陳碧珠，林曦穎(福建醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院，福州市 350001)

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是指以三級醫(yī)院為核心，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層次的醫(yī)療機構(gòu)，通過資源整合，流程優(yōu)化，提高服務效率的醫(yī)療運營管理模式[1]。醫(yī)聯(lián)體形式多樣，通常包括緊密型、半緊密型及松散型[2]。由于不同層級、地域的醫(yī)療機構(gòu)存在很大的差距，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)必須與地區(qū)實際情況相結(jié)合，實現(xiàn)利益共享，責任共擔[3]。2016年3月31日，泉州市泉港區(qū)政府與福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聯(lián)合辦醫(yī)，打破區(qū)域限制，組建省內(nèi)首家融合型醫(yī)聯(lián)體，即福建醫(yī)科大學附一閩南醫(yī)院—泉州市泉港區(qū)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，通過資源整合，優(yōu)勢互補，實現(xiàn)省屬優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，改善基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力。護理管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，護理管理水平的高低直接影響醫(yī)療管理質(zhì)量，更是保證醫(yī)聯(lián)體成功的必要條件之一[4]。為確保護理管理與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標契合，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)植入三級醫(yī)院的管理模式，通過人才雙向流動，落實與本部護理管理同質(zhì)化[5]，經(jīng)過1年多的實踐，各項護理工作推進順利，收效顯著。

1 整合前醫(yī)聯(lián)體成員單位情況簡介

1.1 一般資料

泉州市泉港區(qū)醫(yī)院(以下稱“南院”)為區(qū)級二級綜合性醫(yī)院，核定床位350張，開放床位300張，以收治輕癥、常見病為主，設(shè)11個護理單元，護士145人，普通床護比1∶0.29。福建醫(yī)科大學附一閩南醫(yī)院(以下稱“北院”)為福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院分院，接受本部職能部門的垂直管理，核定床位200張，開放床位130張，設(shè)7個護理單元，護士88人，普通床護比1∶0.33。兩家醫(yī)院坐落在泉港區(qū)，間隔4公里(與本部間隔161公里)，床位利用率均在60%～70%。由于醫(yī)院規(guī)模、軟硬件設(shè)施、人力資源等條件的限制，醫(yī)療服務品質(zhì)不能滿足泉港及周邊地區(qū)群眾的需求。

1.2 護理管理上的差異性

1.2.1 護理管理制度不同。由于醫(yī)院等級不同，南北院區(qū)的管理模式、醫(yī)院文化、服務理念、信息化程度、后勤保障制度、護士的薪酬待遇等不同，護理管理制度、工作流程和護理質(zhì)量考核標準等存在明顯差異性，故整合給兩院區(qū)護士帶來的心理壓力也不同。

1.2.2 相同資質(zhì)的護士護理業(yè)務水平不同。北院區(qū)的業(yè)務水平明顯優(yōu)于南院區(qū)；南院區(qū)臨床一線護士初級職稱高達91.2%，護理業(yè)務水平整體偏低，尤其是應急能力、病情觀察能力與臨床需求嚴重脫節(jié)。

1.2.3 護理管理水平不同。南院護士長初級職稱11名(占47.8%),接受相關(guān)護理管理培訓不到30%，管理理念滯后[6]，護理管理以經(jīng)驗管理為主，護士長的工作還停留在“領(lǐng)物品、排班、開會”上，護理管理水平低下；而北院區(qū)護士長中級及以上職稱6名(占85.7%)，接受相關(guān)護理管理培訓2次以上達100%，護士長能運用護理管理，管控護理質(zhì)量與安全。

2 融合型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)簡介

2.1 一般資料

聯(lián)合辦醫(yī)雙方職責不同，泉港區(qū)政府負責醫(yī)聯(lián)體設(shè)備購置和硬件改造，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院負責學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)創(chuàng)新等方面工作，定期輪派優(yōu)秀醫(yī)療人才和管理人員20余人到醫(yī)聯(lián)體工作，擔任科技院長和重點科室、部門負責人等重要職位，輪派時間3個月到1年不等，由醫(yī)聯(lián)體和區(qū)政府每年給予下派人員生活補貼5萬～10萬元不等。醫(yī)聯(lián)體院長實行年薪制，在醫(yī)療管理委員會的監(jiān)督下開展工作，實行“三個不變”和“三個統(tǒng)一”的辦醫(yī)模式。“三個不變”是指聯(lián)合辦醫(yī)雙方原有的單位性質(zhì)、資產(chǎn)隸屬、人員身份不變；“三個統(tǒng)一”是指人財物統(tǒng)一管理、績效統(tǒng)一考核、服務統(tǒng)一標準，提供三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務品質(zhì)，按照二級醫(yī)院收費標準進行收費，讓群眾受益。

2.2 整合后護理人力狀況

醫(yī)聯(lián)體主體院區(qū)設(shè)在南院區(qū)，北院區(qū)僅設(shè)置供應室、體檢中心、中醫(yī)科等少部分科室，核定床位550張，開放床位300張，護理單元14個，護士233人，年齡 (29.1±8.51)歲；學歷：本科39 名(16.7%)，大專 115 名(49.3%)，中專79名(33.9%)；職稱：副主任護師 5名(2.14%)，主管護師 32 名(13.7%)，護師85名(36.4%)，護士111名(47.6%)；護理管理干部30名，年齡(37.9±4.57)歲；普通病房護士數(shù)129人，床位床護比1∶0.43。

3 護理管理對策

南北院區(qū)差異性極大的兩個護理群體要融合為一個團隊，接受統(tǒng)一管理，確保護理管理目標與醫(yī)聯(lián)體契合，平穩(wěn)過渡尤為重要，從求同存異，在工作磨合中逐漸消除差異性，達到認識上的統(tǒng)一，從而實現(xiàn)護理服務標準統(tǒng)一，績效統(tǒng)一考核。

3.1 建章立制，規(guī)范管理

聯(lián)合辦醫(yī)簽約后，行政先整合，成立聯(lián)合護理部，對南北院區(qū)統(tǒng)一管理，在南院區(qū)植入三級醫(yī)院的管理模式，參照本部的護理相關(guān)制度、工作流程，結(jié)合南院區(qū)的實際情況，修訂并完善了護理制度、流程、崗位職責和工作標準。

3.2 護理文化與理念的移植

南北院區(qū)通過護理質(zhì)量交叉檢查、業(yè)務講座、技能培訓、現(xiàn)場工作指導和護士長聯(lián)席會議等形式，讓護士全方位感受本部的文化氛圍，從醫(yī)院環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、服務理念、工作流程、人才培養(yǎng)、教學科研等方面觸摸“內(nèi)化于心、外化于形、知行合一、尊重生命”的人文精神，認識到 “理念變化是關(guān)鍵”[7]。經(jīng)過2～3個月溝通、交流，南北院區(qū)護士們逐漸熟悉，相互滲透，統(tǒng)一了認識，消除文化理念差異，對各項護理制度、流程、考核標準的推行，從“排斥”到“接受”，從“要我這么做”到“我要這么做”，在潛移默化中發(fā)生“質(zhì)變”，護理管理目標得到了統(tǒng)一。

3.3 護理管理與本部同質(zhì)化

通過半年時間的磨合，南北院區(qū)護理的差異性逐步縮小，在南院區(qū)信息系統(tǒng)改造與本部實現(xiàn)無縫對接后，進入臨床整合期，北院區(qū)“人、財、物”整體打包遷移至南院區(qū)，融為一體，實現(xiàn)資源共享，責任共擔，護理管理具體措施如下：

3.3.1 科學設(shè)崗，統(tǒng)一調(diào)配。醫(yī)聯(lián)體共設(shè)14個護理單元，根據(jù)就診病人數(shù)、床位數(shù)、床位使用率、危重病人數(shù)等科學測算，核定各崗位護士基數(shù)。人力資源優(yōu)先滿足臨床一線、重點學科發(fā)展的需求，以“尊重歷史”為原則，兼顧老、弱、病、孕、哺乳等特殊情況，結(jié)合職稱、工作能力和資質(zhì)，進行統(tǒng)一調(diào)整。3年內(nèi)護士定崗采取“雙向選擇”制度，即“護士選擇科室，護士長選擇護士”，以激發(fā)護士的工作熱情，也讓護士長有自主選擇心儀護士的權(quán)利。

3.3.2 績效統(tǒng)一考核?？冃Х只惊?、工作量獎和干部管理獎，其中基本獎與職稱、學歷掛鉤。基本獎和職稱評定向臨床一線傾斜，向風險高、技術(shù)性強的科室，如ICU、急診科、產(chǎn)科等傾斜；工作量獎、管理干部管理獎，與護理質(zhì)量日?？己?、季度考核結(jié)果掛鉤；工作量獎歸科室作二次分配，向夜班、重癥室等技術(shù)難度高的崗位傾斜，導診、醫(yī)技等不倒班的崗位無工作量獎且職稱限至初級，以體現(xiàn)公平、公正。

3.3.3 規(guī)范護士在職培訓。在職培訓是提高護士整體素質(zhì)的基本方法[8]，其培訓結(jié)果直接影響臨床護理質(zhì)量及護理安全[9]。修訂護士在職培訓制度，由護理總帶教負責實施。新護士進行規(guī)范化培訓，即3年內(nèi)輪崗2～4個科室，通過15項護理技能培訓與考核；護士每年參加院級培訓至少6次，護師及以上職稱每2年參加市級以上理論培訓班至少一次；護理骨干、?？谱o士、護士長根據(jù)需要送本部進修學習1～6個月不等。同時我們還采取護士在職培訓與績效考核、職稱評定掛鉤，如聘任護師需輪轉(zhuǎn)急診科3個月，聘主管護師需輪轉(zhuǎn)ICU 3個月，聘副高級職稱需到本部進修累計達1年等，以提高護士的業(yè)務水平。

3.3.4 加強護士長培訓。在臨床護理工作中，護士長是具體工作的組織者，其管理能力的高低及自身素質(zhì)的優(yōu)劣直接影響到所在病區(qū)的護理質(zhì)量[10]。針對醫(yī)聯(lián)體護士長年輕、接受能力強的特點，整合后南北護理管理干部職務全部保留，通過開展學術(shù)講座、護理查房、病歷討論、護理質(zhì)量分析會、技能考核、外出參加各類管理培訓班和赴院本部短期進修學習等培訓形式，提高護士長管理能力，爭取在2017年年底進行優(yōu)勝劣汰，遴選合格的護士長。同時新開展學科和重點科室，如ICU、血透室、急診科等，請本部派駐護士長或高職稱的護理骨干，短期支援，起到傳幫帶作用，幫扶學科發(fā)展。通過“送上去，沉下來”人才雙向流動培養(yǎng)方式，提升護理管理水平。

3.3.5 人性化的護理管理?；鶎幼o士清一色的女性，“二孩”政策開放，護士要承擔更多的家庭責任。醫(yī)聯(lián)體秉承 “以病人為中心，以護士為中心”的護理管理理念，關(guān)心病人，關(guān)愛護士，采取了一系列暖心舉措，如：護理部主任深入臨床一線，通過訪談、 電子郵箱、微信、電話等形式傾聽護士的心聲，對護士提出的問題予以妥善的解決；孕期、哺乳期護士，臨時調(diào)換到門診、醫(yī)療站、醫(yī)輔等壓力小的科室工作；設(shè)立心理減壓室“心晴小屋”，讓護士發(fā)泄不愉快情緒。在與本部管理同質(zhì)化的同時，福利待遇也與本部保持同步，如：實行“五天工作日”，提高夜班費和績效等待遇，改善值班休息條件，為護士營造舒心的工作氛圍，讓護士感受醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶來的紅利，提升基層醫(yī)院護士的職業(yè)榮譽感。

4 小結(jié)

融合型醫(yī)聯(lián)體成立一年多了，通過硬件改造，添置設(shè)備、信息更新，流程優(yōu)化，就醫(yī)環(huán)境得到明顯改善；百歲老人食道癌腔鏡手術(shù)的成功，醫(yī)聯(lián)體—本部空中“120”演練，“石化特色”醫(yī)療建設(shè)，通過職業(yè)病健康體檢資質(zhì)評審等，提升了基層醫(yī)院醫(yī)療服務水平，讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，患者滿意度從89.6%提升到96.3%，護理投訴減少，護理不良事件發(fā)生率從0.34%減少至0.09%，護士離職率維持在3%左右，護士對薪酬滿意。但也存在不足之處，如護理服務品質(zhì)與本部存在一定的差距，護士學習的主動性不足等。融合型醫(yī)聯(lián)體是醫(yī)療改革的新模式，目前沒有成熟的管理經(jīng)驗，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)從硬件改造到軟件提升，從改善服務到提高醫(yī)療質(zhì)量，從創(chuàng)品牌制勝走向文化致遠，醫(yī)聯(lián)體護理管理還需不斷探索和創(chuàng)新。

[1] 高鳳莉.推動醫(yī)聯(lián)體模式下優(yōu)質(zhì)護理資源向基層輻射[J] .中國護理管理,2017,17(5)：577-579.

[2] 王艷，王加鳳，胡姬莉，等.醫(yī)聯(lián)體背景下半緊密型護理管理模式的探索及應用[J] .護理學雜志,2016,31(23)：41-43.

[3] 馬長娥，彭明強.醫(yī)聯(lián)體之中國式探索與發(fā)展[J].中日友好醫(yī)院學報，2015，29(2)：116-118.

[4] 柏曉玲，逢錦，樓婷，等.醫(yī)聯(lián)體內(nèi)護理管理能力現(xiàn)狀調(diào)查及對策研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(4)：318-320.

[5] 賴偉，許海風，萬文.論中長期醫(yī)療改革重要任務：推進醫(yī)療同質(zhì)化[J].中國醫(yī)院管理，2015,35(6)：1-3.

[6] 賀彩芳.醫(yī)院聯(lián)合體護理管理的實踐與探索[J].中國醫(yī)院，2006，10(4)：61-62.

[7] 孟莛.護理管理培訓點燃護理職業(yè)引擎[J].中國衛(wèi)生人才，2011(3)：54-55.

[8] 莊曉艷，許勤，劉琳，等.過程管理模式在護士危重急救在職培訓中的實踐[J].護理管理雜志，2013,13(10):742-744.

[9] 柏曉玲，樓婷，羅梅梅,等.培訓者培訓模式用于護理技能在職培訓[J].護理學雜志,2015,30(2)：68-69.

[10]左一紅，郭全榮，孫麗明.新任護士長崗位培訓需求調(diào)查[J].科技風，2014(18)：177.