佘 彬 ，陳 雁 ，張瑞明

1四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041；2四川大學華西醫(yī)院G CP中心

張瑞明，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，四川省名中醫(yī)，擔任中華中醫(yī)藥學會腫瘤分會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會中藥專業(yè)委員會委員、四川省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會主任委員、四川省中西醫(yī)結(jié)合學會腫瘤專業(yè)委員會副主任委員、四川省中醫(yī)藥學會常務理事、四川省中西醫(yī)結(jié)合學會理事、成都市中西醫(yī)結(jié)合學會副會長，《中藥新藥與臨床藥理雜志》《中華中西醫(yī)雜志》《中華實用醫(yī)學雜志》編委。于2008年獲得“中西醫(yī)結(jié)合學會科學技術(shù)獎二等獎”。

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，以下簡稱肝癌)是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤。全球每年新發(fā)病例約70萬，其中一半發(fā)生在中國，是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其平均發(fā)病率及病死率均居所有惡性腫瘤的第2位［1-2］。據(jù)統(tǒng)計，美國2013年新增30 640例肝癌患者，接近71%的患者死于該疾病［3］。因其起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，進展迅速，惡性程度高，故病死率高。張瑞明教授從事中醫(yī)腫瘤的基礎與臨床研究工作40余載，臨床經(jīng)驗豐富，尤其擅長原發(fā)性肝癌的診治，臨床自擬“丹鱉消瘤湯”治療肝癌，療效頗佳。張教授堅持以中醫(yī)學整體觀與辨證論治理論指導臨床用藥，認為中醫(yī)藥在肝癌治療中，采用活血化瘀、扶正祛邪、解毒散結(jié)、調(diào)暢情志基本治療法則，并配合西醫(yī)治療(手術(shù)、放化療、介入治療等)，能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥的增效減毒、扶正固本、抗瘤抑瘤作用。并且張教授提出“腫瘤在人體最虛處發(fā)生發(fā)展”的學術(shù)觀點，強調(diào)“帶瘤生存”，從而提高肝癌患者的生存質(zhì)量，延長生存期。現(xiàn)將老師的學術(shù)經(jīng)驗淺探拋之如下，以供同仁參考。

1中醫(yī)對肝癌的認識

在中醫(yī)古籍中并無肝癌之病名，但有類似肝癌癥狀、體征和成因的記載，如“巖”“積聚”“脅痛”“臌脹”“黃疸”等，目前多稱之為“肝積”?！峨y經(jīng)·五十六難》：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆……”《醫(yī)宗必讀·積聚篇》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”說明正氣虛弱，邪氣乘襲，蘊結(jié)于肝，可形成癌腫。目前對肝癌的認識，認為與患者的家族遺傳因素、先天缺陷、免疫功能低下、年老體弱或年幼易感以及化學毒物、環(huán)境污染、個人生活不當、飲酒、抽煙等密切相關。中醫(yī)認為腫瘤的發(fā)生歸結(jié)于癌毒致病，正氣虧虛。

2 病因病機

癌瘤的發(fā)生與六淫邪氣侵襲有關，多由七情內(nèi)傷、飲食勞倦或邪毒(如乙肝病毒感染、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等)內(nèi)侵，影響臟腑功能，阻礙氣血運行，導致氣滯血瘀，痰濕邪毒凝聚，積聚日久，正氣漸虛，則可發(fā)為癌瘤。如《靈樞·九針論》篇說：“四時八風之客于經(jīng)絡之中，為瘤痼病者也。”指出外邪“八風”停留于經(jīng)絡之中，使瘀血、痰飲、濁氣積于體表而成瘤病，因而癌毒是肝癌致病的病理關鍵［4］。多數(shù)醫(yī)家認為肝癌的發(fā)生歸結(jié)于正氣不足，外邪侵襲，肝失所養(yǎng)，氣機蘊結(jié)［5］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為陰陽平衡失調(diào)是導致疾病的根源，機體功能狀態(tài)的紊亂是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素。張教授認為本病的病機是在肝脾失調(diào)、正氣虧虛的基礎上，邪毒侵襲，蘊結(jié)于肝，而致氣機不暢，血行受阻，痰、瘀、邪毒互結(jié)，日久積而成塊，發(fā)為肝癌，因虛致實，本虛標實。其中，正虛為五臟氣血陰陽虧虛，但以肝脾兩虛為主，標實為邪毒內(nèi)蘊，瘀血熱毒互結(jié)等?，F(xiàn)代醫(yī)學對于該病的實驗室診斷，較之中醫(yī)對疾病的認識，更能反映相關的病理特征及其發(fā)展演變規(guī)律，是臨床診療的前提。

3 診療經(jīng)驗

3.1 病癥結(jié)合，綜合治療 辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，亦是中醫(yī)治病的基本原則。腫瘤是一類較為特殊的疾病，雖然在我國最早的醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“筋瘤”“腸瘤”“肉疽”的記載，但與西醫(yī)學診斷腫瘤的客觀、細微化比較而言，顯得主觀、籠統(tǒng)。因此，張教授主張遵循病證結(jié)合的原則治療肝癌。首先參考西醫(yī)腫瘤診斷標準明確診斷，進而采用中醫(yī)法則進行辨證論治。目前西醫(yī)治療腫瘤主要采用手術(shù)、放療、射頻、介入等方法控制腫瘤或根治腫瘤，對早、中期肝癌療效較佳。

張教授在治療中強調(diào)中醫(yī)的整體觀念，以人為本，注重全身調(diào)節(jié)，且因人而異，個體化治療，重視患者的主觀感受，以提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期為主要目的。在輔助西醫(yī)治療階段，張教授主張以扶正為主，盡量改善患者的主觀癥狀，如采用益氣健脾、健胃消食、補益氣血、扶陽養(yǎng)陰等治則，改善患者疲乏無力、厭食腹脹、便溏腹瀉、發(fā)熱或畏寒等癥狀，輔助西藥，順利實施肝癌的各種西醫(yī)治療手段。晚期及轉(zhuǎn)移性肝癌西醫(yī)效果欠佳，而中醫(yī)藥在中、晚期腫瘤的治療、預防腫瘤的復發(fā)以及轉(zhuǎn)移等方面具有獨特優(yōu)勢。

肝癌的分期主要有5種［國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期(TNM)、巴塞羅那肝癌分期(BCLC)、意大利肝癌分期(CLIP)、Okuda分期、日本整合計分(JIS)］分期系統(tǒng)［1］。目前的分期系統(tǒng)大多整合了肝功能狀態(tài)和體能狀態(tài)，BCLC分期不僅包括腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、遠處轉(zhuǎn)移，也包括了體能狀態(tài)評分、肝功能Child-Pugh分級，該分期系統(tǒng)作為評估肝癌預后和指導分期治療的標準手段已逐漸被臨床接受［6］。張教授在臨床治療過程中，根據(jù)臨床分期選擇恰當?shù)闹委煼桨福员孀C為綱，辨病為目，在辨證的基礎上，注重不同部位，不同病理性質(zhì)腫瘤的治療，運用中醫(yī)同病異治、異病同治的法則，辨證和辨病相結(jié)合。在疾病的不同階段，采取不同的綜合治療方案。適合手術(shù)及放化療治療的患者：西醫(yī)治療為主，中醫(yī)為輔以減毒增效；手術(shù)及放化療治療結(jié)束的患者，中醫(yī)中藥治療以調(diào)理機體，減少復發(fā)轉(zhuǎn)移；晚期腫瘤患者和不適于手術(shù)，放化療患者，中醫(yī)治療為主以抗癌抑瘤，減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。

3.2 扶正與祛邪兼顧 惡性腫瘤的發(fā)生，虛衰于前，疬積于后，治之不可過于攻伐，重傷人體真氣，故張教授在肝癌的治療中秉持“扶正固本，祛邪抑瘤”的基本治則。在肝癌的發(fā)病過程中，氣滯血瘀、痰凝、濕熱毒邪均為肝癌的致病因素，因此，在臨床中針對病因予以活血化瘀、清熱利濕、解毒散結(jié)等治法。清代《醫(yī)宗金鑒》中認識到能早期發(fā)現(xiàn)，固護正氣，施治得法，癌疾可以治愈或“帶疾而終”［7］。近年來中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌謹守本虛標實的病機本質(zhì)，把扶正與抗癌有機結(jié)合起來，充分發(fā)揮了辨病與辨證相結(jié)合的優(yōu)勢，在益氣健脾的基礎上，清熱解毒、活血化瘀和疏肝理氣。亦有采用補氣健脾、柔肝養(yǎng)陰、滋陰補腎等以增強人體正氣，提高抗病能力，達到“正勝邪去”的目的［8］。中醫(yī)藥整體治療之固本扶正法最能調(diào)節(jié)機體臟腑氣血的功能，使機體達到陰平陽秘的良性狀態(tài)。

張教授認為正氣不足是肝癌發(fā)病的關鍵所在，提出“腫瘤在人體最虛處易發(fā)生發(fā)展”的觀點，與現(xiàn)代醫(yī)學“免疫逃逸”的觀點不謀而合。機體正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)、客邪乘虛而入、正氣不足以抵御毒邪，故而導致癌毒內(nèi)生，瘀毒痰熱互結(jié)，凝于肝膽，正虛肝絡失養(yǎng)而發(fā)生肝癌?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛?！睆埥淌谡J為扶正祛邪是治療肝癌的根本大法，注重扶助機體正氣以抵御邪氣，做到扶正不助邪，祛邪不傷正。在臨床治療上重視益氣健脾養(yǎng)肝，把扶助正氣放在治療肝癌的重要位置，并貫穿肝癌治療的始終，健脾益氣柔肝佐以活血化瘀，解毒散結(jié)之法治療肝癌，取得了很好的療效。肝癌雖然病位在肝，但與脾胃等臟腑密切相關?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”“脾為后天之本，氣血生化之源”。李東垣強調(diào)顧護脾胃之氣，其所創(chuàng)立的補中益氣湯仍廣泛應用于肝癌的治療中。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！敝挥衅⑽高\化正常，水谷精微才能充養(yǎng)周身。劉嘉輝等［9］研究表明中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌將扶正和抗癌有機結(jié)合，在益氣健脾基礎上，施以清熱解毒、活血化瘀和疏肝理氣，而且益氣健脾藥的使用頻率居第一位。張教授認為，肝癌不是局限于肝臟的孤立性疾病，而是由一系列病理演變導致的全身性疾病的局部表現(xiàn)，是一種整體屬虛，局部屬實的疾病。正虛為氣血陰陽虧虛，其中脾虛最為突出。標實是氣滯血瘀、濕熱痰凝、熱毒等多種病理因素侵犯肝臟而致局部腫瘤。張教授強調(diào)本虛標實是肝癌始終的基本病機，始終要重視疾病各階段的正邪關系，綜合判斷病情，正確處理攻與補的關系，早期以扶正為主，祛邪為輔，中期以祛邪為重，扶正為輔，晚期以扶正為先，祛邪并重，末期輔以外治以減緩疼痛［10］。

近年來活血化瘀法在肝癌中的應用再度受到關注。原發(fā)性肝癌多有肝腫大，肝內(nèi)占位，腹部包塊，大部分患者有瘀血現(xiàn)象，故從辨證用藥的角度講，活血化瘀藥藥證相符，但有人認為活血化瘀類藥物可能導致腫瘤新生血管形成，而致腫瘤轉(zhuǎn)移，臨床上應慎重使用。亦有文獻研究［11］表明活血化瘀法治療腫瘤有雙向作用，同時注重化痰理氣清熱，可以達到一定的治療效果。張教授認為結(jié)合肝癌的發(fā)病機理，在排除有明顯出血傾向后，準確辨證，活血化瘀仍然是肝癌必不可少的治法之一。常用的抗腫瘤、活血化瘀中藥有白花蛇舌草、半枝蓮、土鱉蟲、?蟲、龍葵、石見穿、丹參、鱉甲、三七、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。

3.3 生理與心理治療并重 現(xiàn)代醫(yī)學研究［12］表明，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和預后與患者的心理、社會因素密切相關。腫瘤是生理平衡的破壞，是人體正常細胞的異化和增生。楊巧菊等［13］研究表明對惡性腫瘤化療患者進行心理干預能有效減輕患者的心理壓力和化療不良反應，提高生活質(zhì)量［13］。因此，臨床醫(yī)師應在關注腫瘤患者生理、病理變化的同時，重視其心理狀態(tài)，積極勸導患者正視現(xiàn)實，保持坦然、愉快的心境，增強戰(zhàn)勝疾病的信念，積極配合治療，爭取生存機會。

隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，精神因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中的作用越來越引起人們的重視。張教授認為，肝癌的發(fā)生與人們的心理、情志、精神因素等有較大關系。中醫(yī)認為肝臟喜條達，體陰用陽，肝主疏泄，調(diào)暢氣機、情志。若情志久郁，疏泄不及，氣機不利，郁而不發(fā)，久而成積，氣滯血瘀，形成腫瘤。臨床中觀察到兩種現(xiàn)象：一方面腫瘤患者在發(fā)病過程中有長期非正常的精神狀態(tài)，如憂慮、緊張、過度抑郁等，復發(fā)或患重復癌瘤者往往性格壓抑；另一方面一旦被確診為腫瘤，許多患者憂慮重重，悲觀抑郁，有的甚至完全絕望，拒絕治療。不良情緒的出現(xiàn)，能夠顯著影響腫瘤患者的治療及預后，尤其影響生活質(zhì)量及生存期；相反，樂觀積極的情緒不僅能夠提高患者生活質(zhì)量，還能在一定程度上延長患者生存期。雖然不良的精神、情緒在腫瘤形成和發(fā)展中的作用機理目前還不十分清楚，但是精神因素在腫瘤中的作用不容忽視。

張教授強調(diào)，在肝癌的治療中一方面應從生理方面積極治療，另一方面應注意調(diào)暢患者的情志，生理與心理治療并重，在與患者溝通交流時，諄諄教導患者調(diào)整心態(tài)，保持樂觀向上的精神面貌，做到豁達大度，寬以待人，加強鍛煉，積極面對，延續(xù)生命。

“帶瘤生存”是當代中醫(yī)腫瘤學家，廣州中醫(yī)藥大學首席教授周岱翰在上世紀80年代提出的觀點［14］。目前“帶瘤生存”的觀念已成為中西醫(yī)腫瘤學界的廣泛共識。張教授注重中醫(yī)藥優(yōu)勢特點，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，可以實現(xiàn)人瘤共存的“帶瘤生存”狀態(tài)，改善生活質(zhì)量，延長生存時間，與癌“和平共處”。

4 典型病例

案 陳某，男，72歲，2015年1月8日初診?；颊?010年8月15日CT檢查提示：肝右葉外類圓形混雜密度影，大小約3.3 cm×2.9 cm，病理活檢提示：肝細胞癌。于2010年9月13日行全麻下肝癌切除術(shù)。近日復查(2014年12月14日)CT腹部增強掃描提示：肝右葉肝頂見一等密度結(jié)節(jié)影，直徑約2.5 cm，多系轉(zhuǎn)移瘤，甲胎蛋白(AFP)4.4 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)21 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)31 U/L，血清肌酐(SCr)99μmol/L，白細胞(WBC)4.74×109/L，紅細胞(RBC)5.18×1012/L，血紅蛋白(Hb)157 g/L，血小板(PLT)141×109/L，凝血酶原時間(PT)11.4秒，活化部分凝血活酶時間(APTT)29.1秒。目前偶有心煩易怒，晨起口苦、口干，肝區(qū)輕微不適，腹部輕微脹滿，納呆食少，溲赤，便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。Karnofsky計分70分。西醫(yī)診斷：肝癌術(shù)后，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移？中醫(yī)診斷：肝積(肝脾兩虛兼濕毒內(nèi)蘊證)，治宜活血化瘀，健脾益氣固本，清熱祛濕，解毒抑瘤，方選自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參15g，鱉甲(先煎)30g，三七(沖服)6g，土鱉蟲 12g，黃芪 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍 15 g，金錢草 30 g，垂盆草 30 g，茵陳 30 g，隔山撬 15 g，藿香12 g，茯苓 15 g，薏苡仁 30 g。14 劑，1 劑 /d，水煎，分3次口服。同時口服康賽迪膠囊，2次/d，3粒/次。囑患者日常規(guī)律生活，保持樂觀情緒，守方加減連續(xù)治療。2015年4月6日復診：心煩易怒，晨起口苦、口干癥狀明顯減輕，脅肋不適偶有疼痛，納差，睡眠欠佳，大便稀溏，一般情況尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。腹部B超復查提示：右前葉查見大小約2.7 cm×2.6 cm的弱回聲團，邊界欠清晰，形態(tài)較規(guī)則。甲胎蛋白(AFP)2.94 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查無異常，Karnofsky計分80分。中醫(yī)辨證為：脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻。治宜健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀抗腫瘤。方藥自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參 15 g，鱉甲(先煎)30 g，三七(沖服)6 g，土鱉蟲 12 g，黃芪 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍15 g，金錢草 30 g，垂盆草 30 g，茵陳 30 g，隔山撬15 g，雞內(nèi)金 15 g，山藥 15 g，茯神木 20 g，白扁豆30 g，芡實 30 g，合歡皮 15 g。14 劑，1 劑 /d，水煎，分3次口服。繼續(xù)口服康賽迪膠囊，囑患者勞逸結(jié)合，加強體育鍛煉，正確面對，積極治療，連續(xù)守方加減治療。2015年6月3日復診：復查CT腹部增強掃描提示：肝右前葉前上段動脈期明顯強化結(jié)節(jié)，直徑約 3.0 cm，甲胎蛋白(AFP)2.90 μg/L，肝腎功能、凝血功能和血常規(guī)檢查：ALT18U/L，AST26U/L，SCr 121 μmol/L，WBC 5.28×109/L，RBC 5.11×1012/L，Hb 150 g/L，PLT 131×109/L，PT 10.6 秒，APTT 26.7秒，Karnofsky計分80分。癥狀體征明顯減輕，中醫(yī)辨證為肝脾兩虛，濕熱未盡。治宜補脾益氣，清利濕熱，活血化瘀，解毒散結(jié)。方藥自擬“丹鱉消瘤湯”加減：丹參 15 g，鱉甲(先煎)30 g，三七(沖服)6 g，土鱉蟲12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，黃芪 30 g，太子參 30 g，柴胡 12 g，白術(shù) 15 g，白芍15g，郁金 15g，垂盆草 30g，茵陳 30g，隔山撬 15g，雞內(nèi)金15g，山藥15g，茯神木20g，薏苡仁30g，合歡皮15g，生麥芽15g。14劑，1劑 /d，水煎，分 3次口服。繼續(xù)口服康賽迪膠囊，囑患者調(diào)整心態(tài)，堅定治療信心，嚴密觀察病情，積極配合治療，繼續(xù)守方加減治療。建議每半年復查1次腹部增強CT及AFP，半年或1年復查1次胸部CT，目前該患者已術(shù)后存活近5年，帶瘤生存，病情穩(wěn)定，臨床評價較好。

按 患者久患頑疾，耗傷正氣，脾失健運，運化失司，氣虛血運不暢，瘀阻肝絡，不通則痛，故癥見納呆食少，右脅疼痛不適。熱毒內(nèi)蘊，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，耗氣傷津，則見心煩易怒、口苦、口干、尿赤、大便干。治宜活血化瘀、清熱祛濕、扶正解毒。方中丹參祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩；黃芪健脾補中，益氣固表，補氣升陽，利尿，為補脾肺氣之要藥；白術(shù)、茯苓利水消腫滲濕，健脾寧心；隔山撬健胃消積，解毒消腫；茵陳、金錢草、垂盆草清利濕熱，退黃疸，通淋消腫解毒；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)，土鱉蟲助其散結(jié)化瘀通絡；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，利尿消腫，抑瘤抗瘤；全方補而不壅，攻而不過，攻補兼施，益氣健脾，化瘀通絡，清利濕熱，藥證相符，療效頗佳。

張教授強調(diào)，肝癌的證型復雜多變，在中醫(yī)藥治療肝癌的過程中，應辨證論治，不可生搬硬套，不拘泥于本方，應結(jié)合患者的病情變化、精神狀態(tài)等加減化裁，方可取得良效。

5 討論

早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是改善肝癌預后的最主要因素，規(guī)范化治療是獲得最佳效果的保證，而早期預防肝癌的發(fā)生發(fā)展是最終追求目標。有研究［15］顯示，中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有獨到的優(yōu)勢，在肝癌方面具有一定程度的抑制肝癌細胞增殖、誘導凋亡、抑制生長與轉(zhuǎn)移、調(diào)節(jié)機體免疫力等作用。大量實驗研究和臨床實踐表明，中醫(yī)藥在肝癌治療中發(fā)揮了重要作用，既可通過直接抑制殘余肝癌細胞，也可通過調(diào)節(jié)全身免疫功能防治復發(fā)轉(zhuǎn)移，尤其是在術(shù)后調(diào)整、抗腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮化療藥物不可替代的作用。我國中藥資源豐富，中藥成分復雜，其抗腫瘤成分多，藥理作用廣泛，具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多效應等特點，但目前尚沒有明確靶基因，所以中藥治療肝癌的機制研究尚處于探索階段。中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌，各家觀點不盡相同，各有特色，尚未形成統(tǒng)一的辨證分型和治療方法，為中醫(yī)藥治療肝癌的一大缺陷。張教授認為，中醫(yī)藥的直接抗癌作用較弱，對腫瘤的局部控制作用較差，并不能完全替代手術(shù)、介入及其他西醫(yī)治療。中醫(yī)藥治療肝癌在臨床上雖然取得了一定療效，但肝癌的中醫(yī)辨證、評價標準尚未統(tǒng)一、中醫(yī)藥治療肝癌的機制尚未明確，故今后的臨床工作及研究應繼續(xù)探索，以期更好地發(fā)揮中醫(yī)學“治未病”及“辨證論治”的特色。

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