劉 攀 綜述，劉長(zhǎng)安 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

慢性胰腺炎(CP)是各種病因引起的胰腺實(shí)質(zhì)損傷，胰腺組織纖維化和內(nèi)、外分泌功能出現(xiàn)不可逆改變的慢性炎性疾病。CP的并發(fā)癥使其臨床癥狀加重，胰腺實(shí)質(zhì)明顯纖維化或炎性增生改變，并可出現(xiàn)假性囊腫、膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓等并發(fā)癥[1]。隨我國(guó)飲酒人群的增加及生活、飲食習(xí)慣的改變，CP的發(fā)病率逐年增加[2]。目前CP仍是一種無(wú)法治愈的慢性炎性疾病，幾乎所有的治療都圍繞CP的癥狀和出現(xiàn)的膽道、十二指腸梗阻及區(qū)域門靜脈高壓等并發(fā)癥開(kāi)展[3]。目前我國(guó)關(guān)于CP導(dǎo)致膽道狹窄的報(bào)道較少，因此現(xiàn)就CP導(dǎo)致膽道狹窄的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療等作一綜述。

1 CP的發(fā)病率

CP致膽道狹窄的發(fā)病率在我國(guó)目前無(wú)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。ABDALLAH 等[4]統(tǒng)計(jì)了西方國(guó)家1980―1992年的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，其發(fā)病率約占CP的3%～46%，較大的統(tǒng)計(jì)差異在于納入統(tǒng)計(jì)患者的數(shù)量及對(duì)無(wú)癥狀膽道狹窄的發(fā)現(xiàn)程度。RAY等[5]報(bào)道的一個(gè)單中心340例CP患者的分析數(shù)據(jù)顯示，CP膽道狹窄的發(fā)病率為18%。結(jié)合所報(bào)道的病例數(shù)量及診斷水平的提高，18%可能與真實(shí)發(fā)病率更加接近。

2 CP的發(fā)病機(jī)制

膽總管胰腺段與胰腺的解剖關(guān)系：85%的膽總管貫穿于胰腺中，其余未貫穿胰腺的均在與胰腺鄰近的后方[6]。根據(jù)REGIMBEAU等[7]對(duì)膽總管狹窄所分的5種類型，CAUCHY等[8]觀察CP導(dǎo)致的膽道狹窄的主要類型為Ⅰ型和Ⅲ型(Ⅰ型占60%)：Ⅰ型為膽總管胰腺段長(zhǎng)梭形均勻光滑的向心性狹窄,上方膽管擴(kuò)張并移位成角呈屈膝樣不全性梗阻；Ⅲ型為膽總管胰腺段沙漏樣狹窄。且其狹窄位置及狹窄長(zhǎng)度與上述解剖關(guān)系相對(duì)應(yīng)。在解剖關(guān)系的基礎(chǔ)上，反復(fù)發(fā)生的炎性使膽總管胰腺段形成炎性瘢痕性狹窄[9]。同時(shí)，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)存在膽道狹窄的非膽源性CP患者，胰腺鈣化灶的發(fā)生率為100%，胰頭腫大(直徑>4 cm)的發(fā)生率為56%～86%，胰頭腫塊的發(fā)生率為31.7%～43.6%，假性囊腫的發(fā)生率為40%～48%[5,10-11]。同時(shí)CATAIDEGIRMEN等[12]觀察胰頭的大小與膽道狹窄程度呈正相關(guān)。所以認(rèn)為CP致膽道狹窄的發(fā)生是以膽總管胰腺段因長(zhǎng)期慢性炎性形成瘢痕性狹窄為主因，腫大的胰頭壓迫和可能的假性囊腫壓迫共同作用的結(jié)果。

3 CP的臨床表現(xiàn)

CP致膽道狹窄的患者與膽道相關(guān)的臨床表現(xiàn)差別較大，這也導(dǎo)致其發(fā)病率的巨大差異：(1)統(tǒng)計(jì)顯示約17%的患者無(wú)任何相關(guān)的臨床癥狀，僅在行肝功能檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)異常[4]。(2)約有30%～50%的患者存在黃疸，但黃疸可能是短暫、復(fù)發(fā)或是持續(xù)性的[4]。(3)約有10%的患者出現(xiàn)膽管炎，但致命性膽管炎很少是患者的首要癥狀[13-14]。(4)CP致膽道狹窄引起的繼發(fā)性膽汁性肝硬化在OHYAMA等[15]的報(bào)道中發(fā)生率約為7.3%，RAY 等[5]報(bào)道的發(fā)生率為3%。(5)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)1例患者由非膽源性CP引起膽道狹窄，造成膽管炎并最終導(dǎo)致肝膿腫[16]。但通常其臨床表現(xiàn)多合并其他與CP相關(guān)的臨床癥狀，其中腹痛占95%～100%[10,17]。

4 CP的輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查，血清堿性磷酸酶(ALP)升高為最常見(jiàn)的異常項(xiàng)目，ALP升高出現(xiàn)的患者約為63%～100%[5]。但無(wú)證據(jù)表明ALP的升高程度與膽總管狹窄程度相關(guān)。同時(shí)存在短暫、復(fù)發(fā)或是持續(xù)性的血清膽紅素升高，這與前述的臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)[4]。影像學(xué)檢查表明，超聲能發(fā)現(xiàn)約80%的膽道狹窄，但CT掃描通常能更好地顯示胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺導(dǎo)管的形態(tài)變化，包括胰腺腫塊和假性囊腫。膽管造影術(shù)能明確膽道狹窄的存在并評(píng)估其狹窄程度，ERCP或MRCP均可顯示胰管和膽管形態(tài)，但ERCP在需行膽道支架時(shí)和細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)可能更重要。正常情況下應(yīng)盡量首選非侵襲性手段，同時(shí)超聲內(nèi)鏡(EUS)及腫瘤指標(biāo)CA-199是鑒別良、惡性時(shí)的重要手段和指標(biāo)[5]。由于CP致膽道狹窄患者在臨床診治時(shí)需獲得更多的輔助檢查信息，目前大多臨床醫(yī)師選擇多項(xiàng)輔助檢查結(jié)合，從而更好地確定患者的治療方案[5,10-11,13,15]。

5 CP的治療

排除惡性腫瘤時(shí)，治療方案的選擇主要根據(jù)膽道狹窄的嚴(yán)重程度與CP相關(guān)其他并發(fā)癥的存在與否及其嚴(yán)重程度，其治療方式的區(qū)別在于是否行膽道引流。

5.1保守治療 CP患者主要就診原因?yàn)樘弁矗悄懙廓M窄相關(guān)癥狀，膽道狹窄多在就診時(shí)行肝功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)不同的ALP升高或超聲檢查提示膽道狹窄而被重視。僅有部分患者單純因黃疸就診[13]。20%～50%黃疸患者其黃疸會(huì)在1個(gè)月內(nèi)隨膽道急性炎性的消退而自發(fā)性消失[4]。有研究報(bào)道的繼發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生率約為0～7.3%[5]。因此，對(duì)無(wú)癥狀或僅有較輕癥狀的CP膽道狹窄患者，推薦保守治療，并建議每6個(gè)月復(fù)查肝功能及超聲檢查，同時(shí)因?yàn)槔^發(fā)性膽汁性肝硬化的低發(fā)生率，不推薦肝穿刺活檢[4]。

5.2膽道引流 對(duì)CP中膽道狹窄膽道引流的適應(yīng)證總結(jié)為：(1)反復(fù)發(fā)作的膽管炎或膽道感染。(2)活檢證實(shí)的膽汁性肝硬化。(3)合并膽總管結(jié)石。(4)無(wú)法排除胰腺癌可能。(5)影像學(xué)提示膽管進(jìn)行性擴(kuò)張。(6)黃疸持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。(7)血清ALP>正常值3倍且超過(guò)1個(gè)月[15]。目前我國(guó)眾多專家認(rèn)同其為CP相關(guān)膽道狹窄行膽道引流的適應(yīng)證，但考慮到繼發(fā)性膽汁性肝硬化的低發(fā)生率，一些臨床醫(yī)師對(duì)第7條持保留意見(jiàn)[4]。關(guān)于膽道引流，目前的治療方式有膽道支架置入及外科手術(shù)引流。而引流方式取決于患者的CP相關(guān)其他并發(fā)癥、患者身體狀況及意愿，同時(shí)也取決于所在醫(yī)院的內(nèi)鏡及外科經(jīng)驗(yàn)[18]。

5.2.1膽道支架置入 DHIR等[19]首先報(bào)道內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)引導(dǎo)下膽道支架置入術(shù)治療CP致膽道狹窄。單個(gè)塑料支架置入被證明對(duì)患者的中短期治療有效，且可作為基礎(chǔ)條件較差的患者長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。因塑料支架有較低的圍介入期并發(fā)癥發(fā)生率、價(jià)格便宜、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)多個(gè)塑料支架的置入應(yīng)用可改善患者的最終結(jié)果，塑料支架置入受到歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)的推薦[18,20]。且有學(xué)者近期臨床研究顯示，多個(gè)塑料支架應(yīng)用于合并胰管結(jié)石的膽道狹窄患者有較好的治療效果，其研究中的60%患者膽道狹窄得到完全好轉(zhuǎn)[21]。然而，考慮到因塑料支架置入通常需在1年內(nèi)多次內(nèi)鏡治療，從而增加內(nèi)鏡治療及住院成本，使患者依從性降低，同時(shí)CP患者有較長(zhǎng)的生命預(yù)期及需治療的其他并發(fā)癥，一些臨床醫(yī)師對(duì)塑料支架置入持保留意見(jiàn)[5,10,22]。FISCHER等[23]設(shè)計(jì)用于永久性放置的自膨式金屬支架用于良性膽道狹窄時(shí)，其初始成功率為100%，但在其長(zhǎng)期隨訪中(22～50個(gè)月)，支架的阻塞率為62%，其12個(gè)月的支架通暢率為100%，30個(gè)月時(shí)仍有37%。隨支架材料及技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，目前可移除全覆膜金屬支架逐漸被應(yīng)用，秦仁義[24]報(bào)道17例患者中，11例患者使用可移除全覆膜金屬支架后患者的狹窄完全消退，且在隨后3.8個(gè)月的隨訪中狹窄無(wú)復(fù)發(fā)。但ERCP對(duì)有上消化道手術(shù)史或有其他解剖異常的患者存在插管失敗的可能，隨EUS引導(dǎo)下膽道引流(EUS-BD)技術(shù)的快速發(fā)展，其在ERCP操作失敗后的膽道引流上體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)ERCP失敗的EUS-BD，研究綜合報(bào)道的成功率達(dá)90.7%，且近年報(bào)道的成功率正逐漸上升，但患者以惡性膽道梗阻為主，不過(guò)其EUS引導(dǎo)下對(duì)接技術(shù)及EUS引導(dǎo)下順行膽汁引流術(shù)對(duì)ERCP操作失敗的CP所致的良性膽道狹窄作用仍值得期待[25]。目前支架置入可作為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者、無(wú)其他相關(guān)CP并發(fā)癥患者及無(wú)手術(shù)意愿患者的一線治療方案，且隨內(nèi)鏡及支架技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，未來(lái)可能會(huì)發(fā)揮更大的作用。

5.2.2外科手術(shù)引流 無(wú)疼痛及炎性腫塊情況下，膽囊空腸吻合、膽總管十二指腸吻合及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)均能提供有效的膽道引流。雖然膽囊空腸吻合術(shù)更容易構(gòu)建，但其長(zhǎng)期失敗率高達(dá)23%[13]。同時(shí)膽總管十二指腸吻合術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)高，且當(dāng)需另外的胰管或假性囊腫引流時(shí)，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)被認(rèn)為是更好的選擇[4-5]。

當(dāng)患者合并疼痛而不考慮腫瘤時(shí)，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(DPPHR)為治療的首選術(shù)式。胰頭的取出可使胰腺段膽總管獲得一定的減壓，從而使膽道通暢度得以恢復(fù)，故一些機(jī)構(gòu)選擇術(shù)中行膽道造影以明確是否需進(jìn)一步膽道引流[4-5]。聯(lián)合DPPHR膽道引流目前主要包括膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及胰、膽管空腸吻合術(shù)，3種聯(lián)合手術(shù)方式均能提供較好的早期成功率。但DPPHR +膽總管十二指腸吻合術(shù)被證明在長(zhǎng)期成功率及長(zhǎng)期并發(fā)癥方面比其他2種更差。DPPHR+胰、膽管空腸吻合術(shù)最初由有關(guān)學(xué)者報(bào)道，目的是避免額外的膽腸吻合，在后期隨訪中顯示，其手術(shù)操作時(shí)間更短，術(shù)后短期隨訪顯示總住院時(shí)間更短、術(shù)后膽漏及術(shù)后胃排空障礙等并發(fā)癥均較DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)低[17]。不過(guò)多中心報(bào)道均指示其發(fā)生再狹窄的概率明顯高于DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[5,10]。目前關(guān)于其再狹窄發(fā)生率較高的原因尚無(wú)明確定論，一些學(xué)者認(rèn)為可能的原因?yàn)榍谐阮^時(shí)引起遠(yuǎn)端膽管的局部缺血或炎性胰頭組織切除不夠，另一個(gè)潛在的解釋可能與術(shù)后酒精的繼續(xù)飲用有關(guān)。秦仁義[24]對(duì)CP合并膽道梗阻引流方案的選擇時(shí)分別描述了膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及胰、膽管空腸吻合術(shù)的手術(shù)操作方式，但未將2種方案進(jìn)行對(duì)比。目前一些臨床醫(yī)師在行DPPHR時(shí)胰腺段膽總管受到損傷或術(shù)中胰頭切除后若胰腺段膽總管較易觸及時(shí)選擇使用這種術(shù)式[5,10]。但由于目前采用該術(shù)式的患者數(shù)量有限，其臨床意義還有待進(jìn)一步討論?？紤]到其他術(shù)式的弊端或不確定性，同時(shí)DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)明確的有效性，更多外科醫(yī)師仍更傾向于首選DPPHR+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療合并疼痛的CP引起的膽道狹窄[4-5,10]。

但是，當(dāng)不能排除惡性腫瘤時(shí)，保留幽門胰十二指腸切除術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4-5]。

6 總結(jié)與展望

CP致膽道狹窄通常提示晚期疾病，其膽道相關(guān)臨床表現(xiàn)取決于胰腺段膽總管炎性瘢痕的嚴(yán)重程度及急性炎性反復(fù)發(fā)作的頻率，同時(shí)受到胰頭腫塊及胰腺假性囊腫影響。對(duì)無(wú)癥狀或是僅有微小癥狀的患者，推薦保守治療并每6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能及復(fù)查腹部彩超。對(duì)癥狀性CP相關(guān)膽道狹窄，外科引流被認(rèn)為是更優(yōu)的治療方式，DPPHR聯(lián)合膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)被證明具有更好的長(zhǎng)期效果，但聯(lián)合胰、膽管空腸吻合術(shù)的優(yōu)劣仍需要進(jìn)一步討論。同時(shí)，隨內(nèi)鏡及支架技術(shù)、材料的進(jìn)步，膽道支架置入術(shù)在治療中逐漸發(fā)揮了更大的作用，其適應(yīng)證逐漸增加，未來(lái)可能發(fā)揮更重要的作用。但是，當(dāng)不能排除惡性腫瘤時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍然是胰十二指腸切除術(shù)。