陶崑，曾智敏，凌晶，章軍輝，何志勇，狄正林

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死是一個進展性疾病，35～50歲男性高發(fā)，大約80%患者在疾病發(fā)現的兩年內發(fā)生股骨頭塌陷致殘。美國每年有20000～30000例新發(fā)股骨頭壞死患者，每年全髖關節(jié)置換患者術中約有10%因為股骨頭壞死，是年輕患者髖關節(jié)置換的主要原因[1]。因此“保髖”手術對于年輕股骨頭壞死患者尤為重要，在塌陷前早期干預治療可以明顯提高“保髖”關節(jié)手術成功率，而避免進行人工全髖關節(jié)置換術[2]。專家建議股骨頭壞死國際分期（ARCO）壞死I期患者單純減壓或合并骨髓干細胞植入，II期和部分III期患者建議行減壓植骨術[3]。由于“保髖”手術成功率有限，微創(chuàng)保髖治療技術優(yōu)勢明顯，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，即使手術失敗，再次人工關節(jié)置換手術局部軟組織疤痕影響不大，且人工骨技術成熟安全，來源廣泛，不存在供體和受體排異，避免自體植骨供區(qū)損傷。本研究探討微創(chuàng)減壓人工骨植入術在早期股骨頭壞死患者中的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫(yī)院2015年6月至2016年12月收治的早期股骨頭壞死21例，共28側髖。納入標準：髖關節(jié)疼痛，年齡＞18歲股骨頭壞死；特發(fā)性股骨頭壞死、激素使用繼發(fā)股骨頭壞死、酗酒誘導壞死；ARCO分期II期和III A期。排除年齡＜18歲，創(chuàng)傷性股骨頭壞死，ARCO分期I期、II IB期、IIIC期和IV期患者。其中男17例，女4例；平均年齡44.8歲。所有患者術前均行雙髖關節(jié)X線、CT和MRI檢查；ARCO分期IIA期8例，IIB期3例，IIC期8例IIIA期9例；股骨頭原發(fā)壞死4例，酒精壞死16例，激素壞死8例。

1.2 方法 患者完善術前檢查，排除手術禁忌癥，排除腫瘤、感染、外傷骨水腫和一過性骨質疏松患者。均采用腰麻，取平臥位，使用牽引床固定雙下肢在外展30～40°，內旋15～20°；用C臂機透視確認患髖關節(jié)正位、側位和股骨頭；C臂機定位，記號筆體外標記出大小粗隆平面，股骨頸縱軸位置，消毒鋪巾；小粗隆平面近端，大粗隆外側取1～2 cm皮膚切口，鈍性分離至骨面，軟組織套筒保護，在透視下3.0 mm定位導向針進針點位于大粗隆下緣和小粗隆上緣的外側皮質，定位導針鉆入股骨頭壞死中心區(qū)域，距離軟骨下骨3～5 mm；使用9 mm空心鉆在定位導針的引導下擴大骨隧道，鉆頭距離軟骨下骨5～8 mm，在C臂機透視下正側位確認鉆頭位于壞死區(qū)域中心；取出鉆頭和導向針，放入9 mm骨隧道套管，刮匙去除部分硬化骨，使用可擴張鉸刀（X-reamer，美國Wright公司）在透視下清除壞死骨，0.9%氯化鈉注射液沖洗骨隧道，去除壞死骨碎屑，植入可注射人工骨 PRO-DENSE 10 ml和ALLOMATRIX 1 ml（美國 Wright公司），注射時全程C臂機正側位監(jiān)視，必要時可加壓注射，保證可注射人工骨在股骨頭內有效填充和支撐，沖洗傷口，縫合包扎；術后即可行雙髖關節(jié)正位和患髖關節(jié)側位X線檢查；術前30min預防性抗生素使用，術后24h停用抗生素，術后患者臥床6周，然后部分負重助行器保護6周，1年內避免跑跳等劇烈活動。

1.3 觀察指標 患者出院后6周，3、6及12個月門診復查，12個月后每6個月門診復查，每次復查均行VAS和HHS評分，并行雙髖關節(jié)X線檢查，從影像學角度觀察壞死范圍變化，是否有股骨頭變扁和塌陷，再次進行壞死分期。術后疼痛不能緩解，股骨頭塌陷＞4 mm或行髖關節(jié)置換，認為“保髖”手術失敗。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對 檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術均成功，傷口均一期愈合，無感染、血腫形成，無排異反應，無術中骨折，僅1例患者可注射人工骨出現關節(jié)內漏，隨訪2個月后吸收，無不良反應，患者最近隨訪髖關節(jié)活動可，功能評分較術前明顯改善。有5側髖（其中IIIA期3例，IIC期2例）行髖關節(jié)置換術，3側（其中IIIA期2例，IIC期1例）髖股骨頭塌陷＞4 mm，髖關節(jié)功能欠佳；20側保髖成功髖術后HHS評分由術前（57.9±25.9）分升至術后（74.5±25.7）分，VAS評分由術前（4.6±3.9）分降至術后（1.4±3.9）分，差異均有統(tǒng)計學意義（ =12.042、10.625，均P＜ 0.05）；保髖失敗的8側股骨頭，均為ARCO IIC期或者ARCOIIIA期壞死；隨訪25.4個月總體保髖成功率為71.4%（20/28）。

3 討論

股骨頭壞死的治療方法眾多，包括口服雙磷酸鹽類、抗凝劑及血管擴張劑等，手術治療是主要治療方法[3]。手術大多數需要開放手術，切口大創(chuàng)傷大，供區(qū)損傷，自體骨來源有限，局部軟組織瘢痕明顯，術后恢復慢，一旦手術失敗再次行全髖關節(jié)置換手術難度明顯增加。因此微創(chuàng)保髖，微創(chuàng)髓芯減壓合并人工骨移植被大多數醫(yī)生和患者接受，其具有創(chuàng)傷小、恢復快及效果好等優(yōu)點，即使失敗再次行全髖關節(jié)置換局部軟組織無明顯瘢痕。

本研究采用微創(chuàng)植骨，通過皮膚1～2 cm的切口，就可完成對病灶骨的清除和人工骨的植入。由于可擴張鉸刀的創(chuàng)新型設計，較傳統(tǒng)鉆孔減壓手術，可對壞死病灶進行更為徹底的清除，避免同種異體骨排異反應，避免供區(qū)損傷，目前國內外報道較少[2]。本研究28側微創(chuàng)植骨患者無1例感染和皮膚愈合不良，均術后24 h后出院，術后禁止負重6周，然后在助行器保護下均可下地活動。結果顯示股骨頭壞死分期越早，壞死面積越小，手術效果越好。因此，如何提高門診早期股骨頭壞死的診斷水平，對患者病情的預后有重要影響。

髓芯減壓手術治療早期股骨頭壞死的機制還不明確?？赡苁峭ㄟ^減少骨內壓來刺激干細胞增生。近年來各種改良的“髓心減壓術”是最可靠和最廣泛使用的早期股骨頭壞死的治療方法[4]，但是并不是每種方法都會有滿意的結果，大都是壞死區(qū)域新生骨生長增生不足[5]?？赡苁枪晒墙藟乃绤^(qū)域的造骨原始細胞數量有限，因此使用含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白和骨基質的植入材料就能提高髓芯減壓的手術效果[6-8]。

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