王 慶 王高元 孫志興 樊 千

（江蘇省中醫(yī)院男科，江蘇南京210029）

男科疾病以腺、性、精、育為綱[1]，因機證治，關(guān)乎腎、肝、脾，尤以腎之精氣陰陽乖戾為著，或因虛致，或由火、熱、濕、瘀而生。據(jù)此，筆者常用張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》載清腎湯（知母、黃柏、生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草、生杭芍、生山藥、澤瀉）化裁治療男科疾病，諸如遺精、血精、精濁、熱淋、血淋、陰汗諸病癥，每有效驗，茲擇驗案4則，報道如下。

1 遺精癥案

朱某，男，19歲，學生。2012年11月13日初診。

主訴：遺精頻作1年。遺精頻作，常每周1～2次，有時甚至連續(xù)數(shù)日，多有夢而遺，溲黃味重，尿道灼熱，尿后余瀝不盡，尿末滴白，大便干結(jié)，口燥咽干，心煩不安，多夢健忘，性欲旺盛。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細數(shù)。曾自行服用金鎖固精丸、六味地黃丸無效。查體：包皮過長，龜頭、尿道口紅。尿常規(guī)：正常。前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體中量，白細胞10～15/HP。診斷：遺精癥；辨證：腎經(jīng)有熱，擾動精室；治法：清利腎經(jīng)之熱。處方：

知母10g，黃柏10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山藥15g，澤瀉10g，百合10g，茯苓10g，茯神10g，天花粉10g，生甘草5g。14劑，每日1劑，分2次水煎服。

11月27日二診：近2周未遺精，尿道灼熱減輕，小便轉(zhuǎn)清，無尿后余瀝不盡及尿末滴白，大便干結(jié)、口燥咽干、心煩多夢均告好轉(zhuǎn)。舌偏紅苔薄，脈細數(shù)。藥證相合，收效明顯，原方去生山藥、天花粉，加丹皮10g、澤蘭10g，繼續(xù)服用14劑。

12月11日三診：近2周僅遺精1次，屬正常生理范圍，余癥皆平，仍以原方加減鞏固2周收功。

按語：中醫(yī)認為頻繁出現(xiàn)遺精，甚至“見色流精”，并有神經(jīng)衰弱、心理障礙等，稱為“遺精癥”。五臟之病，皆可引起失精，而與心、肝、腎三臟之關(guān)系尤為密切，所謂“精之主宰在心，精之疏泄在肝，精之藏制在腎?！比纭额愖C治裁》所言：“心為君火，腎為相火，心火一動，相火隨之，則夢泄也?！本C本案諸癥，顯為腎經(jīng)有熱，擾動精室致精關(guān)失守。然患者年齡較輕，且為初犯，病情以實為主，故用金鎖固精丸、六味地黃丸等補攝之劑罔效。清腎湯以知母、黃柏主清腎中相火，龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪，腎熱既消，相火得平，不用補澀而精滑自止，全在明辨虛實，毋犯“虛虛實實”之戒。

清腎湯治遺精屬腎經(jīng)實熱，或相火妄動者，如兼心中煩熱、色夢頻繁為心火亢盛，可加黃連、蓮子心、百合、茯神、礬郁金以清心安神；如有陽事易舉、莖中刺痛為熱結(jié)膀胱、擾動精竅，可加瞿麥、萹蓄、山梔、六一散以清利膀胱。

2 血精癥案

王某，男，37歲。2013年3月19日初診。

主訴：血精及終末血尿1年。血精間作1年，血精量多，色鮮紅，有時排尿終末色紅，或夾有粘液，射精疼痛感，小便頻數(shù)，排尿欠暢，灼熱而痛，尿黃，大便干，恥骨兩側(cè)脹痛明顯，口干苦。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。平素喜飲酒及辛辣飲食，常發(fā)口腔潰瘍。B超：前列腺炎、精囊炎。診斷：血精癥；辨證：熱結(jié)下焦，血熱妄行；治法：清利下焦，清熱涼血。處方：

知母10g，黃柏10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山藥15g，黃芩炭6g，澤瀉10g，苧麻根20g，地榆10g，制大黃5g，槐花10g，生甘草5g。14劑，每日1劑，分2次水煎服。

3月26日二診：近無房事，排尿終末色清，無粘液，小便較前通暢，灼痛減輕，恥骨兩側(cè)脹痛略減，尿黃、大便干、口干苦均有改善。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。已初收效，原方去山藥、大黃，加側(cè)柏葉10g、蓮須6g繼進。

4月9日三診：訴近有一次房事，血精消失，射精基本不痛，排尿終末色清，無黏液，小便不暢、灼熱疼痛、尿黃、大便干、口干苦均不明顯，恥骨兩側(cè)脹痛時輕時重。舌質(zhì)紅苔薄，脈弦。原法少佐行氣止痛，再2周告愈。

按語：血精在臨床中絕大部分屬精囊炎或前列腺炎引起，故患者有小便灼熱頻數(shù)、恥骨脹痛、射精疼痛等癥狀，超聲檢查亦初步證實。本案為熱結(jié)下焦，血熱妄行而致，治療此類血精應注意止血與清熱兼顧，止血是治標，清熱是治本，清熱重于止血，故選清腎湯加味正為適宜。精囊或前列腺可歸于中醫(yī)精室之范疇[2]，治療中可選擇使用精室的引經(jīng)藥，如：天花粉、滑石、白薇、槐花、野菊花、綠豆、生草梢、土茯苓等，隨癥選用一、二味，直趨病所，以增強藥效，方中槐花、生草有引經(jīng)之意。

清腎湯治療血精有熱者，多見于急性期，或慢性期急性發(fā)作。癥見：血精量多，色紅或暗紅，小便頻數(shù)，灼熱而痛，尿黃或尿血，少腹、腰部及會陰疼痛，惡寒發(fā)熱，口干苦，舌苔黃質(zhì)紅，脈數(shù)。出血鮮紅量多者，加苧麻根、大小薊、血余炭、地榆以涼血止血；若精中夾有血塊、排精疼痛，可酌加三七、蒲黃、桃仁等活血散瘀之品；尿頻尿急、小溲灼痛明顯者，加滑石、生地、生甘草、虎杖等以利尿通淋。

3 精濁案

許某，男，35歲。2015年5月5日初診。

主訴：尿末滴白7年?；颊?年來尿末滴白頻繁發(fā)作，伴腰骶部酸脹不適明顯，排尿余瀝不盡，尿道口有黏液，會陰隱痛，四肢乏力，手足心發(fā)熱，口渴喜飲，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅苔少，有裂紋，脈細數(shù)。查尿常規(guī)陰性。前列腺液常規(guī)見卵磷脂小體少，白細胞5-10/HP。診斷：精濁；辨證：陰虛火旺；擬滋陰降火為主，清腎湯合萆薢分清飲加減。處方：

知母10g，黃柏10g，生龍骨15g，生牡蠣15g，海螵蛸10g，茜草10g，白芍10g，生山藥15g，澤瀉10g，茯苓10g，生地10g，萆薢10g，石菖蒲6g，益智仁10g，臺烏藥5g。14劑，每日1劑，分2次水煎服。

5月19日二診：服藥2周諸癥狀好轉(zhuǎn)，滴白減少，無明顯尿道口黏液，手足心發(fā)熱及口渴緩解，會陰及腰骶部不適減輕，大便干，約2～3日一行。舌質(zhì)紅苔薄，脈細弦數(shù)。原方加熟地10g、制大黃5g，再進14劑。

6月2日三診：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，基本無滴白現(xiàn)象，會陰及腰骶部不適消失，大便通暢，日1行。予六味地黃丸鞏固療效。

按語：精濁又稱“白濁”“淋濁”，常發(fā)于慢性前列腺炎，臨床常有尿末滴白，尿后余瀝不盡等癥狀。張介賓云：“有濁在精者，必由相火妄動,淫欲逆精，以致精離其位，不能閉藏，則源流相繼，淫溢而下，移熱膀胱，則溺孔澀痛，清濁并至，此皆白濁之因于熱也?！贝税富颊哂惺肿阈臒幔诟缮嘤辛鸭y，為虛火之象，當為陰虛內(nèi)熱，流于精室，致清濁混淆可致精濁，治療當以養(yǎng)陰降火。清腎湯本為腎之實熱而設(shè)，方中知母、黃柏是主清腎中相火的要藥，所以此方不僅可清腎之實熱，還可清腎之相火，實熱虛火皆可應用，故臨床可用于肝腎不足、虛火上炎之候。

清腎湯治精濁屬腎熱或相火所致者，癥見：尿頻尿急，尿道灼熱刺痛，小便黃少，少腹及會陰脹痛，或失眠多夢，有夢而遺，或有肉眼血精，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)或細數(shù)等。若伴小溲渾濁、口黏苔膩，為夾濕之象，可加萆薢、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等以分清別濁；若莖中澀痛，排尿不暢，可加石菖蒲、路路通、王不留行等活血開竅之品；若大便干結(jié)、口中干苦，可加制大黃、厚樸、枳實以通腑泄熱。

4 熱淋案

顧某，男，31歲。2015年3月10日初診。

主訴：尿道灼熱刺痛3個月?；颊?月前有不潔性生活史，后感尿頻、尿痛，尿道少量黃色分泌物，間斷服用頭孢菌素、阿奇霉素等，癥狀時輕時重未徹底緩解。來診時尿道灼熱刺痛，尿頻尿急，晨起時有少量白色分泌物，口干，小便混濁味重。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈稍數(shù)。查尿常規(guī)：白細胞72/HP，紅細胞40/HP；尿培養(yǎng)：未檢出致病菌；B超雙腎膀胱未見異常。診斷：熱淋（慢性期）；辨證：邪熱侵襲，留于溺道。處方：

知母10g，黃柏10g，生龍骨10g，生牡蠣10g，茜草10g，白芍10g，生山藥15g，澤瀉10g，大青葉10g，敗醬草10g，黃連5g，豬苓10g，六一散10g。14劑，每日1劑，分3次水煎服。

3月24日二診：服藥2周后癥狀基本緩解，尿頻尿痛不明顯，無尿道分泌物。舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈稍數(shù)。復查尿常規(guī)正常范圍，原方加減鞏固治療，藥后2周告愈。

按語：“濁出精竅，淋出溺竅”，熱淋、血淋是指小溲淋瀝刺痛，或夾有膿、血之病。本案有房事不潔，邪熱侵襲，抗菌藥物應用欠規(guī)范，以致余熱未清，稽留溺道，雖晨起時有少量白色分泌物，并非精關(guān)不固所致，故稍減龍牡之收斂，增以清熱通淋之品。

清腎湯治下焦積熱之熱淋（慢性期）、血淋諸癥，若兼尿管潮濕、刺癢不適、日久不愈，為濕熱兼夾、濕濁留戀，可加蒼術(shù)、萆薢、車前子、金錢草以利濕通淋；若有房事不潔、熱毒侵襲，可加銀花、土茯苓、大青葉、敗醬草以清解熱毒；若尿色紅赤、或夾血塊，可加蒲黃炭、側(cè)柏葉、棕櫚炭等以活血止血；尿管澀痛、灼熱刺癢，可加通草、生地、甘草以導赤泄熱；伴少腹墜脹、痛引睪丸，可加橘核、香附、烏藥以理氣止痛。

5 體會

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》載清腎湯：知母4錢，黃柏4錢，生龍骨4錢（搗細），生牡蠣（炒，搗）3錢，海螵蛸（搗細）3錢，茜草2錢，生杭芍4錢，生山藥4錢，澤瀉1錢半[3]。其功清熱通淋、固精止遺，用治小便頻數(shù)疼澀、遺精白濁而屬實熱者。

總觀清腎湯，方中知母、黃柏清熱瀉火，尤其黃柏長于清腎中相火，退虛熱；龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪，凡心氣耗散、肺氣賁郁、肝氣浮越、腎氣失固，用之皆有捷效；海螵蛸固精止遺；白芍、山藥益氣斂陰；茜草苦寒涼血，可清血分之熱；澤瀉淡滲利水，且性寒能泄腎與膀胱之熱。諸藥相合，清火而不傷正，斂正而不留邪，虛實兼顧，實為治腎熱之良方。

值得一提的是，本方雖為清除腎熱之方，卻未過用苦寒清瀉之品，組方九味藥中五斂四瀉，用龍骨、牡蠣、海螵蛸、白芍、山藥以固精斂氣，用知母、黃柏、茜草、澤瀉以瀉腎熱，固瀉并用，固重于瀉，體現(xiàn)了重視腎氣，注重護腎保精的思想，暗合腎為“先天之本”的古訓。故在臨床治療腎系疾病過程中，祛邪的同時，應注意時時顧護腎之精氣勿使外泄，這種保腎的思想，值得現(xiàn)代醫(yī)家思考借鑒。

實際運用中還可根據(jù)具體臨床表現(xiàn)靈活調(diào)整各藥用量，如熱淋、血淋、血精等邪熱偏重的疾病，可適當加重知母、黃柏、茜草、澤瀉用量，以增清瀉之力；如遺精、精濁滴白等精關(guān)失固的病癥，可加重龍骨、牡蠣、海螵蛸、杭芍用量，以助收攝。原方固瀉并用，臨床上征象常會有所偏重，可據(jù)實情加以變通。

男科疾病表現(xiàn)多樣，但許多因由火、熱而起，清腎湯具清熱通淋、固精止遺等功效，凡屬腎經(jīng)有熱者，無論虛實皆可靈活加減應用，且收效良好，可供臨床參考。