徐星娥，應爭先，金楊君，吳海英(東陽市人民醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學附屬東陽醫(yī)院，浙江省東陽市 322100)

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展,電子病歷作為患者診療全程記錄的手段同電子處方已普遍應用于各級醫(yī)院[1-2]。然而，癌痛患者所需的麻醉藥品、第一類精神藥品電子病歷應用仍不普及，一直保留著原始的手工書寫專用病歷、專用處方等，信息書寫潦草，難以辨認，通用名或用量書寫錯誤，給護士、藥師在校對時，醫(yī)生親自診視患者后，根據其提供的能確診癌癥的相關資料開具疾病診斷書，書寫麻醉藥品專用病歷然后開具麻醉處方。醫(yī)生手工書寫病歷和麻醉處方不但費時，且過程中仍存在不規(guī)范現象，尤其是藥品的使用劑量、用法、劑型、地址上帶來困難，容易造成醫(yī)療差錯。為了加強麻醉藥品管理規(guī)范、提高工作效率，東陽市人民醫(yī)院(以下簡稱我院)在麻醉藥品處方管理中引入了精益管理理念。

1 院內麻醉藥品處方管理現狀

根據《處方管理辦法》規(guī)定，我院為門診癌痛患者和中、重度患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的患者，建立麻醉藥品專用病歷取代了以往辦理的《麻醉藥品專用卡》，在保證癌痛患者安全合理應用止痛藥物方面已取得一定成效。但是隨著手術量增加，以及無痛分娩、無痛胃鏡和無痛結腸鏡的治療增多，麻醉藥品的使用量大大增加，手工書寫麻醉藥品病歷的缺陷逐漸表現出來：(1) 醫(yī)生手工書寫病歷、開具處方繁瑣，效率低，據統(tǒng)計我院每天每人平均辦理一份專用病歷需要10.23 min，手工開具處方需要1.68 min；(2) 手工書寫病歷的完整性不足，有些門診醫(yī)生對病歷書寫較為簡單，有的項目未填或明顯填寫錯誤等，這給醫(yī)療安全帶來隱患；(3) 用藥記錄不夠完整，門診醫(yī)生對麻醉藥品重視度不夠，書寫病歷字跡潦草，在病歷上書寫“家屬代配藥”，未寫明用法用量等；(4) 患者病歷大多是在醫(yī)療機構中進行保管，隨著積累數量的增多，二次就診時給取病歷工作增加了許多難度。

因此，為了加強麻醉藥品管理規(guī)范、提高工作效率，我院成立專項TPS麻醉藥品流程優(yōu)化小組，開發(fā)并實行了麻醉藥品電子專用病歷和麻醉電子處方。

2 TPS在我院癌痛患者麻醉用藥管理中的應用

精益管理理念(Lean Management)源于日本豐田汽車公司豐田生產體系(Toyota Production System，TPS)的一整套科學管理模式[3]，集經營理念、生產組織、物流控制、質量管理、成本控制、庫存管理、現場管理和現化改善于一身，包含了較為完整的生產管理技術與方法體系。目前,國內已有不少醫(yī)院運用精益管理手段對醫(yī)院藥房、手術室等部門進行流程改造,取得了較好的效果[4]。

我院自2011年成立三級TPS管理小組以來，也將精益管理熟練運用于臨床治療和院內管理，針對癌痛患者運用TPS開發(fā)了獨具特色的麻醉藥品電子專用病歷系統(tǒng)，同時對取藥環(huán)節(jié)進行了管控。

2.1 建立電子專用病歷

醫(yī)院指派專人統(tǒng)一登記患者個人資料，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中增加麻醉專用病歷維護系統(tǒng)，插入病人醫(yī)保卡/就診卡即可將首次就診本人及代理人身份證用電子掃描儀掃入電腦，同時填寫“診斷單位”“診斷證明書號”“首次辦專用病歷日期”和“取藥病人信息”形成電子專用病歷。

醫(yī)生登入HIS后讀取病人的醫(yī)?？?就診卡，進入開具麻醉藥品版塊即可核對病人信息，根據患者的疼痛情況開具麻醉藥品，然后點擊打印處方，即可得到一張紅色A5紙大小的麻醉藥品處方。其中麻醉藥品版塊特別增加了麻醉病歷疼痛篩選、藥品歷史明細及系統(tǒng)拍照功能版塊。全部實現網絡化，進行低成本、高效率、高質量的麻醉專用病歷管理。

電子專用病歷既延續(xù)了普通電子病歷信息采集傳送速度快、共享性好、存儲量大、易管理、易檢索、利用率高等優(yōu)勢，又增加了開具麻醉處方時特有的疼痛篩查、麻醉藥品歷史明細、患者證件信息等內容。

2.2 設計麻醉藥品電子處方

根據國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《處方管理辦法》的相關規(guī)定，設計麻醉藥品專用電子處方。(1)處方右上角標注“麻”或“精一”。(2)前記：處方編號；患者信息包括姓名、性別、年齡、費別、住院號/就診號、科別、地址、電話、臨床診斷、開方日期、身份證及其他有效證件號；以及代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號等信息。(3)正文：包括藥品名稱、規(guī)格、藥品總數、單次用量、金額、備注等信息。(4)后記：包括醫(yī)生、配藥藥師及復核藥師簽名欄，藥費注射費，批號信息等。(5)處方可重復打印，重復打印的處方左上角有加粗的“重打”二字。

2.3 改善麻醉藥品取藥流程

傳統(tǒng)需要開具麻醉藥品專用病歷的病人門診取藥一般流程為：辦理麻醉專用病歷—讀取患者就診卡號—手工書寫專用病歷—開具醫(yī)囑—手工書寫麻醉處方—審核處方—調配處方—患者取藥。

經過TPS流程優(yōu)化后流程為：制作麻醉專用病歷—讀取患者就診卡號—開具醫(yī)囑—打印紅色處方并簽字—審核處方—調配處方—患者取藥。優(yōu)化了醫(yī)生書寫病歷和開具手工處方的流程，縮短了病人開具麻醉藥品的時間。

3 結果

我們在腫瘤門診分別收集了2016年2月流程改善前數據與2016年3月流程改善后數據。門診醫(yī)生應用精益管理理念改造麻醉藥品管理流程后，專項TPS麻醉藥品流程優(yōu)化小組通過分析原有流程缺陷，設計麻醉藥品電子專用病歷和電子處方，經過一段時間試行后，取得了較好成效。

3.1 醫(yī)生開具麻醉藥品處方的時間明顯縮短

通過對改善前(2016-02-03至2016-02-28)和改善后(2016-03-05至2016-03-30)的數據對比，開具麻醉藥品全部實現電子化后，平均開具處方時間為27.1 s，同比改造前平均開具處方時間95.3s，降低了71.6%。

3.2 患者平均取藥時間有小幅縮短

患者平均取藥時間從改造前28 min縮短至改造后27 min，平均取藥時間下降了3.6%。

另外，精益管理理念改造后大大提高了患者二次就診的效率，減免了二次就診時在院內取麻醉藥品專用病歷工作，患者滿意度也隨之提升，實現了精益管理的目標。

4 討論

4.1 小結

麻醉藥品電子專用病歷是精益管理理念在麻醉藥品管理中落地的重要手段。電子專用病歷的應用，帶來了良好的成效：

(1)節(jié)約了患者的時間，大大縮短了患者開藥、收費、取藥的時間；(2)提高了專用病歷的書寫質量和速度，病歷模板的使用，使醫(yī)生不必重復書寫相同的內容，大大提高了書寫速度，也有助于提高醫(yī)療水平和質量；(3)減輕病歷管理工作量，電子專用病歷節(jié)約了庫房空間、紙張和人力成本，避免了二次就診時取病歷的工作；(4)優(yōu)化了醫(yī)務管理，病歷監(jiān)控系統(tǒng)的使用，可以節(jié)省主管領導和醫(yī)務管理部門的時間，使其能夠隨時了解麻醉藥品專用病歷完成情況。

4.2 建議

醫(yī)院信息化建設水平在較大程度影響精益管理理念的實施?；谛畔⒒夹g的麻醉藥品電子病歷可以提升醫(yī)院管理的水平，優(yōu)化就診流程，降低運行成本，提高醫(yī)療服務質量，提高工作效率；同時縮短患者就醫(yī)時間，降低就醫(yī)成本，提升醫(yī)院的綜合競爭力。因此，醫(yī)院需要更加重視信息化建設和應用。

另外，麻醉藥品電子病歷在醫(yī)院的普及使用，與領導的重視分不開。麻醉藥品電子病歷對醫(yī)生現有的工作方式有一定的改變，醫(yī)生需要一段學習和適應的過程。因此只有領導重視了，醫(yī)生們對麻醉電子病歷的學習和使用熱情才會提高。

[1] 劉侃,王東文.特殊藥品電子處方系統(tǒng)的設計與應用[J].中國數字醫(yī)學，2015,10(7):62-64.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.電子病歷應用管理規(guī)范(試行)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2017,24(6):1-2,6.

[3] 張銀娟,陳玨,周麗萍,等.精益管理在門診患者搶救流程中的實踐[J].解放軍護理雜志，2013,30(18):66-67.

[4] 朱宏,廖四照,王晉豫,等.精益管理在醫(yī)院管理中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008,5(24):292-294.