范煥芳，李德輝，霍炳杰，馬盼，彭婉瑩，郭景陽

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊050011

2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050041

3.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050200

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一。早在《內(nèi)經(jīng)》中即有“任脈為病，女子帶下瘰聚”的記載。唐代孫思邈所著《千金方》中述：“婦人崩中漏下，赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑無顏色，皮骨相連，月經(jīng)失度，……令人氣急乏力，腰背痛連脅?！奔词菍ν砥趯m頸癌臨床表現(xiàn)的描述。宮頸癌發(fā)現(xiàn)時，大多屬于中晚期。在多年的臨床工作中，筆者對宮頸癌的病因病機及臨床辨證思路有了較為深入的認識，現(xiàn)試分析如下。

1 濕毒郁瘀的病機觀

宮頸癌屬于中醫(yī)學(xué)帶下、崩漏、癥瘕、五色帶等范疇。濕是宮頸癌發(fā)病的重要因素，濕有外濕和內(nèi)濕之分，濕毒常相兼為病。肝氣郁結(jié)為宮頸癌的常見誘發(fā)因素，并貫穿在本病發(fā)展始終。

1.1 肝郁脾虛 由于情志不舒，肝氣郁滯，肝郁日久，橫逆犯脾，脾氣虧虛；或素體脾虛，或飲食不節(jié)，損傷脾胃。脾虛生濕，濕聚成痰，痰濕之邪下注胞宮，白帶漏下，形成肝郁脾虛證。

1.2 氣滯血瘀 肝郁日久，血行不暢，日久生瘀，形成氣滯血瘀證。宮頸癌多有瘀血內(nèi)阻，正如《靈樞·水脹》記載：“石瘕生于胞中……惡血當(dāng)瀉不瀉……可導(dǎo)而下?！?/p>

1.3 濕毒蘊結(jié) 久居陰濕之地，或外陰不潔，濕邪侵襲；或月事正行，胞宮血室開放，濕熱毒邪遷延留滯使氣血運行受阻，濕毒結(jié)聚下注胞宮?！鹅`樞·百病始生》言：“清濕襲虛，則病起于下?！睗裥巴陆梗瑢?dǎo)致帶脈失約。濕毒合而致病，其中“毒”有廣義和狹義的之分。廣義的毒指凡“物之能害人者皆謂之毒”。狹義的毒既指病因，又指病機。毒可以作為病邪而內(nèi)侵，也可因臟腑功能失調(diào)而化生[1]。由于外界毒邪從下入侵；或脾氣虧虛，清氣不升，濕毒互結(jié)，形成本病。

1.4 沖任虧虛，下元不固 沖為血海，任主胞宮。女子年事已高，沖任虧虛，陰陽失調(diào)；或腎陰虧虛，母病及子，導(dǎo)致肝陰不足，終致肝腎陰虧；或腎陽不足，命門火衰，溫煦無能，以致胞脈氣血運行受阻，郁毒內(nèi)結(jié)，瘀血內(nèi)生，日久而成本病。

2 健脾疏肝、化濕解毒的論治觀

2.1 健脾為要，調(diào)氣為先，注重疏肝

2.1.1 脾虛濕盛遵青主，用完帶湯 濕為陰邪，其性黏滯，易襲陰位。濕邪停滯下焦，導(dǎo)致帶脈失約。帶脈通于任督二脈，任督病則帶脈無力，經(jīng)水不能受氣而化，變?yōu)槠⑻摑袷⒅畮虏?。臨床表現(xiàn)為白帶量多，色如米泔或濁黃，氣味穢臭，下腹、腰骶酸脹不適，伴見心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，下腹墜痛，大便溏，小便濁，苔白膩，脈沉細。治法：健脾利濕，清熱解毒。組方以完帶湯合二妙散化裁。藥用蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、黨參、陳皮、白芍、甘草、荊芥、柴胡、黃柏、萆薢、土茯苓、全蝎等。加減：腰酸痛者加桑寄生、杜仲；小腹痛者加烏藥。

完帶湯中白術(shù)甘溫健脾，蒼術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣溫胃，疏導(dǎo)脾經(jīng)之滯，脾氣旺則水濕運化。為使水濕有出路，以車前子通利；柴胡升提開達肝木之氣，荊芥疏肝解郁，升發(fā)清陽之氣，白芍防止肝氣升散太過。全方散中有升，消中有補。傅山自注：“此方脾胃肝三經(jīng)同治之法”。關(guān)于本方用量也是臨床中需要必須掌握的，方中白術(shù)、山藥均用30 g，而陳皮、黑芥穗、柴胡均為2 g，重健脾氣而略疏肝郁，而達到疏肝健脾利濕之效。

2.1.2 肝郁濕聚遵金匱，用當(dāng)歸芍藥散 肝郁犯脾，脾虛則痰濕之邪內(nèi)生，水氣不行，故而痰、濕、水之邪下注胞宮，形成肝郁濕聚證。表現(xiàn)為白帶量多，或赤帶，腹中拘急，綿綿作痛，頭暈心悸，或下肢浮腫，或小腹積液，小便不利，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈弦。治法：養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕。方藥以當(dāng)歸芍藥散化裁。當(dāng)歸芍藥散原方由當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、川芎半斤組成，方中當(dāng)歸、芍藥、川芎和血、養(yǎng)血、活血，以補肝虛；白術(shù)、茯苓、澤瀉燥濕、滲濕、利濕，以健脾氣。全方具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕之效。本方是四物湯(取當(dāng)歸、白芍、川芎，活血養(yǎng)血)和五苓散(取茯苓、澤瀉、白術(shù)，健脾利濕)的合方。加減：氣郁甚者加佛手、郁金；血虛甚者加熟地黃、阿膠；納少腹脹者加雞內(nèi)金、神曲。

2.1.3 調(diào)和肝脾遵惠民，用逍遙散化裁 《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。”指出了情志不舒在疾病中的重要作用。情志不舒，肝氣郁滯，肝郁日久，肝郁乘脾。肝郁橫逆犯脾，形成肝郁脾虛證。臨床表現(xiàn)：白帶量多，或帶下色青，偶帶血絲，小腹脹痛，月經(jīng)失調(diào)，情志郁悶，心煩易怒，胸脅脹悶不適，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，健脾通絡(luò)。方藥以逍遙散化裁。藥用柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、薄荷、生姜、甘草、全蝎、郁金、土茯苓、橘核等。加減：小腹疼痛重用白芍，加烏藥；肝郁化火，加牡丹皮、梔子；下血較多者，加烏賊骨、茜草固澀止血。

2.1.4 活血化瘀遵醫(yī)林，用少腹逐瘀湯 漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病篇》云：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年……”指出瘀血內(nèi)阻，惡血形成。臨床表現(xiàn)為腹部走竄疼痛，性情急躁，并兼見痞塊刺痛拒按，不規(guī)則惡血出現(xiàn)，色紫暗夾有血塊，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈弦澀。治法：活血祛瘀，溫經(jīng)止痛。組方以少腹逐瘀湯合桂枝茯苓丸化裁。加減：氣虛血瘀者加補陽還五湯，重用黃芪。

2.1.5 養(yǎng)血清肝遵青主，用清肝止淋湯 赤帶亦濕病，為濕郁化火所致。因帶脈通于腎，而腎氣通于肝。婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，肝經(jīng)郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈；脾氣受傷，運化無力，濕熱之氣，隨氣下陷，同血俱下。臨床表現(xiàn)為陰道分泌物，似血非血，淋瀝不斷，色暗，舌暗淡，苔薄黃，脈弦。治法：養(yǎng)血清肝。方藥以清肝止淋湯化裁。組成：白芍、當(dāng)歸、生地黃、阿膠、牡丹皮、黃柏、牛膝、香附、大棗、黑豆。方中白芍柔肝養(yǎng)陰、當(dāng)歸補血制火為主藥；生地黃、牡丹皮、黃柏涼血清熱瀉火；黑豆、大棗益氣養(yǎng)血補脾；香附疏肝調(diào)經(jīng)；牛膝引血下行，以達治血濕亦去之效。加減：濕邪重者加薏苡仁、二妙散。

以上從郁、瘀、濕論治。各治法中均談及用疏肝之品。值得一提的是當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，為血中之氣藥。宮頸癌為女子專有，女子情緒容易波動，治療中著重從肝入手，重視肝氣的條達，氣調(diào)達則濕邪不聚，血行暢則瘀血不生。

2.2 濕毒互結(jié)，注重祛濕解毒 宮頸癌逐漸發(fā)展，下血未止，或濕邪郁而化熱，久遏成毒，濕毒下注，遂成本病。臨床表現(xiàn)為白帶增多，狀如米泔或粉污，惡臭，小腹脹痛，尿黃便干，口苦口干，宮頸呈菜花樣壞死，或者繼發(fā)感染，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。治法：化濕解毒。方藥以四妙散合八正散化裁。方藥組成：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、全蝎、地龍、車前子、蒲公英、萆薢，瞿麥、半枝蓮、白花蛇舌草。四妙散清熱利濕解毒；萆薢歸肝、胃、膀胱經(jīng)，功能祛風(fēng)濕、利濕濁，主治帶下、膏淋、白濁、瘡瘍；全蝎、地龍解毒通絡(luò)；車前子功能清熱利尿、滲濕通淋，治帶下、尿血、便不通、水腫脹滿、熱淋澀痛、淋濁；半枝蓮功能清熱解毒、止血、利尿消腫，主治熱毒癰腫、各種出血、水腫、腹水等。全方共奏化濕解毒之效。

3 針對肝腎虧虛，注重補虛的扶正觀

中醫(yī)學(xué)認為，宮頸癌濕毒郁瘀互結(jié)聚于帶脈所致，然而病邪的侵入與正氣不足密切相關(guān)，正如內(nèi)經(jīng)所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”張景岳亦曰：“然瘕聚之證，使果氣強力健，則流行不息，又何瘕聚之有？惟正氣不行而后邪氣得聚?！彼?，治療宮頸癌晚期要遵“大積大聚，衰其大半而止”原則，祛邪而不忘扶正。對于氣血不足者，益氣養(yǎng)血，以八珍湯化裁；病及后期，波及肝腎，則重在補肝腎之陰、脾腎之陽。

3.1 從肝腎陰虛論治 《金匱要略·婦人》云：“婦人年五十所病下利數(shù)十日不止，……此病屬帶下?！敝赋霰静‘?dāng)多發(fā)于50歲左右，此時女性處于絕經(jīng)期，肝腎功能趨于下降。加之房勞過度，傷津耗血，影響肝腎之陰。證見白帶量多，色黃或雜色，有腥臭味，陰道呈不規(guī)則出血，頭暈耳鳴，手足心熱，顴紅盜汗，少腹及腰骶疼痛，便秘溲赤，舌質(zhì)紅絳少苔，脈細數(shù)。治法：滋養(yǎng)肝腎。組方以知柏地黃丸化裁。藥用知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、土茯苓、全蝎、杜仲等。方中熟地黃、山茱萸、山藥三藥合之，是謂“三補”；澤瀉、茯苓、牡丹皮即為“三瀉”；全蝎、土茯苓解毒；加之黃柏清熱解毒燥濕、主清下焦之濕熱，知母滋腎潤燥、清瀉腎火，全方對于陰虛火旺者頗為合適。加減：下焦熱毒甚者酌加白花蛇舌草；出血量多加白茅根、茜草；側(cè)重于肝陰虛可用一貫煎。

3.2 從脾腎陽虛論治 素體不足或久病，或勞累過度，或早婚多產(chǎn)，均可導(dǎo)致五臟虛弱、陰陽失調(diào)、氣血運行不暢或失常、沖任失約、帶脈不固而發(fā)病。證見白帶量多，帶下伴有腥臭味，崩中漏下，精神疲憊，顏目浮腫，腰酸背痛，四肢不溫，納少乏味，大便溏薄，小便清長，舌淡胖、苔薄白，脈沉細無力。治法：健脾溫腎。組方以參苓白術(shù)散合腎氣丸加減。藥用：黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮子肉、白扁豆、桔梗、砂仁、熟地黃、山茱萸、澤瀉、牡丹皮、桂枝、附子、全蝎、淫羊藿等。加減：腎虛夜尿次數(shù)增多者酌加補骨脂、益智仁；出現(xiàn)五更瀉者加補骨脂、肉豆蔻；中氣下陷加黃芪、升麻、柴胡，取補中益氣之意。

臨床上，宮頸癌早期可無癥狀，或僅見少量白帶；中期常有白帶增多腥臭，陰道不規(guī)則出血；晚期陰道出血較多，伴見發(fā)熱、消瘦、臀部及大腿部持續(xù)性疼痛。近年來，年輕婦女宮頸癌的發(fā)病率逐漸增高[2]，也給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來了挑戰(zhàn)，名老中醫(yī)李光榮教授治療宮頸癌以“扶正抑癌”為大法[3]，謝萍教授以滋補腎陰腎陽為切入點，運用健脾補腎、益氣養(yǎng)陰的中藥調(diào)補患者自身陰陽，配伍清熱解毒、涼血活血之品，治療宮頸癌放化療者療效明顯[4]。國醫(yī)大師孫光榮采用“三聯(lián)藥組”即祛邪組合、扶正組合和輔助組合治療帶下病[5]。筆者臨床治療把握“濕毒郁瘀”的病機觀，合理施治，并注重從肝經(jīng)及帶脈辨證，病至晚期，不忘補虛，取得了一定療效，現(xiàn)列舉一病案分析如下。

4 病案舉例

鄭某，女，59歲，初診日期：2014年7月22日。主訴：間斷下腹部疼痛4月余。病史：患者緣于2014年3月初出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間斷性，陰道排出血性分泌物，就診于河北省某醫(yī)院，診斷為宮頸癌，行手術(shù)治療，手術(shù)后病理：鱗癌，分期ⅡA期。遂化療2療程，放療30次。癥見：下腹部偶有不適，無疼痛，情志不舒則明顯，帶下不多，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷：癥瘕。辨證為肝郁脾虛，帶脈失約。西醫(yī)診斷：宮頸癌術(shù)后放化療后。治法：疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，固約帶脈。方藥以逍遙散合烏賊骨茜草湯化裁。處方：柴胡、當(dāng)歸、赤芍、白術(shù)、烏賊骨、茜草、杜仲、甘草各10 g，茯苓、薏苡仁各30 g，敗醬草、鱉甲各15 g，全蝎6 g。6劑，水煎服，每天1劑。2014年8月28日二診：訴昨天下午發(fā)熱37.9℃，腹部不適，帶下色白，腰部涼，無疼痛，尿道熱感，無疼痛，大便調(diào)；查看面色萎黃，舌質(zhì)淡胖、苔薄，脈弦。治法：疏肝補脾，化濕止帶。方藥以完帶湯、逍遙散合烏賊骨茜草湯化裁。處方：蒼術(shù)、白術(shù)、車前子、荊芥、柴胡、當(dāng)歸、白芍、蒲公英、厚樸、烏賊骨、茜草各10 g，茯苓、山藥、薏苡仁各30 g，芡實、鱉甲各15 g。水煎服，每天1劑。服用6劑，熱退，帶下減少，仍有腰部涼，去蒲公英，加桂枝通陽，癥狀緩解。繼續(xù)以完帶湯化裁，截至2016年底，患者無明顯不適，病情平穩(wěn)。

按：足厥陰肝運行經(jīng)繞陰器，至小腹，屬肝；帶脈約束沖任諸脈?；颊吣赀^半百，長期情志不舒，肝氣郁滯，肝郁日久，肝經(jīng)氣機不暢；肝郁氣滯，脾氣虧虛，帶脈失約而致本病。初診時采用逍遙散合烏賊骨茜草湯化裁。

逍遙散是在四逆散和當(dāng)歸芍藥散的基礎(chǔ)上加減變化而來，方中當(dāng)歸、赤芍活血養(yǎng)血柔肝；柴胡疏肝解郁；茯苓、白術(shù)健脾和胃；甘草益氣補中緩肝之急。和四逆散相比，去苦寒散結(jié)的枳實，加入溫中健脾的白術(shù)、茯苓，意在健脾不在破氣。和當(dāng)歸芍藥散相比，去了活血散結(jié)的川芎和利小便的澤瀉，故養(yǎng)血作用強而利水作用減弱?？梢婂羞b散主要病機是肝郁脾虛血少，內(nèi)有郁熱。病位主要在肝脾。從六經(jīng)辨證來看，則逍遙散主治太陰病之血虛郁熱證，方中用少量柴胡以疏肝解郁。

烏賊骨與茜草配伍應(yīng)用最早見于《內(nèi)經(jīng)》，二藥配以雀卵、鮑魚汁治療血枯經(jīng)閉，稱四烏鲗骨一蘆茹丸，現(xiàn)在為烏賊骨茜草湯。方中烏賊骨，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主女子赤白漏下，經(jīng)汁血閉，陰蝕腫痛，寒熱癥瘕，無子?！避绮?，《名醫(yī)別錄》記載：“止血，內(nèi)崩下血?！薄侗静菥V目》云其：“通經(jīng)脈，治骨節(jié)風(fēng)痛，活血行血?！倍幭嗯洌饶苄醒?，又能止血固經(jīng)。張錫純認為此二藥能固澀下焦，為治婦科病之主藥。

二診時患者訴午后發(fā)熱，熱勢不高，并非用退熱之品，而用治療帶下病的完帶湯化裁。《傅青主女科》卷上提出帶下病的成因及機理為：“夫帶下俱是濕證，而以帶下名者，因帶脈不能約束，而有此病，故以名之。夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱。”完帶湯為治療白帶的常用方劑，所主病證由脾虛肝郁、帶脈失約、濕濁下注所致。脾虛生化之源不足，氣血不能上榮于面致面色萎黃；脾虛肝郁，濕濁下注，帶脈不固致帶下色白量多；脾失健運，水濕內(nèi)停，舌體胖。治宜疏肝補脾、疏肝解郁、化濕止帶。本案患者脾虛癥狀不甚，未用人參、陳皮，白術(shù)用量較輕。值得一提的是，傅青主善用荊芥治療女科病。在完帶湯中荊芥作用有二：引血歸經(jīng)以疏肝理氣；荊芥為風(fēng)藥，主升主散，風(fēng)能勝濕。荊芥入血分可祛陳納新，入氣分則調(diào)肝、肺、腎、脾、胞脈之氣，又以調(diào)肝為首。荊芥氣、血兼治，故不失為一味婦科良藥。綜上，臨床中對于宮頸癌患者，臨床中醫(yī)藥治療宜從濕、毒、郁、瘀、虛入手，注重肝經(jīng)及帶脈辨證，綜合運用經(jīng)方名方，以盡最大可能控制患者病情，提高生活質(zhì)量。