李華南，吳繼超，賈蒙，吳劍峰，賴國(guó)偉，彭偉雄 指導(dǎo)：鄧運(yùn)明

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

3.江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006

截止2015年底，中國(guó)60～65歲者占16.1%，65歲及以上者占10.5%[1]，老齡化問(wèn)題嚴(yán)峻。鄧運(yùn)明教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，曾于1998年榮獲“中國(guó)骨傷杰出人才獎(jiǎng)”，40余年來(lái)，潛心岐黃，專事骨傷，2008、2012年2次被甄選為第四、五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。鄧教授認(rèn)為骨痿作為老年人常見病、多發(fā)病，核心病機(jī)為腎虛血瘀，治宜補(bǔ)腎通督，益精活血，并設(shè)立骨疏康方，臨床療效確切，現(xiàn)與同道分享如下。

1 骨痿證治源流

《素問(wèn)·痿論》云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”，甚則“足少陰氣絕，則骨枯”，鄧教授認(rèn)為腎陽(yáng)過(guò)亢或邪熱熾盛可致腎氣虛損，陰精耗竭而發(fā)為骨痿。后世王冰曰：“腰為腎府，又腎脈上股內(nèi)，貫脊，屬腎，故腎氣熱則腰脊不舉也”，至張景岳則言：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，可見諸多名家皆以陰虛內(nèi)熱、克伐腎精為是也。

《靈樞·決氣》云：“谷入氣滿，淖澤注于骨”，脾弱氣少血虧致髓虛骨空?！吨T病源候論·五臟六腑病諸候》亦云：“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也”，脾胃運(yùn)化之水谷津液經(jīng)膀胱氣化后入脈為髓。倘若脾亢乘腎，則“骨乏無(wú)力，是為骨痿”。另嗜咸損脾伐腎蝕骨亦為病因之一。

腎精化氣行血，若腎氣虛衰必脈絡(luò)瘀阻，誠(chéng)如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，不通則痛，四末失養(yǎng)，骨枯髓萎。

綜上，歷代醫(yī)家認(rèn)為骨痿病因或?yàn)殛幪搩?nèi)熱，克伐腎精，為脾腎內(nèi)傷，飲食偏嗜，或?yàn)轲鲅宰?，骨枯髓萎，久則痿痹?shī)A雜，纏綿難愈。

2 證治心得

鄧教授認(rèn)為骨痿屬老年虛損性慢性病，病癥與骨質(zhì)疏松癥相似，恰合“多虛多瘀”之老年生理，核心病機(jī)乃腎虛血瘀，且攸關(guān)督脈。

2.1 腎臟與督脈 《丹溪心法·腰痛》云：“腰者，腎之外候，一身所恃，以轉(zhuǎn)移闔者也。蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊”。督脈貫脊絡(luò)腎，運(yùn)行先天之氣，總督一身之陽(yáng)經(jīng)，乃陽(yáng)脈之海。鄧教授認(rèn)為腎陽(yáng)充足則骨骼健壯，骨礦含量正常；腎陽(yáng)虧虛則骨質(zhì)脆弱，骨礦含量降低。督脈虛則腰脊不舉，骨強(qiáng)度下降，甚者骨斷筋傷。若腎精不足復(fù)加督脈空虛，脈見輕舉為弦，重按沉遲，骨痿必現(xiàn)矣，治以溫腎通督為重，立足求本，緩緩圖之。

2.2 血瘀與氣虛 血瘀是骨痿的因與果。老者少火失源，血脈失溫或腎元虛衰，氣行無(wú)力而終致脈絡(luò)瘀阻。研究表明骨內(nèi)微循環(huán)障礙可造成血鈣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)而骨密度下降，外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。故鄧教授認(rèn)為骨痿乃腎陽(yáng)虛衰在前，瘀血內(nèi)停在后，新血難生，氣化無(wú)源，終致骨枯髓虛。

因此，鄧教授認(rèn)為骨痿的核心病機(jī)為腎虛血瘀，腎陽(yáng)虛為本，血脈瘀為標(biāo)，而腎損致督虛，故補(bǔ)腎活血需兼顧通督益精，方可切中肯綮。

3 治法方藥

3.1 專方施治 鄧教授緊扣腎虛血瘀之核心病機(jī)，“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，兼顧天時(shí)地利人和，設(shè)骨疏康方，以溫腎通督，益精活血，處方：鹿角霜30 g，黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各20 g，杜仲、骨碎補(bǔ)、菟絲子各15 g，牛膝、鎖陽(yáng)、枸杞子、徐長(zhǎng)卿、丹參、當(dāng)歸、五加皮、雞血藤各10 g。

3.2 方解釋義 該方以鹿角霜、黃芪為君，其中鹿角霜入肝腎經(jīng)，味咸性溫，擅補(bǔ)腎壯陽(yáng)，收斂益精，堅(jiān)骨通督。鹿角霜含鈣量高，有調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，增加成骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，促進(jìn)鈣鹽沉積，增加骨量以抗骨質(zhì)疏松的作用[3]。黃芪健脾補(bǔ)中，升陽(yáng)舉陷，入肺脾肝腎經(jīng)，性甘微溫，可有效阻止骨量丟失，改善腎虛癥狀[4]。方中杜仲味辛平，主下部氣分，長(zhǎng)于補(bǔ)益腎氣，堅(jiān)強(qiáng)筋骨；牛膝主下部血分，偏于益血通脈，補(bǔ)髓填精，強(qiáng)健筋骨，此藥對(duì)乃補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨益精血上上之選[5]。煅龍骨、煅牡蠣乃收斂固精之要藥，富含碳酸鈣、磷酸鈣[6]，與鹿角霜互為角藥，與杜仲—牛膝藥對(duì)一收一散共為臣，再配伍鎖陽(yáng)、骨碎補(bǔ)等助君藥溫腎通督，丹參、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀，同時(shí)根據(jù)江西的氣候特點(diǎn)，稍佐徐長(zhǎng)卿、五加皮等祛風(fēng)除濕，使補(bǔ)中寓通，補(bǔ)而不滯。

3.3 辨證化裁 臨證如納呆腹脹，形寒肢冷，肌筋瘈瘲，大便溏泄甚則下利清谷，舌質(zhì)胖有齒痕，苔白潤(rùn)等脾腎陽(yáng)虛重者，去丹參重用鎖陽(yáng)、骨碎補(bǔ)、枸杞子，加白術(shù)、附子、肉桂、肉豆蔻等溫腎健脾，助陽(yáng)散寒；面色白，不思飲食，腹脹便溏，下肢浮腫，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡、苔白膩，脈沉等脾虛濕困重者加附子、桂枝、茯苓等溫陽(yáng)利水；面色萎黃，頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，脅肋脹痛，少氣懶言，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)等肝郁血虛者重用丹參、牛膝、當(dāng)歸、徐長(zhǎng)卿、雞血藤，加柴胡、川芎、香附、郁金等疏肝解郁，補(bǔ)血活血；因涉水冒雨、驟然遇寒見肢節(jié)冷痛，難以屈伸等外感寒濕者則重用五加皮、徐長(zhǎng)卿，加麻黃、桂枝、白芍、葛根以解表散寒，祛風(fēng)除濕?？傊^其脈證，知犯何逆，隨證治之。

3.4 生活調(diào)護(hù) 鄧教授認(rèn)為骨痿防治應(yīng)首重食療，多進(jìn)山藥、茯苓、薏苡仁、蕓豆、山楂等健脾利濕和富含鈣質(zhì)、維生素D之品。其次順應(yīng)四時(shí)，調(diào)暢情志，注重養(yǎng)生保健。春季“廣步于庭”以增加日照，而冬季加強(qiáng)“養(yǎng)藏”，使“形勞而不倦”也。

4 討論

國(guó)人秦漢時(shí)期平均壽命僅為20歲，而截止2015年，平均預(yù)期壽命已高達(dá)76.34歲。與《內(nèi)經(jīng)》成文時(shí)期相比，患者群由青壯年轉(zhuǎn)為高齡老人，疾病譜已發(fā)生巨變，須重新審視骨痿的病因病機(jī)。鄧教授認(rèn)為少壯患者腎精損耗不甚，以感受六淫、勞倦損傷、邪實(shí)為主；反之，老年患者命門火衰，腎陽(yáng)虧損，本虛為主，加之腎損致督虛，故應(yīng)以溫腎通督為首。結(jié)合老年人“多虛多瘀”的特點(diǎn)，故現(xiàn)代骨痿的核心病機(jī)有別于《內(nèi)經(jīng)》所論，乃以腎虛血瘀為主，治以溫腎通督，益精活血，方可取效。

骨疏康方已申請(qǐng)國(guó)家發(fā)明專利(201510022397.9)，方中鹿角霜、煅龍骨、煅牡蠣均由動(dòng)物骨骼或甲殼煅制，乃補(bǔ)鈣佳品，且以黃芪配伍丹參、當(dāng)歸、雞血藤等益氣活血，消瘀止痛。同時(shí)因地制宜，少佐徐長(zhǎng)卿、五加皮等祛風(fēng)除濕，使補(bǔ)中寓通，使腎陽(yáng)得固，腎精來(lái)復(fù)而瘀滯自除。

鄧教授強(qiáng)調(diào)欲治骨痿須先安脾土，防治重在調(diào)脾胃食療為上，防乘侮暢情先行，正如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》所云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。

5 病案舉例

梁某，女，66歲，2014年12月20日初診。主訴：腰背部酸痛伴四肢乏力2年。檢查：類風(fēng)濕因子陰性，血沉3 mm/h。腰椎正側(cè)位片示：腰椎退行性變，椎體后緣骨質(zhì)增生，腰1椎體前緣楔形變。骨密度測(cè)定：-2.7，提示骨質(zhì)疏松。患者2年來(lái)腰背酸痛益增，四肢乏力，漸至腰膝不舒痛甚來(lái)診?，F(xiàn)訴腰背刺痛甚，痛有定處，日輕夜重，動(dòng)則益甚，喜溫喜按，耐熱不耐寒，足不任身，不敢外出，夜間肌筋瘈瘲頻作，難以自持，口服多種止痛藥不效。癥見：面色 白，少氣懶言，腰背痛楚，得溫稍減，身形佝僂，膝腿痠軟，四肢不溫，脘悶納少，不思飲食，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，夜寐不佳，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈沉細(xì)澀。中醫(yī)診斷：骨痿(腎虛血瘀)，西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥。鄧教授四診合參，投以骨疏康方去丹參，處方：鹿角霜30 g，黃芪、煅龍骨、煅牡蠣各20 g，杜仲、骨碎補(bǔ)、五加皮、鎖陽(yáng)、菟絲子、枸杞子各15 g，牛膝、徐長(zhǎng)卿、當(dāng)歸、雞血藤各10 g。10劑，每天1劑，水煎服。

2014年12 月30日二診：患者服藥10劑后，腰背痛減半，畏寒怕冷好轉(zhuǎn)，自覺腰脊力恢復(fù)，行動(dòng)改善，夜間膝腿轉(zhuǎn)筋漸少，體態(tài)如常，步履自如，小便平，大便軟，納寐可，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈沉細(xì)。效不更方，改鎖陽(yáng)為10 g，加丹參10 g，再服10劑。

2015年1 月9日三診：患者精神大振，面色紅潤(rùn)，語(yǔ)聲有力，形態(tài)自若，腰背痛去七八，四肢溫且有力，行動(dòng)自如，二便平，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈沉有力，已可自行出門散步，操持家中事務(wù)。鄧教授囑患者服骨疏康膏方調(diào)理直至立春。

2015年3 月電話回訪諸癥消失，不再?gòu)?fù)發(fā)。

按：此患者高齡，為先天之精已虧，腎陽(yáng)疲憊，氣血失溫，瘀滯難行，寒邪伏骨，至骨枯髓減，腰膝失溫，故見腰背刺痛甚，痛有定處，日輕夜重，動(dòng)則益勝，喜溫喜按，耐熱不耐寒，足不任身，夜間肌筋瘈瘲頻作，口渴不欲飲等。腎陽(yáng)虧虛，鼓動(dòng)氣機(jī)無(wú)力，氣為血之帥，血為氣之母，倘氣血不暢，則久病必虛，久病必瘀，故見腰背刺痛甚，痛有定處，日輕夜重，動(dòng)則益甚，喜溫喜按。脾為至陰，運(yùn)化水濕，俾真陽(yáng)火衰則脾陽(yáng)失源，寒濕困脾益甚，故見脘悶納少，不思飲食，大便薄溏等癥。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段，骨痿診斷毋庸置疑。本病為慢性虛損性疾病，首診之時(shí)已是冬季，根據(jù)天人相應(yīng)、因時(shí)制宜的原則，治應(yīng)虛者補(bǔ)之，寒者熱之。故鄧教授在骨疏康方基礎(chǔ)上去寒涼之丹參，加重鎖陽(yáng)、枸杞子等大補(bǔ)腎中真陽(yáng)，暖脾散寒，配伍當(dāng)歸、雞血藤等行滯散瘀以治其標(biāo)，使“精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”也。二診時(shí)患者腰背痛減，畏寒怕冷改善，轉(zhuǎn)筋漸少，乃腎陽(yáng)漸復(fù)，少火已生，諸癥得減，此時(shí)略減鎖陽(yáng)用量，復(fù)加涼血活血之丹參平衡陰陽(yáng)，令藥性更趨平和。三診時(shí)患者諸癥已平，痛去七八，已事家務(wù)。鄧教授改為服用攜帶方便且性味更為溫和之骨疏康膏方以從其本，至立春后，歷時(shí)月余，遂令陽(yáng)光普照，揮去陰霾，氣血得行，瘀滯自除，諸癥冰消，骨痿不復(fù)再發(fā)。