文灼彬 ，華 榮

1廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2廣東省中醫(yī)院

1 肝、脾、胃氣血失和，沖、任、督受損是經行頭痛的重要病機

月經起于胞宮，脾化生氣血，肝調暢氣機，腎藏精，蓄積而生天癸，沖任氣血調和，聚臟腑之血滿溢于胞宮，則月經信而有期［4］。臨床上經行頭痛常伴發(fā)惡心嘔吐、胃脘脹悶等脾胃癥狀，以及焦慮、失眠、健忘等［5-6］。而中焦脾胃為臟腑氣機之樞紐，所以華榮老師辨證重視“木郁克土”或“土壅木郁”，以致肝脾胃氣機失調的病機改變［7］。經行頭痛應重視沖任督脈損傷的因素。其病理過程為：臟腑（尤其是肝、脾、胃）功能失調以致氣機不利，氣血失和，阻滯經絡（以沖任督為要），上下不通，腦竅不寧的病理過程環(huán)環(huán)相扣，并在經期陰陽轉化動蕩之時發(fā)為頭痛。

1.1 肝、脾、胃運轉氣血不利 國醫(yī)大師李振華教授認為，脾胃病發(fā)病過程中脾常虛，肝常郁，胃常滯，很少單獨為病。華榮主任醫(yī)師研究頭痛病10余年，傳承李教授經驗，通過早期對臨床證候的觀察，依據(jù)辨證分型，把頭痛的病位分別定位在肝、脾、胃等臟腑［8-9］，并逐漸形成經行頭痛與肝、脾、胃密切相關，三位一體的思想。以脾胃居于中焦，脾升胃降之性而為全身臟腑氣血陰陽升降之樞。如勞逸失度，飲食不節(jié)，思慮過度，傷及脾胃，脾失健運，致痰濁內生而阻礙氣血運行，腦脈不通而頭痛；亦可致氣血生化乏源，腦失清陽、精血失充，不榮則痛；或致中焦樞機不利，脾不升清，胃不降濁，升降失常，伴見惡心、嘔吐等癥狀。嶺南地區(qū)受氣候、飲食影響，脾胃損傷者眾，故經行頭痛者亦多。蓋久病不愈，多加重肝郁，橫逆?zhèn)⑽?；痰濕內生，復礙脾胃；脾胃既傷，不能化生氣血以養(yǎng)肝，形成惡性循環(huán)，此時非健脾調肝和胃之法不能運轉樞機。所以《金匱要略》有云：“大氣一轉，其氣乃散”，當是此意。

1.2 經期沖、任、督脈受損 緣經期為陰陽轉化，氣血擾動之時［10］。稍有不遂，氣機失于暢達，血行及化生異常，陰陽失交，上下不相求；升降之運失，久則累及出入；出入之機失，久則連及升降［11］。故其病根，皆源一氣。督脈為“陽脈之海”；任脈為“陰脈之海”，沖脈為“十二經之?！薄把！?，海者以納百川之謂。然沖、任、督皆上行，胞宮在下而稟沖任之血者何也？經者徑也。以經氣輕清上行，而經血下行，故平人上受督脈之清氣則上竅舒利，下稟沖任之血則月經信而有期。若沖、任、督脈受損，經絡阻滯，道路不通，則清氣不升，陰血失降，是生月經病，亦并頭痛。又或力弱失運，升降失常，氣血不動，則上下不通，亦生頭痛。

2 健脾調肝和胃，調暢氣機為治療大法

針對經行頭痛“肝脾胃氣血失和，沖任督受損”的病機，華榮主任醫(yī)師臨證以“健脾調肝和胃，調暢氣機”為法，其中尤以健脾為要。脾胃運化、升降氣機有賴肝氣條達、疏泄之助；肝血涵養(yǎng)依賴后天脾土運化水谷精微。所以臨床中依據(jù)病機偏勝，健脾、調肝、和胃的治法可有所側重，但三者不宜獨行，不可偏廢，當肝、脾、胃同調，從而平衡機體，協(xié)調統(tǒng)一。

2.1 健脾之法，溫和升運 健脾為要。若脾氣健運，脾旺不受邪，肝弗能害，痰濕亦隨之消弭。所以健脾之法是打破脾傷——痰濕內生——復礙脾的惡性循環(huán)的關鍵；脾為氣血生化之源，若脾氣得健，亦能養(yǎng)肝；脾胃納運互濟，升降相因，故脾健可助胃和。而健脾之法，總宜溫和升運。脾為胃行其津液，主升清，主運化，故治以升提助運，是依據(jù)脾之特性而治；一升一運皆屬陽，故用藥宜溫，培植陽氣；中焦脾土易受痰濕所困，所以溫化痰濕可助脾健，而痰濕之治，總宜“溫和”。溫則陽氣煦暖，清陽自升，水谷自運，氣血流行；用藥平和，則正氣不傷。暗合《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”之法。健脾不宜一味呆補，藥用參芪反易滯膩，姜附一類過于溫燥，恐防傷陰。所以華老師臨床常用茯苓、炒白術、炙甘草、砂仁、木香等藥，溫和不傷正；健脾以化濕，濕化則脾自運；并助以升提運化。

2.2 調肝之法，疏柔并濟 調肝的重要性可從幾個方面理解：1）情志不遂、肝氣郁結是經行頭痛的常見誘因；2）肝氣舒暢條達有助于脾胃氣機正常升降，以助脾健胃和；3）肝藏血的功能正?？芍９嘧ⅲ瑮l達之性可助沖任氣血調和。肝之性，其體陰，其用陽。其體陰，故治宜陰柔；其用陽，故治宜疏泄。即調肝應分為兩部分：疏肝以條暢氣機、柔肝以助長陰血?！杜R證指南醫(yī)案》亦提出：“肝為風木之臟……治法有陰陽虛實之殊……至于平治之法，則剛柔寒熱兼用?！笔枞岵⒂茫瑒t疏肝不傷陰血，柔肝不懼礙滯，為平治之法。臨床常用延胡索、香附、桂枝、小茴香、烏藥等以疏肝理氣，并與芍藥、棗仁、枸杞子等柔肝養(yǎng)血藥同用。

2.3 和胃之法，通降和順 胃腑和降與脾氣健運密不可分，胃和則濁陰下行，水谷下納，可助脾健。肝脾之性皆升而胃性主降，所以降胃之法使氣血既升而降，則氣血周流，上下俱通?！傲酝橛谩?，胃以和降為期。老師常用陳皮、法半夏、萊菔子、厚樸、枳殼等健脾和胃降氣消滯之藥。

3 自擬解郁和中湯

華榮主任醫(yī)師基于對經行偏頭痛病機的認識，立健脾和中，疏肝止痛，調暢氣機法，使脾胃升降出入氣血和順。自擬解郁和中方，由炒白術、茯苓、法半夏、厚樸、延胡索、白芷等組成。華榮主任醫(yī)師依據(jù)患者脾虛、肝郁、胃滯偏重，經前多熱，經后易虛，頭痛部位等情況適當加減。如：經前期加郁金、菊花；經后期加當歸、仙鶴草；脾虛為主加黨參、黃芪；肝郁甚者，加郁金、香附；食少胃脹，胃氣上逆者，加萊菔子、麥芽、丁香、柿蒂；反酸者，加左金丸；便秘者，加火麻仁。

現(xiàn)代研究表明，延胡索、白芷可調節(jié)5-HT、NO、DA、β-EP等與疼痛相關的血管活性物質及神經遞質的水平，從而改善血管舒縮功能障礙［12］；中藥疏肝法可提高卵巢雌激素受體基因表達［13］，可能是健脾和中、疏肝止痛、調暢氣機法用于治療經行頭痛的現(xiàn)代醫(yī)學病理生理機制。

4 典型病例

案 張某，女，32歲，2017年2月27日初診?；颊咦栽V經期頭痛反復發(fā)作1年余，以雙顳、太陽穴為主，常在經期前3天發(fā)作，伴腹痛，小腹脹，大便時干時溏，瀉后腹痛減，進難消化食物后頭痛、腹痛尤甚，常持續(xù)1周。平素怕冷，便秘，末次月經：2017年2月12日。本次行經前再發(fā)，持續(xù)頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶痛，無肢體乏力，手足冰涼，納眠尚可，大便每周2次，月經量少，伴血塊。舌淡胖嫩，苔白，脈弦細。診為經行頭痛（肝脾不調），治以調肝運脾和胃，方用解郁和中方加減：茯苓 15 g，陳皮 10 g，法半夏 10 g，枳殼 15 g，延胡索15 g，白術 30 g，炙甘草 10 g，桂枝 5 g，白芍 15 g，砂仁 5 g，劉寄奴 15 g，小茴香 10 g，烏藥 15 g，厚樸 10 g，石菖蒲 15 g，川芎 15 g，火麻仁 30 g，麥芽15 g。服藥7劑。2017年3月4日患者二診，服藥第3天頭痛緩解，大便通暢，無腹脹痛。繼服7劑。2017年3月11日患者三診，自訴月經來潮，經前曾有一過性輕頭痛，持續(xù)約半小時，休息后緩解，大便稍稀，月經量多，血塊減少。在前方基礎上去川芎、火麻仁，加當歸炭10 g，續(xù)服7劑。隨訪3個月未再發(fā)作。

按 該患者辨證要點為經期頭痛，腹脹、腹痛，大便時干時溏，瀉后痛減，平素便秘，多為肝脾不和之象。進難消化食物后脾胃更傷，故頭痛、腹痛尤甚。雙顳、太陽穴為少陽經所過，可從肝論治。脾主四肢，虛則陽氣不能達于四末，故手足不溫、畏寒。肝氣不舒，氣滯血瘀，故見月經量少、血塊。故治以調肝健脾和胃，方中茯苓、白術、炙甘草、砂仁、麥芽健運脾胃并化痰濕。脾喜燥惡濕，故化濕即是健脾。白術健脾通便；茯苓淡滲利濕；砂仁、麥芽健運脾氣，是“健”“運”“利”相合，使脾氣得以充養(yǎng)運轉。陳皮、法半夏、厚樸、菖蒲和胃降氣亦并化濕，菖蒲化痰開竅安神之力治頭痛尤宜。白芍養(yǎng)血柔肝，枳殼、延胡索理氣疏肝。方中桂枝湯調和營衛(wèi)氣血，獨具匠心；小茴香、烏藥溫中、下二焦，并能行氣止痛；川芎、劉寄奴行氣活血止痛；火麻仁通便。諸藥合用，切中病機，故3劑痛消。經行頭痛有周期性，緩解期健脾疏肝，使樞機通暢，以祛病根，故癥雖大減，仍守方續(xù)進。服藥后第2個月經周期前已無明顯頭痛，服藥后大便稀，故去火麻仁；頭痛不甚，可去川芎。月經轉多，為肝氣久郁，而欲疏泄之象。恐其出血過多，故予當歸炭活血止血。