高輝

肩袖損傷是引起肩部疼痛的常見病。臨床初期肩袖損傷是由于微創(chuàng)傷伴有水腫、出血引起的急性炎癥，即為肩袖損傷的I期，多發(fā)生在25歲以內(nèi)；如果損傷繼續(xù)發(fā)展形成纖維化肌腱炎，即為肩袖損傷的II期，多發(fā)生于25～40歲；進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致肌腱的脆性增加、斷裂，即所謂肩袖損傷的III期，多發(fā)生于40歲以上人群。MR是診斷肩袖損傷的重要手段和方法。低場MRI成本低，應(yīng)用廣泛。在肩關(guān)節(jié)檢查中，低場MRI與高場強(qiáng)MRI相比，雖然不如后者更詳細(xì)，但其對肩關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)顯示較清晰，基本能夠滿足診斷要求。本研究通過比較肩袖損傷的 MRI表現(xiàn)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果，評價低場強(qiáng)MRI對肩袖損傷的診斷價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年 6月至2016年6月在寧波市第九醫(yī)院診治的肩袖損傷患者55例，男38例，女17例；年齡20～70歲，平均（55±8)歲。其中34例有明確的創(chuàng)傷史，21例為慢性肩關(guān)節(jié)疼痛就診。臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)局部壓痛、不能上舉及活動困難等。檢查時局限性壓痛明顯，肢體外展受限。

1.2 檢查方法 西門子0.35T磁共振成像儀的超導(dǎo)MR機(jī)采用關(guān)節(jié)線圈?；颊哐雠P，肩膀盡量靠近中線。掃描序列包括軸位 t2-fl2d-tra（TR659ms，TE28ms）；斜冠狀位和岡上肌腱平行掃描t1-tse-dixon（TR 752 ms，TE 4 ms），t2-tse-tirm-cor（TR 4260 ms，TE 79 ms）；與關(guān)節(jié)平行的斜矢狀位 t1-se-sag（TR411 ms，TE16 ms）；層厚4 mm，層間距4 mm。

1.3 MRI圖像分析 由2名主治醫(yī)師以上MRI醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，共同做出診斷，兩人意見有差異時通過協(xié)商達(dá)到一致。MRI診斷肩袖損傷分級：0級為正常形態(tài)，肌腱連續(xù)性、完整性及均勻低信號；1級為正常形態(tài)的肌腱，肌腱的異常信號，連續(xù)性、彌漫性或線性高信號；2級為存在肌腱連續(xù)性異常形態(tài)，見高信號的局限性；3級為肌腱形態(tài)異常，不連續(xù)性、增高信號涉及肌腱全層，肌腱斷裂和萎縮。

2 結(jié)果

2.1 肩袖損傷的部位 55例關(guān)節(jié)鏡證實(shí)50例肩袖損傷，5例無明顯異常。肩袖損傷50例，MRI陽性43例，陰性7例，敏感度為86%；5例關(guān)節(jié)鏡陰性患者中，術(shù)前MRI陽性1例，陰性4例，特異度80%。其中岡上肌腱損傷35例，伴肩周軟組織水腫15例，岡下肌腱損傷8例，小圓肌腱損傷4例，肩胛下肌腱損傷3例。見封四彩圖4～7。

2.2 肩袖損傷的MRI特點(diǎn) 50例肩袖損傷患者中，岡上肌腱形態(tài)及信號異常35例，其中13例為肩袖的完全性撕裂，MRI表現(xiàn)為崗上肌腱信號增高并貫穿全層，肌腱連續(xù)性中斷；12例為肩袖的不完全性撕裂，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面及肌腱出現(xiàn)局限性明顯高信號，但肌腱連續(xù)性尚存在。10例為肩袖損傷性改變，表現(xiàn)為連續(xù)性或線性高信號影，肌腱形態(tài)可。

2.3 其他征象 肩袖損傷一般包含多種肌腱的合并損傷，并且可伴發(fā)其他損傷，如關(guān)節(jié)積液、滑囊腫脹及肱骨大結(jié)節(jié)骨折等，MRI能夠宏觀地展現(xiàn)這些征象。

3 討論

肩袖損傷是臨床引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，常誤以為肩周炎，從而延誤治療。肩袖損傷在50歲以上的患者中是一個非常常見的疾病，目前明顯呈年輕化趨勢[1]。肩關(guān)節(jié)鏡檢查被認(rèn)為是目前診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但是作為一種有創(chuàng)性檢查，很難作為臨床診治肩袖損傷的常規(guī)檢查方法。而且輕微的肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下仍可能被錯過，尤其是在多發(fā)肌腱損傷、嚴(yán)重出血及水腫同時出現(xiàn)，會影響各種肌腱損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作[3]。MRI由于其無創(chuàng)、方便、快捷及軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能在多個方向顯示復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)復(fù)合體，可作為肩袖損傷的首選及常規(guī)檢查。MRI可以彌補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡不能廣泛普及應(yīng)用的不足，并可作為診斷肩袖損傷的主要依據(jù)及檢查手段，為臨床治療方案的制定提供參考。

肩袖是由崗上肌、崗下肌、小圓肌及肩胛下肌所構(gòu)成的袖套樣結(jié)構(gòu)，主要是盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持過程中發(fā)揮重要作用。因此，肩袖損傷主要是由肌腱損傷引起的[4]。肩袖損傷的病因包括急性外傷、過度用力及撞擊綜合癥等，95%的肩袖損傷是肩峰撞擊綜合癥所致。肩袖損傷主要可分為3種類型：部分肩袖撕裂、完全撕裂和肩袖退變[5-6]。肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）肩袖完整性，低信號腱連續(xù)性，無局部骨折，局限性高信號區(qū)；（2）部分肩袖撕裂，肌腱、囊或關(guān)節(jié)表面有局部高信號征象，但不累及整個肌腱；（3）完全肩袖撕裂，局限性或彌漫性高信號通過腱、囊或關(guān)節(jié)表面，或顯示肩腱和肌腱部分缺失及改變[7]。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷肩袖損傷的敏感度和特異度分別為 86%和80%，并不明顯低于高場MRI的敏感度和特異度。盡管低場 MRI的圖像略顯粗糙，但也能滿足診斷要求。隨著新技術(shù)在低場MRI中的運(yùn)用，低場MRI的信噪比在不斷增加。此外，肩關(guān)節(jié)掃描序列的選擇對于低場MRI也很重要。

總之，筆者通過手術(shù)結(jié)果與低場MRI診斷結(jié)果的對比，發(fā)現(xiàn)低場MRI診斷肩袖損傷是可靠的，而且總體結(jié)果并不明顯低于中高場MRI，而且檢查費(fèi)用較低。