掌握輕重緩急 由于CML病程較長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢，虛實(shí)夾雜之病性特征貫穿疾病的全過(guò)程，故辨別虛實(shí)輕重及標(biāo)本緩急在疾病治療過(guò)程中占有十分重要的地位。扶正在于益氣養(yǎng)血，氣陰雙補(bǔ)，滋陰填精，調(diào)理陰陽(yáng)；祛邪在于清解邪毒，消除血瘀，祛除痰濁。只有將二者有機(jī)結(jié)合，全面調(diào)理患者整體臟腑氣血陰陽(yáng)功能，匡復(fù)正氣，清除邪毒，消除血瘀，祛除痰濁，疾病才能向愈。同時(shí)，在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，特別是以祛邪為主的治療時(shí)，應(yīng)遵循“衰其大半而止”之訓(xùn)，保其元?dú)?，顧其胃氣，并加?qiáng)調(diào)護(hù)，方能使患者病情向愈或長(zhǎng)期穩(wěn)定于慢性期階段，從而達(dá)到長(zhǎng)期存活的目的。

［1］張之南，郝玉書，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:911.

［2］黃曉軍,胡大一.血液內(nèi)科［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:112.

［3］鄒萍，劉月新，陳智超，等.血液科疑難問(wèn)題解析［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2010:109.

［4］張文曦，李曉惠，陳健一.慢性粒細(xì)胞性白血病的辨證施治［J］.甘肅中醫(yī)，2008.21(3):11-12.