曹新麗，李琦暉

(重慶市中醫(yī)院腎病科 400010)

1例62歲男性尿毒癥患者，因肺部感染使用哌拉西林/他唑巴坦15 d后出現(xiàn)血小板急劇下降，由94×109/L下降至3×109/L，予停用哌拉西林/他唑巴坦，并予輸注血小板等綜合治療后其血小板逐漸恢復(fù)，隨訪4個(gè)月，未再出現(xiàn)血小板急劇下降。

1 病例資料

患者男，62歲。因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，胸悶、喘累3 d”于2017年4月24日入院?；颊吣I功能異常已8年有余，近半年反復(fù)喘累、氣促加重入院治療。本次入院存在明顯喘累、胸悶、咳嗽、咳黃痰等不適。入院查體：雙肺呼吸音對(duì)稱性減低，雙肺散在干鳴，雙肺底少許濕啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢輕度水腫。入院后查內(nèi)生肌酐清除率為5.58 mL/min，行誘導(dǎo)血液凈化治療后，開始每周3次血液凈化治療，治療中使用低分子肝素2 000～4 000單位/次，同時(shí)予氯吡格雷抗血小板聚集等治療。患者入院胸部CT提示雙肺炎性病變；血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞6×109/L， 紅細(xì)胞2.11×1012/L，血小板84×109/L，血紅蛋白74 g/L；痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感，遂予哌拉西林/他唑巴坦(聯(lián)邦制藥，批號(hào)70308302)4.5 g q·12 h抗感染治療?；颊呖人浴⒖忍?、喘累逐漸緩解，精神食欲等恢復(fù)。于5月10日復(fù)查血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞5×109/L，紅細(xì)胞3.4×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板94×109/L；凝血象未見明顯異常。在局麻下行左前臂頭靜脈橈動(dòng)脈吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予低分子肝素抗凝治療，未見明顯出血。術(shù)后第2天(5月11日)患者無明顯誘因出血，術(shù)肢腫脹疼痛，考慮內(nèi)瘺出血，壓迫止血效果差，行急診探查術(shù)，見手術(shù)部位彌漫性出血。復(fù)查血常規(guī)：血小板3×109/L，凝血象：纖維蛋白原1.85 g/L；凝血酶時(shí)間無法測(cè)出；活化凝血酶原時(shí)間91.3 s。立即停用哌拉西林/他唑巴坦、氯吡格雷，輸注血小板400 mL及使用地塞米松5 mg×3 d治療，并使用無肝素血液凈化治療。5月14日復(fù)查血小板為9×109/L；5月15日復(fù)查血小板為56×109/L，血小板逐漸上升至120×109/L，凝血象恢復(fù)正常。后期患者血液凈化治療開始再次使用低分子肝素，并逐漸增加劑量至每次5 000 IU，開始服用抗血小板聚集類藥物，隨訪4個(gè)月，其血小板計(jì)數(shù)均約為90×109/L，未再出現(xiàn)血小板急劇下降。

2 小 結(jié)

根據(jù)該病例患者病史，其入院時(shí)血小板偏低，考慮與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)，治療過程中出現(xiàn)血小板急劇下降，考慮藥物相關(guān)性血小板減少，該患者可能引起血小板減少，藥物考慮哌拉西林/他唑巴坦、低分子肝素、氯吡格雷。根據(jù)美國俄克拉荷馬大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心采用的標(biāo)準(zhǔn)判斷可疑藥物與血小板減少的相關(guān)性[1]：(1)發(fā)生血小板減少前確切應(yīng)用某種可引起血小板減少癥的藥物史，且停用該藥物后血小板減少癥狀減輕或血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。(2)發(fā)病前僅用了某一種藥物，或同時(shí)使用了其他藥物，但在停用該藥后繼續(xù)使用其他藥物不影響血小板計(jì)數(shù)。(3)排除其他可能導(dǎo)致血小板減少癥的原因。(4)重新使用該藥后血小板減少癥又復(fù)發(fā)。4項(xiàng)都符合可確診，符合前3項(xiàng)為很可能相關(guān)，符合第(1)項(xiàng)為可能，不符合(1)項(xiàng)為不可能。患者在血小板水平恢復(fù)后繼續(xù)使用低分子肝素及氯吡格雷隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)血小板急劇下降，故考慮哌拉西林/他唑巴坦藥物不良反應(yīng)所致。

哌拉西林/是半合成的青霉素，優(yōu)點(diǎn)為抗菌譜廣；他唑巴坦是舒巴坦的衍生物，具有抑制β內(nèi)酰胺酶的作用，抑制酶的活性較強(qiáng)。哌拉西林/與他唑巴坦組成的復(fù)方制劑，結(jié)合了抗菌譜廣與抗菌活性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用廣泛，其藥物不良反應(yīng)越來越引起重視。根據(jù)研究報(bào)道，哌拉西林/他唑巴坦可引起粒細(xì)胞減少、血小板減少及貧血，其中血小板發(fā)生率為0.1%～1.0%，為少見不良反應(yīng)[2]。哌拉西林/他唑巴坦引起血小板減少可能是藥物誘導(dǎo)血小板發(fā)生可逆的構(gòu)象變化，產(chǎn)生新抗體與細(xì)胞膜結(jié)合，同時(shí)補(bǔ)體激活，從而引起血小板破壞，而哌拉西林在此過程中可能起到催化劑的作用，增強(qiáng)抗血小板抗體對(duì)血小板的破壞作用，也可能與哌拉西林致骨髓細(xì)胞發(fā)育不良而引起骨髓抑制有關(guān)[3-7]。本研究使用哌拉西林15 d后出現(xiàn)血小板的急劇下降(從94×109/L下降至3×109/L)，考慮與長時(shí)間使用哌拉西林/他唑巴坦所致骨髓抑制有關(guān)[5-6,8]。

哌拉西林所致血小板減少的機(jī)制尚不清楚，以上機(jī)制均在假設(shè)階段，尚未得到實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。目前哌拉西林/他唑巴坦在臨床上應(yīng)用廣泛，需警惕其藥物不良反應(yīng)發(fā)生，防止不良事件。