李 非 ，李盛華 ，周明旺 ，郭鐵峰 ，畢軍偉 ，賈 瀟

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2甘肅省中醫(yī)院

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種退行性破壞性疾病，由于股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，緊接著發(fā)生隨后的修復(fù)并導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現(xiàn)，臨床分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類［1］。激素是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的常見病因［2］，其發(fā)病率及致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的日常生活［3］。目前關(guān)節(jié)置換是治療中晚期激素性股骨頭壞死(steroidinduced osteonecrosis of femoral head，SONFH)的主要方法，但其未知的遠(yuǎn)期療效及昂貴的費(fèi)用不為較多的患者接受。因此，選擇一種經(jīng)濟(jì)簡便或既在允許合理應(yīng)用激素情況下，又可預(yù)防SONFH的治療方法尤為重要［4］。目前中醫(yī)藥在治療激素性股骨頭壞死方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，作為保髖治療的重要手段越來越多的受到為廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。但由于古代并無激素性股骨頭壞死之病，亦無相關(guān)發(fā)病機(jī)制記載，影響廣大青年中醫(yī)藥學(xué)者對該病的認(rèn)識(shí)。筆者就激素性股骨頭壞死相關(guān)發(fā)病機(jī)制從中醫(yī)學(xué)角度加以綜述，旨在拓展廣大中醫(yī)藥學(xué)者的思路，在中醫(yī)藥防治股骨頭壞死方面有新的突破。

1 激素性股骨頭壞死中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于股骨頭壞死的病名，通常以“痹癥”論治。根據(jù)本病發(fā)病部位、臨床癥狀等，可歸屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇［5］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)的知識(shí)，有學(xué)者提出了“髖骨痹”這一病名［6］。

1.1 經(jīng)典中關(guān)于激素性股骨頭壞死的記載 中醫(yī)學(xué)較早關(guān)于“骨痹”的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”［7］?！端貑枴ゐ粽撈酚涊d：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減發(fā)為骨痿”［8］?！端貑枴け哉撈费裕骸澳I痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《素問·五臟生成篇》載：“腎之合骨也”“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”［9］?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇言：“虛邪之中也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而動(dòng)腠理，其入深，內(nèi)搏與骨則為骨蝕”［10］?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”［11］。

2 激素性股骨頭壞死發(fā)病的病因病機(jī)

目前關(guān)于激素性股骨頭壞死的病因病機(jī)存在“腎虛血瘀”與“脾虛痰瘀”兩種學(xué)說。早期人們認(rèn)為激素性股骨頭壞死為腎虛血瘀所致，并以此為辨證基礎(chǔ)采用補(bǔ)腎活血法應(yīng)用于臨床，但激素性股骨頭壞死作為一種疑難病，其療效仍不盡如人意［12］。隨著研究的深入，后世醫(yī)家提出“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”病機(jī)學(xué)說，并在實(shí)踐中不斷得到驗(yàn)證。兩種學(xué)說互為補(bǔ)充，并不相悖，總論本病責(zé)之于“痰”“瘀”“虛”，血瘀痰阻為標(biāo)，臟腑虧虛為本，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜［13］。

2.1 脾腎虧虛是激素性股骨頭壞死的發(fā)病基礎(chǔ) 從中醫(yī)學(xué)角度分析，激素屬中醫(yī)辛燥甘溫之品，有“純陽”之性，歸腎、脾、肺經(jīng)［14］。生理劑量的糖皮質(zhì)激素是維持人體正常生命活動(dòng)的“少火”，發(fā)揮“少火生氣”“少火之氣壯”的功用［15］，激素應(yīng)用之初，助陽生熱，熱為陽邪，易傷津耗氣［16］，應(yīng)用日久，腎陰耗損，陽勝則陰病，不能化生陽氣，腎陰無所依附，陰損及陽，致腎陽虛衰；其次耗散元?dú)?，壯火食氣，從而?dǎo)致氣陰兩虛，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)［17］，最終導(dǎo)致“陽勝劫陰”，陰精無以濡養(yǎng)、滋潤骨骼，致使骨壞死的發(fā)生［18］。

腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，激素應(yīng)用日久，脾氣虛弱，脾陽不振，脾失運(yùn)化，運(yùn)化和輸布津液的功能發(fā)生障礙，從而引起濕濁蓄積停滯，濕聚成痰，腎病及脾，脾病及腎，先天與后天之精不足，全身臟器失養(yǎng)，骨髓化源乏力，以致骨骼脆弱甚至發(fā)育不良，繼而形成股骨頭壞死［19-20］。脾與腎在生理上相互資助，相互促進(jìn)，在病理上亦?；ハ嘤绊懀橐蚬?。脾之健運(yùn)須借助于腎陽的溫煦，腎中精氣須依賴于脾所運(yùn)化的水谷精微補(bǔ)充與化生，二臟才能不斷充盈和成熟［21］。

2.2 血瘀痰凝是激素性股骨頭壞死的病理產(chǎn)物腎陽虛則生內(nèi)寒，寒則凝滯，氣機(jī)不暢，瘀阻脈絡(luò)；腎氣虛，氣化失職，溫煦無力，血液運(yùn)行失司，日久致瘀；腎陰虛，陰血不足，脈道失于滋養(yǎng)，則血行澀滯而致瘀；腎精不足，氣血生化乏源，臟腑與四肢百骸失其濡養(yǎng)，氣化失常，血流不暢，脈道滯澀而成瘀。可見，腎氣虛弱、腎陽不足、腎陰虧損和腎精虧虛均可導(dǎo)致血瘀。另外，激素可直接引起骨內(nèi)高壓，血流變異常以及血栓形成等中醫(yī)學(xué)血瘀證的改變。腎虛與血瘀往往相關(guān)并存，瘀滯形成，阻礙機(jī)體氣血生新不順，則機(jī)體虛弱更甚，因此，血瘀進(jìn)一步加重腎虛。腎虛為瘀血產(chǎn)生之本，瘀血為腎虛之現(xiàn)象［22］。此外長期服用激素而致濕熱蘊(yùn)結(jié)，灼津傷陰，內(nèi)伐腎精，腎陰虧虛，陰虛火旺，筋骨失養(yǎng)［23］。脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化失常，濕困于脾土，久而化熱生痰。痰火內(nèi)蘊(yùn)，隨氣而行，無處不至，痰熱互結(jié)，黏性愈重，流注關(guān)節(jié)，阻于髖部，血脈不通，筋骨失營充養(yǎng)，骨枯髓空而病。同時(shí)痰的生成與脾、腎兩臟的關(guān)系至為密切，腎司開闔，腎陽不足，開闔不利，水濕上犯，聚而為痰；脾主運(yùn)化，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰；命門火衰，不能溫運(yùn)脾陽，水谷精微不化，生濕為痰［21］。

3 激素性股骨頭壞死與中醫(yī)體質(zhì)研究

近年來，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的相關(guān)性研究為該病的診斷及預(yù)防提供了新的思路與方法。目前該領(lǐng)域僅就非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者及單純酒精性股骨頭壞死患者進(jìn)行了相關(guān)研究，針對單純激素性股骨頭壞死患者的報(bào)道相對較少。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為由于先天稟賦及后天生長環(huán)境的不同，使體質(zhì)存在個(gè)體差異，而這些差異往往導(dǎo)致人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。中醫(yī)體質(zhì)是激素性股骨頭壞死發(fā)病及其證候產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，決定了激素性股骨頭壞死的易感性、病機(jī)從化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，解釋了不同體質(zhì)激素性股骨頭壞死具有不同的發(fā)病規(guī)律［24］。魏秋實(shí)［25］基于“瘀”證推測該病與中醫(yī)體質(zhì)中的血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)有關(guān)。周正安等［26］結(jié)合該病病程推測與中醫(yī)體質(zhì)中的血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)有關(guān)。李偉強(qiáng)等［27］對兒童股骨頭壞死與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)兒童股骨頭壞死總體以痰濕質(zhì)最多，不同病理分型患兒體質(zhì)分型不同患病與中醫(yī)體質(zhì)因素密切相關(guān)，且隨不同年齡、不同病理分型而變化。于潼等［28-29］研究發(fā)現(xiàn)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死壞患者中醫(yī)體質(zhì)以陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)3種體質(zhì)為主，并認(rèn)為成人股骨頭壞死的中醫(yī)易感體質(zhì)分布相對恒定，股骨頭壞死的修復(fù)能力受中醫(yī)體質(zhì)的影響，血瘀質(zhì)修復(fù)能力較好，陽虛質(zhì)修復(fù)能力較差。李盛華等［30］研究認(rèn)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的高發(fā)體質(zhì)。

4 激素性股骨頭壞死中醫(yī)證型研究

關(guān)于股骨頭壞死中醫(yī)證型的建立各家說法不一，以往多是建立在在對古代醫(yī)家觀點(diǎn)的繼承和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上。亦有根據(jù)病理過程的各個(gè)階段與各種致病因素進(jìn)行分型，也有研究病因病機(jī)分型。還有學(xué)者將檢驗(yàn)指標(biāo)、影像學(xué)檢查等介入的證候分型［5］。近年來陳衛(wèi)衡等［13］提出三期四型理論為大家所接受。陳氏通過對患者中醫(yī)證候聚類分析將其分為3型，即脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)型，氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻型，氣血不足、肝腎虧虛型；并將聚類所得證候分型與ACRO分期進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)以脾氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)為主，中期(Ⅲ期)以氣虛血瘀、經(jīng)脈痹阻為主，后期(Ⅳ期)以氣血不足、肝腎虧虛為主。同時(shí)認(rèn)為三期辨證分型思路客觀地反映了股骨頭壞死的中醫(yī)證候特點(diǎn)［31-32］。

5 小結(jié)

中醫(yī)藥治療激素性股骨頭壞死前景廣闊，基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論闡述其發(fā)病機(jī)制尤為重要。腎虛血瘀是激素性股骨頭壞死的主要病機(jī)，血瘀為標(biāo)，腎虛為本，治當(dāng)補(bǔ)腎活血，標(biāo)本兼治。補(bǔ)腎促進(jìn)活血，活血益于補(bǔ)腎，兩者相互協(xié)同，使機(jī)體陰平陽秘，水火既濟(jì)。脾虛生痰是激素性股骨頭壞死重要病因，瘀血與凝痰是貫穿股骨頭壞死始終的病理產(chǎn)物，痰阻氣機(jī)而致血瘀、痰瘀阻絡(luò)，骨失血養(yǎng)。二者互為因果，中醫(yī)歷來就有“痰生百病”“怪病皆有痰”的論述，故治療股骨頭壞死應(yīng)遵循“補(bǔ)腎活血、痰瘀同治”的治療原則。腎虛血瘀型患者應(yīng)酌情使用化痰藥，痰瘀同病型患者也應(yīng)佐以補(bǔ)腎藥。目前很多學(xué)者就補(bǔ)腎活血法和痰瘀同治法進(jìn)行了大量的科研實(shí)驗(yàn)及臨床研究，并且取得了一定的成果。但為進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的優(yōu)勢，廣大科研工作者應(yīng)將活血補(bǔ)腎法和痰瘀同治法有機(jī)結(jié)合并做更深一步的研究［33］。同時(shí)，中醫(yī)體質(zhì)理論的提出為激素性股骨頭壞死的研究提供了新的思路。對激素性股骨頭壞死在體質(zhì)角度的預(yù)防，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)不同的體質(zhì)特性和類型具有不同的內(nèi)因、外因及時(shí)間因素，故應(yīng)注重患者個(gè)體體質(zhì)的差異性，將體質(zhì)學(xué)說引入到該病的防治研究體系中，最終實(shí)現(xiàn)激素性股骨頭壞死的個(gè)體化治療。

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