江明潔，賀勁松

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2深圳市中醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌［1］，近年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，胰島素抵抗及其相關(guān)的多元代謝綜合征的高發(fā)，檢查手段的進(jìn)步，本病的患病率逐年升高，檢出率日益增多，且起病漸趨年輕化。流行病學(xué)資料表明，我國(guó)脂肪肝在一般人群中的患病率為lO%～16%，在肥胖患者中脂肪肝的檢出率高達(dá)38%。本病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)最常見(jiàn)的肝病之一，成為健康體檢者血清轉(zhuǎn)氨酶異常的首要原因［2-4］。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)非酒精性脂肪性肝病之病名，該病最早的記載見(jiàn)于《難經(jīng)》，曰：“肝之積，名曰肥氣?！苯Y(jié)合其病因病機(jī)及臨床癥狀，當(dāng)屬于中醫(yī)“痰濁”“脅痛”“積聚”“濕阻”等范疇。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NAFLD主要給予胰島素增敏劑、調(diào)節(jié)血脂、護(hù)肝治療等，尚缺乏特效藥物。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NAFLD發(fā)病機(jī)制為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、濕熱內(nèi)盛、痰濁內(nèi)阻而導(dǎo)致濕、痰、瘀相互交結(jié)成為脂肪肝［5］。值得注意的是，臨證時(shí)除了準(zhǔn)確的辨證外，還需探察患者體質(zhì)、發(fā)病時(shí)令周圍環(huán)境等，因人、因地、因時(shí)、制宜而辨證立法、遣方用藥，才能達(dá)到良好的效果。

1 因人制宜

1.1 因年齡、性別制宜

1.1.1 青少年患者 由于青少年在飲食結(jié)構(gòu)上尚未形成良好的認(rèn)知，生活中難免出現(xiàn)飲食不節(jié)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。因此，青少年NAFLD亦有逐年上升的趨勢(shì)。有調(diào)查結(jié)果顯示［5］，在我國(guó)某地850例健康體檢的青少年中共檢出120例脂肪肝，檢出率為14.12%，其中男性檢出率 19.78%（89/450），明顯高于女性檢出率7.75%（31/400），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。青少年NAFLD患者，臨證時(shí)除準(zhǔn)備辨證外，對(duì)于實(shí)證患者，切勿重用瀉法、消法，一是因兒童臟腑嬌嫩，形氣未充；二是因青少年患者青春期發(fā)育尚需良好生理儲(chǔ)備，若大瀉、大消，恐傷正氣。因此，此類人群，對(duì)于實(shí)證患者，應(yīng)消補(bǔ)兼施，酌情使用“枳實(shí)消痞丸”之品，全方消補(bǔ)兼施，寒熱并用，集清、消、溫、補(bǔ)于一體；虛證患者多為形盛氣虛，嗜食肥甘，脾失健運(yùn)，脾為生痰之源，脾運(yùn)化失司，故“肥人多痰”“肥人多濕”，臨床治療以益氣健脾祛痰為法，治法偏于補(bǔ)，酌情使用參苓白術(shù)散加減；此外，既病防變，應(yīng)重視教育青少年形成良好的飲食習(xí)慣，認(rèn)識(shí)到均衡膳食結(jié)構(gòu)的重要性。

1.1.2 老年患者 脾胃為后天之本，氣血化生之源，臟腑經(jīng)絡(luò)之根，是人體賴以生存的倉(cāng)廩。腎中精氣稟受于父母，與生俱來(lái)。有賴于后天水谷精微的培育和充養(yǎng)，先天之精與后天之精，兩者相互資助，相輔相成［6］。老年患者，由于“天癸”漸絕，無(wú)論是體質(zhì)還是生理機(jī)能都日漸衰弱。對(duì)于老年NAFLD患者，除了正確的辨證外，若合并其他疾病，如代謝綜合征等，還需著眼于肝腎的平衡調(diào)護(hù)。腎為先天之本，主一身之陰陽(yáng)，腎精虧損，則陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致腎藏精主水及氣化功能失調(diào)，水不涵木，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱痰瘀痹阻于肝絡(luò)而成脂肪肝，辨證時(shí)可以清肝補(bǔ)腎，祛痰化瘀為法，標(biāo)本兼治［7］。

1.1.3 女性患者 祖國(guó)醫(yī)學(xué)素有“女子以血為本，以肝為先天”之說(shuō)。女子以血為本，血又賴氣以行，血?dú)獬渑妗⒄{(diào)和，則經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理功能正常。女子氣血不足，同時(shí)易受七情影響，常為憂思所傷而致肝郁脾虛，加之飲食不潔，脾虛釀生痰濕，虛實(shí)夾雜于肝絡(luò)而成脂肪肝。因此，NAFLD女性患者，多有肝郁在先，肝郁氣滯，氣機(jī)不暢通，宜從疏肝氣，養(yǎng)肝血，健脾氣入手，配伍選藥時(shí)切忌耗損營(yíng)血，其用藥常于疏肝健脾基礎(chǔ)上兼予養(yǎng)血行血之藥，如柴胡三合湯等配伍藏紅花、熟地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、香附等生血、行血、養(yǎng)血之品。值得注意的是條達(dá)肝木、健運(yùn)脾土的柴胡三合湯，能很好地降低肥胖性脂肪肝，使人體氣機(jī)宣通，血脈暢行，濕痰得除，脂濁難凝。柴胡在調(diào)暢氣機(jī)方面的作用在其他文獻(xiàn)中也有大量報(bào)道［8］。

1.2 因體質(zhì)制宜 《靈樞·通天》篇中有“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)平和之人，凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”，書(shū)中對(duì)體質(zhì)的形成、特征與分型及體質(zhì)與疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及治療的關(guān)系都有論述。體質(zhì)即是人體生命過(guò)程中，先后天共同作用下所塑造的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)［9］。體質(zhì)也決定脂肪肝的易感性，病變類型與疾病轉(zhuǎn)歸的傾向性，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)的人是易患脂肪肝的體質(zhì)類型。臨證時(shí)應(yīng)察別體質(zhì)，如同中醫(yī)辨證為“濕熱蘊(yùn)結(jié)”的NAFLD患者，體質(zhì)強(qiáng)健者可以清熱利濕為法，方用茵陳蒿湯加減，使邪有出路，邪去正安；而素體虛弱的NAFLD者，若一味只求“邪去”恐難以“安正”，清瀉之藥多耗傷氣血，體虛者若清瀉太過(guò)，則有繼發(fā)他病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)，標(biāo)本兼治，酌情加減補(bǔ)益之藥，如黨參、熟地黃、龍眼肉、當(dāng)歸、黃精等，但應(yīng)注意，虛不受補(bǔ)，補(bǔ)益不可太過(guò)，以免矯枉過(guò)正。值得注意的是，行為療法亦是NAFLD的治療方法之一。但對(duì)于不同體質(zhì)之人，需根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方式，體質(zhì)屬虛者以低強(qiáng)度、短時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)為主，如慢跑、太極拳、游泳等；體質(zhì)屬實(shí)者，則推薦強(qiáng)度較大的運(yùn)動(dòng)，如登山，拳擊，健美操等活動(dòng)度強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)，使邪有出路。此外，還應(yīng)兼顧其他疾病及癥狀，如如轉(zhuǎn)氨酶升高者酌加葉下珠、葛根、三七；血脂升高者加用大黃、澤瀉、山楂、荷葉；血糖升高者加生山藥、黃精、天花粉、黃連、五味子；血壓升高者加決明子、鉤藤、夏枯草等。

2 因地制宜

我國(guó)地域幅員遼闊，氣候環(huán)境差異較大，各地用藥特點(diǎn)及習(xí)慣不同［11-12］。張介賓云：“地勢(shì)不同則氣習(xí)有異，故治法亦隨而不一也?！薄端貑?wèn)·異法方宜論篇》有云：“黃帝問(wèn)曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？歧伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也。”同一個(gè)疾病，由于所處的地域不同，常需采取不同的治法。東方生風(fēng)，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕，不同地域的地理氣候、生活環(huán)境等常對(duì)人產(chǎn)生不同的影響。如秦嶺淮河以南地區(qū)，瀕海傍水，雨水充沛，故氣候炎熱多濕而多瘴霧；秦嶺淮河以北地區(qū)，冬季冰雪嚴(yán)寒干燥，所以兩地用藥習(xí)慣有較大差異。如：深圳屬嶺南地區(qū)，春夏長(zhǎng)，秋冬短，濕熱之氣常盛，在此氣候特點(diǎn)下，多見(jiàn)陰虛或濕熱體質(zhì)之人，加之廣東地區(qū)“涼茶文化”根深蒂固，人群中不乏有陰陽(yáng)兩虛與濕熱并行之人。對(duì)于NAFLD患者，應(yīng)參考地域特點(diǎn)酌情配伍。如廣東地區(qū)濕熱證型的NAFLD患者，切不可一味清熱利濕消脂，當(dāng)根據(jù)患者的體質(zhì)補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)或者陰陽(yáng)并補(bǔ)，使邪去而正氣不傷；補(bǔ)法上，切不可使用藥性過(guò)于猛烈之品，補(bǔ)陽(yáng)可選用淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等溫潤(rùn)之品，補(bǔ)陰可選用熟地黃、麥門冬、玉竹等；同時(shí)應(yīng)注意，南方多瘴霧，配方選藥時(shí)還應(yīng)注意化濕去穢，選藥可選廣東道地藥材，如廣砂仁、廣藿香、廣陳皮等。

3 因時(shí)制宜

3.1 根據(jù)季節(jié)特點(diǎn) 中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀認(rèn)為人體是自然的一部分，是要與自然相適應(yīng)相協(xié)調(diào)的，人體與時(shí)間節(jié)律有著深刻的對(duì)應(yīng)關(guān)系。春暖、夏熱、秋涼、冬寒，四時(shí)氣候特點(diǎn)各不相同，對(duì)人體的影響也各不相同，所以《素問(wèn)·八正神明論篇》提出：“以日之寒溫，月之盛衰，四時(shí)氣之沉浮，參伍相合而調(diào)之”；《素問(wèn)·厥論篇》就提出人體“春夏則陽(yáng)氣多而陰氣少，秋冬則陰氣盛而陽(yáng)氣衰”?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》也指出人體氣血運(yùn)行隨四時(shí)交替或浮或沉，“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長(zhǎng)夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中。”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中提出了四時(shí)用藥的具體原則：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，食宜同法”。春夏整體氣候偏于溫?zé)幔梭w腠理開(kāi)泄，汗出氣散，汗多散氣亦多，因此，辨證用藥時(shí)，如NAFLD肝郁脾虛證患者，在疏肝行氣的同時(shí)，注意調(diào)整陰陽(yáng)，顧護(hù)陽(yáng)氣，不宜過(guò)用辛溫發(fā)散藥物，要適當(dāng)減少如麻黃、細(xì)辛、附子、桂枝等藥物的劑量及使用頻率，同時(shí)，應(yīng)注意避免辛溫開(kāi)泄太過(guò)，耗傷氣陰，物極必反，而致陽(yáng)氣亦損。秋冬天氣偏寒涼，陰盛陽(yáng)衰，當(dāng)慎用過(guò)于寒涼藥物，如黃連、黃芩、石膏、知母之類，避免苦寒直折，且用量不宜過(guò)大，以免陽(yáng)氣大傷。中醫(yī)針刺取穴治療上，《素問(wèn)·順氣一日分為四時(shí)篇》有云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎；時(shí)主夏，夏刺俞；音主長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏刺經(jīng)；味主秋，秋刺合?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》說(shuō)：“春亟治經(jīng)絡(luò)，夏亟治經(jīng)輸，秋亟治六腑，冬則閉塞，閉塞者，用藥而少針石也?！敝尾r(shí)應(yīng)春選絡(luò)穴；夏選俞穴；秋選合穴；冬季則多用藥品，少用針石。因此，針刺應(yīng)根據(jù)四時(shí)改變而側(cè)重選用對(duì)應(yīng)的五輸穴，這可達(dá)到事半功倍的效果。如對(duì)于NAFLD肝郁脾虛型NAFLD患者，辨證取穴因時(shí)制宜，春季可選絡(luò)穴，根據(jù)原絡(luò)配穴原則，可選丘墟、蠡溝，太沖、光明，配合脾胃原絡(luò)配穴，可取沖陽(yáng)、公孫、太白、豐隆。

3.2 根據(jù)病情輕重、病期不同而制宜 NAFLD患者往往于體檢行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)此疾病，或見(jiàn)無(wú)明顯誘因轉(zhuǎn)氨酶急劇升高；或是由于脅肋疼痛脹悶，納差前來(lái)就診；或是病至后期進(jìn)展至相關(guān)肝硬化等。然而，現(xiàn)階段NAFLD多從一證一法論治，忽視了疾病動(dòng)態(tài)發(fā)生發(fā)展的實(shí)質(zhì)。臨證時(shí)根據(jù)患者癥狀體征，NAFLD初期或輕度脂肪肝時(shí)，應(yīng)探查虛實(shí)。若肝郁為主，則加用行氣疏肝散郁之品。如柴胡三合湯加減佛手、郁金、荷葉、延胡索、薄荷等；若脾虛為主，則可用健脾丸或配以薏苡仁、豬苓、厚樸、雞內(nèi)金等。若NAFLD早期得不到及時(shí)有效治療，令疾病遷延反復(fù)，虛虛實(shí)實(shí)，所釀痰濕郁而化熱，可致濕熱、痰濁蘊(yùn)結(jié)。辨證時(shí)，還應(yīng)認(rèn)識(shí)到不同病期的病理產(chǎn)物“濕”“痰”“瘀”各有偏重，濕邪偏盛者，可加減使用胃苓湯；痰濕盛者，可用二陳湯加減，若夾熱者可酌情加減溫膽湯等。病至后期，治療上應(yīng)重視活血通絡(luò)的重要性，值得注意的是，前期不同法則組方治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀療效最優(yōu)，說(shuō)明瘀血阻滯是脂肪肝發(fā)病過(guò)程中一個(gè)重要的病因病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)兼顧扶助正氣，加用活血補(bǔ)血藥物，如復(fù)元活血湯之品。對(duì)于分期不明顯者，以疏肝健脾、化痰活血之祛脂復(fù)肝湯治之，可取得較好療效。

4 結(jié)語(yǔ)

在中醫(yī)諸多治療原則中，因時(shí)、因地、因人的“三因制宜”是中醫(yī)的精華所在，是辨證施治的重要環(huán)節(jié)。臨證時(shí)，將NAFLD患者的體質(zhì)、年齡、發(fā)病時(shí)令氣候、所處地理環(huán)境及社會(huì)心理因素和生活習(xí)慣等納入辨證論治范疇，精準(zhǔn)治療。“三因制宜”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下的NAFDL治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療中的辨病與辨證的辨證統(tǒng)一，值得在臨床中進(jìn)一步研究和探討。