元認(rèn)知一直是認(rèn)知心理學(xué)和教育心理學(xué)中的一個(gè)熱門(mén)概念。1976年，在元記憶的基礎(chǔ)上，美國(guó)著名心理學(xué)家Flanvell提出“元認(rèn)知是對(duì)認(rèn)知的認(rèn)知”。本綜述中的元認(rèn)知被定義為“對(duì)自己思維方式的認(rèn)知”，它涉及到選擇正確的認(rèn)知反應(yīng)的能力，還包括人們對(duì)信息的認(rèn)知和測(cè)量，以及如何應(yīng)對(duì)認(rèn)知的局限性。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用元認(rèn)知觀點(diǎn)的治療方法，目前查閱到三種: 一是元認(rèn)知訓(xùn)練(Metacognitive Training)，針對(duì)精神障礙，特別是精神分裂癥患者的認(rèn)知過(guò)程和認(rèn)知偏倚；二是元認(rèn)知治療(Metacognitive Therapy)，基于自我調(diào)節(jié)執(zhí)行功能模型，該模型認(rèn)為，許多心理障礙的根源在于一種功能失調(diào)的思維和自我調(diào)節(jié)模式的激活；三是金洪源教授及其團(tuán)隊(duì)創(chuàng)立的元認(rèn)知心理干預(yù)技術(shù)，它主要是對(duì)自身潛意識(shí)心理的監(jiān)控。三種方法均涉及到部分精神疾病 (如抑郁癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等)。本文的元認(rèn)知訓(xùn)練基于第一種模型，主要針對(duì)精神障礙患者的認(rèn)知過(guò)程和認(rèn)知偏倚。

元認(rèn)知訓(xùn)練(Metacognitive Training，MCT) 是在認(rèn)知行為治療模型的理論基礎(chǔ)上，以改變精神分裂癥患者的妄想觀念的“認(rèn)知構(gòu)架”(Cognitive Infrastructure)為目的的一種新的團(tuán)體心理干預(yù)方法[1]。因MCT最早是專門(mén)針對(duì)精神分裂癥的治療方法，本文首先介紹了MCT在精神分裂癥中的應(yīng)用進(jìn)展，然后敘述了MCT在抑郁、強(qiáng)迫等常見(jiàn)精神障礙中的應(yīng)用，希望有助于在我國(guó)進(jìn)一步開(kāi)展此領(lǐng)域的研究與臨床工作。

1 MCT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用

過(guò)去十年對(duì)精神分裂癥認(rèn)知過(guò)程的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者普遍存在認(rèn)知偏倚(Cognitive Biases)，例如快速得出結(jié)論 (Jumping to Conclusions ，JTC)、外在的歸因方式(External Attributional Style)、選擇性注意(Selective Attention)以及心理理論缺陷(Theory of Mind Defect)等[2]，而患者常常對(duì)這種認(rèn)知偏倚沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)。大量研究證實(shí)認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioural Therapy for Psychosis，CBTp)是一種有用的藥物治療輔助手段[3]。但系統(tǒng)綜述和Meta分析表明，目前流行的CBTp對(duì)于幻覺(jué)妄想具有低度至中度的效果(0.4左右)[4]，因此存在進(jìn)一步改進(jìn)和提升的空間。

目前對(duì)精神分裂癥元認(rèn)知過(guò)程的深入理解與在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用之間存在著明顯的差距，為此，Moritz S等[1]多年來(lái)致力于將精神分裂癥元認(rèn)知損傷的豐富知識(shí)轉(zhuǎn)化為認(rèn)知治療干預(yù)計(jì)劃。MCT針對(duì)的是精神分裂癥常見(jiàn)的認(rèn)知錯(cuò)誤和問(wèn)題解決偏差，這些錯(cuò)誤和偏差單獨(dú)或共同導(dǎo)致錯(cuò)誤信念的建立，并可能引起妄想。該治療方法具有娛樂(lè)性和互動(dòng)性，吸引患者，增加了該方法產(chǎn)生持久影響的可能性，對(duì)現(xiàn)有的認(rèn)知行為治療技術(shù)是重要補(bǔ)充，有望進(jìn)一步提升療效。

精神分裂癥的MCT包括兩個(gè)平行循環(huán)，每個(gè)循環(huán)8個(gè)模塊，以3～10名患者為一個(gè)治療小組。MCT 強(qiáng)調(diào)思維風(fēng)格、妄想和精神疾病之間的關(guān)系，借助互助和娛樂(lè)性訓(xùn)練，提高患者對(duì)自身認(rèn)知錯(cuò)誤和問(wèn)題解決偏倚的覺(jué)知，以期達(dá)到緩解或治療妄想、幻覺(jué)等精神癥狀的目的[2]。

值得注意的是，CBTp是從正面切入，直接糾正患者的特定妄想內(nèi)容；而MCT則是從后面切入，側(cè)重于糾正妄想形成和維持過(guò)程中的認(rèn)知偏倚。認(rèn)知偏倚不同于認(rèn)知缺陷(Cognitive Deficits)，后者指的是精神疾病患者神經(jīng)認(rèn)知功能的下降，如記憶力、注意力、執(zhí)行功能等，而這些是認(rèn)知矯正治療(Cognitive Remediation Therapy, CRT)的目標(biāo)靶點(diǎn)[5]。MCT則是鼓勵(lì)患者審視他們潛在的歪曲思維方式和推理策略，從而為動(dòng)搖他們的妄想“埋下懷疑的種子”[1]。

目前國(guó)際上已有多項(xiàng)研究證實(shí)了MCT對(duì)于精神分裂癥患者的妄想癥狀、認(rèn)知偏倚及自知力的效果。例如，F(xiàn)avrod J等[6]研究發(fā)現(xiàn)，MCT能夠更好地降低患者對(duì)于妄想的堅(jiān)信程度及其帶來(lái)的痛苦感，并且6個(gè)月后效果仍然存在。Briki M等[7]在歐洲多國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，干預(yù)后MCT組患者的陽(yáng)性癥狀改善程度優(yōu)于支持性心理治療組，在臨床自知力和社會(huì)功能改善方面兩者比較接近顯著性差異。Lam KCK等[8]研究發(fā)現(xiàn)，接受MCT的患者滿意度較高，并且認(rèn)知自知力改善(臨床自知力是患者對(duì)于自己疾病和癥狀的認(rèn)識(shí)；而認(rèn)知自知力是精神疾病患者評(píng)價(jià)和糾正歪曲信念與錯(cuò)誤解釋的能力)優(yōu)于常規(guī)治療組。另有幾項(xiàng)研究證實(shí)MCT糾正了妄想患者的快速得出結(jié)論、過(guò)度自信等認(rèn)知偏倚[9，10]，或改善了患者的元認(rèn)知能力[11]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者在精神分裂癥患者的元認(rèn)知能力和認(rèn)知偏倚領(lǐng)域也做了較多的探索。例如，有人發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的元認(rèn)知能力和心理推測(cè)能力均受損，并且兩者之間存在一定相關(guān)性[12]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在心理理論、選擇性注意、共情能力以及源記憶監(jiān)控方面存在缺陷[13～16]。這些神經(jīng)認(rèn)知的功能損傷與患者的妄想癥狀部分相關(guān)。此外，妄想患者呈現(xiàn)出典型的外在歸因特點(diǎn)[17]。目前精神分裂癥的認(rèn)知行為治療研究較多，但在認(rèn)知偏倚的干預(yù)方面，目前僅有1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的認(rèn)知行為治療能夠顯著改善精神分裂癥患者的認(rèn)知偏倚和難治性妄想[18]。而在MCT干預(yù)研究方面，目前僅1篇綜述介紹MCT治療精神分裂癥的背景、方法等[2]，有1篇Meta分析專門(mén)探討其療效[19]。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)MCT研究剛剛處于起步階段，但是已經(jīng)具備了精神分裂癥認(rèn)知偏倚及認(rèn)知行為治療方面的研究基礎(chǔ)。

2 MCT在抑郁癥治療中的應(yīng)用

抑郁癥的元認(rèn)知訓(xùn)練(Depression-MCT，D-MCT)已經(jīng)發(fā)展為一個(gè)低門(mén)檻、易于管理的、認(rèn)知行為療法取向的團(tuán)體干預(yù)。其目的是通過(guò)元認(rèn)知的視角來(lái)改變患者的認(rèn)知偏倚，以減輕患者的抑郁癥狀[20]。抑郁癥患者存在很多的認(rèn)知偏倚，例如“應(yīng)該、必須”語(yǔ)句、黑白思維、讀心術(shù)、思維定式等以及功能失調(diào)的行為應(yīng)對(duì)策略，如退縮、沉思、思想抑制等。

目前的研究中D-MCT每周2次，每次60 min，共8次，內(nèi)容上第1、3、5、7次治療主題是思考和推理，第2次是記憶，第4次是自我價(jià)值，第6次是行為與策略，第8次是對(duì)感覺(jué)的知覺(jué)?？梢钥闯鼍唧w治療內(nèi)容是針對(duì)特定精神障礙的認(rèn)知偏差對(duì)癥下藥，與精神分裂癥不同。

相比于精神分裂癥，D-MCT研究起步晚，且研究數(shù)量少。即使這樣仍然有一些有意義的發(fā)現(xiàn)。一篇納入14項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，MCT對(duì)抑郁、焦慮及其他的精神病理癥狀的改善有較大作用(平均效應(yīng)值大于0.8 )。效果的大小與訓(xùn)練次數(shù)、癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有很大關(guān)系。在后期的隨訪中，有77.36%的人認(rèn)為已恢復(fù)或有持續(xù)的改善。這說(shuō)明MCT技術(shù)對(duì)改善抑郁癥患者的心理健康狀況有重要作用[21]。

Lena J等[22]對(duì)84例(其中36例患者為重度抑郁癥，47例為復(fù)發(fā)性抑郁癥，1例為惡劣心境)患者進(jìn)行研究，所有患者均參與標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化身心門(mén)診治療方案(常規(guī)治療，Treatment As Usual),一周5 d，8 h/d，包括綜合的物理和心理干預(yù)。其中41例參加D-MCT小組，43例參加健康訓(xùn)練組。結(jié)果顯示，與健康訓(xùn)練組相比，D-MCT小組中治療的脫落率、抑郁癥狀的改善及社會(huì)功能的恢復(fù)更好。D-MCT組中的更多患者處于緩解期并在隨訪中有顯著意義(P=0.029)。

Jelinek L等[23]2017年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，D-MCT的變化機(jī)制是抑郁程度、認(rèn)知功能障礙(DAS)和元認(rèn)知信念(Metacognitive Beliefs，積極信念、消極信念、需要控制)。說(shuō)明D-MCT對(duì)抑郁變化的影響是由功能失調(diào)的元認(rèn)知觀念的減少所介導(dǎo)的，尤其是“需要控制”。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了D-MCT改進(jìn)的關(guān)鍵機(jī)制之一是元認(rèn)知信念的改變。該研究為元認(rèn)知治療抑郁癥的重要性提供了進(jìn)一步的支持。

3 MCT在強(qiáng)迫癥治療中的應(yīng)用

近來(lái)強(qiáng)迫癥患者的元認(rèn)知特點(diǎn)及成因開(kāi)始受到關(guān)注, 發(fā)現(xiàn)元認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)于敏感是致病的重要因素。強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知自我意識(shí)比普通人群高，常常表現(xiàn)為過(guò)多的自省[24]。對(duì)強(qiáng)迫癥元認(rèn)知性病因的研究是元認(rèn)知研究的一個(gè)新領(lǐng)域,為認(rèn)識(shí)和治療強(qiáng)迫癥提供了新視角。

據(jù)研究，強(qiáng)迫癥患者存在現(xiàn)實(shí)監(jiān)控障礙，知道感障礙，元認(rèn)知信念障礙以及責(zé)任-控制障礙(夸大的責(zé)任感、過(guò)強(qiáng)的控制欲和較低的控制感)等[25]。且與其他個(gè)體相比，強(qiáng)迫癥患者的元認(rèn)知功能障礙程度更高[26]。

目前，還沒(méi)有研究明確提出強(qiáng)迫癥MCT的周期、療程、內(nèi)容等。

Fisher PL等[27]2005年的研究以威爾斯的元認(rèn)知模型為基礎(chǔ)，評(píng)估了認(rèn)知療法的新形式。該研究采用單一病例方法對(duì)4名強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行治療效果評(píng)估。在治療后，所有參與者在一系列標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，包括耶魯-布朗強(qiáng)迫癥量表(Y-BOCS)，帕多瓦量表(PI)，貝克抑郁量表(BDI),貝克焦慮量表(BAI)， Maudsley強(qiáng)迫問(wèn)卷(MOCI)，思維融合量表(TFI)，強(qiáng)迫信念問(wèn)卷(OCBQ)的結(jié)果上均有顯著的臨床意義改變，效果持續(xù)了6個(gè)月。這說(shuō)明元認(rèn)知療法是一種治療強(qiáng)迫癥的有效方法。

Rees CS等[24]在2007年研究了強(qiáng)迫癥小組的元認(rèn)知治療。小組共8例患者，接受每周1次，每次2 h共計(jì)12次的小組治療，并進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。在治療基線，治療3周，治療結(jié)束及3個(gè)月的隨訪中，進(jìn)行Y-BOCS、BDI、元認(rèn)知問(wèn)卷(MCQ-30)測(cè)評(píng)。該研究的治療采用基于個(gè)體化的元認(rèn)知治療方法，并在此基礎(chǔ)上建立了元認(rèn)知治療強(qiáng)迫癥的模型。這是該方法第一次用于小組治療。研究結(jié)果顯示，在3個(gè)月的隨訪中，8例患者中有7例(87.5%)達(dá)到復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)束后，沒(méi)有參與小組治療者仍處于嚴(yán)重范圍內(nèi)，經(jīng)3個(gè)月隨訪，5例患者進(jìn)入亞臨床范圍，2例進(jìn)入輕度范圍。該研究初步探討了MCT對(duì)強(qiáng)迫癥的有效性。8例患者中有7例(87.5%)達(dá)到了令人鼓舞的臨床意義。通過(guò)3個(gè)月的隨訪，Y-BOCS評(píng)分平均降低62%。

4 MCT在其他精神障礙中的應(yīng)用

MCT在其他精神障礙如廣泛性焦慮癥(Generalized Anxiety Disorder,GAD)、驚恐障礙、恐懼癥等中的應(yīng)用極少，查找文獻(xiàn)中，只有極少數(shù)提到元認(rèn)知或者元分析，沒(méi)有文獻(xiàn)明確提及MCT。

研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療和藥物治療均對(duì)GAD有效果，但只有大約一半GAD患者在治療后符合復(fù)原標(biāo)準(zhǔn)[28]。MCT的重點(diǎn)是改變對(duì)焦慮的信念(包括對(duì)擔(dān)心的不可控性和危險(xiǎn)性的消極信念，與患者過(guò)度依賴擔(dān)心作為應(yīng)對(duì)策略有關(guān)的積極信念以及避免擔(dān)心和控制思想的無(wú)效嘗試)，而不是焦慮本身，以實(shí)現(xiàn)治療上的改變。目前對(duì)MCT治療GAD的有效性進(jìn)行了以上三個(gè)方面的研究，都取得了很好的效果。一項(xiàng)研究中，8例GAD門(mén)診患者接受了4～12次MCT治療。治療后和1年隨訪評(píng)估中，GAD癥狀均顯著減少，且焦慮指標(biāo)的恢復(fù)比例較高(即治療后恢復(fù)率為87.5%，6個(gè)月和12個(gè)月隨訪恢復(fù)率為75%)[29]。

元認(rèn)知是心理障礙的易感因素，恐懼癥患者在元認(rèn)知測(cè)量上得分高于非恐懼癥患者。MCQ-30得分高于3個(gè)對(duì)照組中的至少2個(gè)，其關(guān)于擔(dān)憂，對(duì)不可控制和危險(xiǎn)的負(fù)面信念，包括懲罰和責(zé)任顯著高于非恐懼癥患者。另有發(fā)現(xiàn)被害妄想患者和恐懼患者的元認(rèn)知信念通常彼此相似，表明這些信念是共同的易感因素[29]。越來(lái)越多的證據(jù)表明元認(rèn)知因素與心理障礙之間存在交叉和因果關(guān)系，包括GAD、強(qiáng)迫癥、疑病癥、考試焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

特定元認(rèn)知維度與特定障礙之間的關(guān)系仍有待探索，元認(rèn)知在精神病中的因果地位也有待探索。如果元認(rèn)知成為精神病癥狀發(fā)展或持續(xù)的重要原因，那么以元認(rèn)知為中心的治療策略可以改變?cè)J(rèn)知信念，改善對(duì)注意力的執(zhí)行控制，這可能是對(duì)治療師技術(shù)庫(kù)的有益補(bǔ)充。

5 MCT效果的評(píng)估工具

綜合國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在MCT效果評(píng)估方面除去常規(guī)的各類精神障礙的評(píng)估工具外，針對(duì)精神分裂癥有一個(gè)專門(mén)的精神分裂癥認(rèn)知功能評(píng)定量表(Schizophrenia Cognition Rating Scale，SCoRS),該量表由杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Keefe等編制，主要用于評(píng)定患者在過(guò)去兩周內(nèi)日常功能的認(rèn)知功能狀態(tài)及其受損程度，由20個(gè)關(guān)于患者日常生活的問(wèn)題和一個(gè)總體功能量表組成，由患者、知情者以及評(píng)定者分別進(jìn)行評(píng)定，每一條目按照1(沒(méi)有)～4(重度)進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高表明損害越嚴(yán)重[20]。

此外，MCQ-30包含30個(gè)項(xiàng)目，涉及5個(gè)因素: (1)關(guān)于擔(dān)心的積極信念，(2)關(guān)于思想和危險(xiǎn)無(wú)法控制的消極信念，(3)認(rèn)知信心，(4)關(guān)于需要控制思想的信念，(5)認(rèn)知自我意識(shí)。MCQ-30被認(rèn)為是原量表的適當(dāng)替代品，具有良好的內(nèi)部一致性[29]。該量表目前在抑郁癥、強(qiáng)迫癥和恐懼癥中均有應(yīng)用，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)應(yīng)用在精神分裂癥中。

6 小結(jié)

6.1 研究的意義 本文在大量閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)MCT在精神障礙中的應(yīng)用進(jìn)行了綜述性研究。本文內(nèi)容涵蓋了國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，這些研究大多涉及精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等精神障礙，其現(xiàn)實(shí)意義在于進(jìn)一步優(yōu)化和完善精神障礙的認(rèn)知行為治療技術(shù)，推進(jìn)個(gè)體化治療，提高我國(guó)對(duì)于精神障礙的心理治療服務(wù)水平，改善患者對(duì)于我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。

6.2 問(wèn)題與展望 未來(lái)關(guān)于MCT的研究，可以與神經(jīng)科學(xué)相結(jié)合，探討治療起效的認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制。臨床應(yīng)用方面，目前已經(jīng)有精神分裂癥、抑郁癥、強(qiáng)迫癥的MCT手冊(cè)，可以進(jìn)一步發(fā)展其他精神障礙的MCT手冊(cè)，形成專病模型。目前關(guān)于MCT的臨床實(shí)踐以小組治療為主，形成的訓(xùn)練手冊(cè)也是小組治療，未來(lái)可以嘗試從個(gè)體治療方面入手，探討個(gè)體和小組治療的差異，進(jìn)一步完善MCT這一方法，為精神障礙患者提供更多的治療方案。

另外，影響患者元認(rèn)知能力的因素不僅有訓(xùn)練，還有患者的認(rèn)知方式、動(dòng)機(jī)等。因此，未來(lái)還應(yīng)探討元認(rèn)知發(fā)展的影響因素，為早期干預(yù)提供理論依據(jù)。