田杰

摘? 要： 為了推進(jìn)電子社保卡的應(yīng)用，進(jìn)一步拓展社?？ㄔ诰€支付功能，通過(guò)對(duì)醫(yī)保移動(dòng)支付成功案例的研究，并根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算流程的實(shí)際，對(duì)醫(yī)保接口進(jìn)行改造，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)協(xié)同制定移動(dòng)支付的流程及三方之間數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)，突破了醫(yī)保在線支付的瓶頸，最終實(shí)現(xiàn)“身份驗(yàn)證+無(wú)卡支付”的泰州結(jié)算模式，從而為全市參保人員提供更加便利的“互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務(wù)途徑。

關(guān)鍵詞： 電子社?？? 醫(yī)保移動(dòng)支付; 醫(yī)保接口; “互聯(lián)網(wǎng)+”公共服務(wù); 無(wú)卡支付

中圖分類(lèi)號(hào)：TP315? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?文章編號(hào)：1006-8228（2018）12-109-04

Abstract： In order to promote the application of electronic social security card， further enhance? the online payment of social security card， by studying on the successful cases of medical insurance mobile payment， the medical insurance interface is upgraded according to the actual medical insurance settlement process， the process of mobile payment and date flow are formulated by cooperation with medical institutions and payment platform， to broke through the bottleneck of medical insurance online payment and realize the "TaiZhou Settlement Model"， which combines ID authentication and Card-free payment experience. Based on the concept of Internet Plus， it provides a more convenient service for the insured users of whole city.

Key words： electronic social security card; medical insurance mobile payment; medical insurance interface; Public service approach of Internet Plus; Card-free payment

0 引言

科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化技術(shù)正日益影響著人們的生產(chǎn)和生活方式[1]，如今“出門(mén)可以不帶錢(qián)包，不能不帶手機(jī)”已成為中國(guó)人的新習(xí)慣[2]，身邊到處都能看到掃描微信、支付寶掃二維碼消費(fèi)結(jié)算的場(chǎng)景。

為了解決醫(yī)院就診“三長(zhǎng)一短”的問(wèn)題（掛號(hào)排隊(duì)長(zhǎng)、就診排隊(duì)長(zhǎng)、繳費(fèi)排隊(duì)長(zhǎng)）[3]，醫(yī)保移動(dòng)支付正頗受關(guān)注。國(guó)家層面一些文件的出臺(tái)，如《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》[4-5]等，為醫(yī)保移動(dòng)支付探索提高了可靠的政策支撐。

目前國(guó)內(nèi)有一些地區(qū)對(duì)醫(yī)保支付方式做了不同程度的改革，其做法各不相同，大致可分為四種基本類(lèi)型。類(lèi)型一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自身賬戶(hù)的二維碼公布，參保人用支付平臺(tái)掃一掃功能完成支付[6]。類(lèi)型二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將掛號(hào)、就診、查詢(xún)等功能放在公眾號(hào)和手機(jī)APP上，整個(gè)就醫(yī)流程可在公眾號(hào)和手機(jī)APP上體現(xiàn)，最后再借助第三方支付平臺(tái)完成結(jié)算[7]。類(lèi)型三：以第三方支付平臺(tái)的生活功能為主導(dǎo)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，在完成對(duì)參保人身份的驗(yàn)證后，可實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算[8]。類(lèi)型四：以人社APP為載體，打通與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)三方的通道，完成醫(yī)療結(jié)算的功能[9]。這四種移動(dòng)支付類(lèi)型都在一定程度上節(jié)約了參保人排隊(duì)、找零錢(qián)的時(shí)間，還可以避免攜帶大額現(xiàn)金的危險(xiǎn)。類(lèi)型一為手動(dòng)型支付模式。類(lèi)型二、三、四是各以醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)、人社的相關(guān)載體為主導(dǎo)來(lái)實(shí)現(xiàn)支付的模式，這三種類(lèi)型都存在打通人社通道的可能性，在沒(méi)有越過(guò)人社“安全網(wǎng)關(guān)”的障礙[10]之前，對(duì)于這幾種結(jié)算模式，參保人是把所有醫(yī)藥費(fèi)全自費(fèi)支付，再帶相關(guān)材料到人社部門(mén)報(bào)銷(xiāo)，這并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地解決群眾“看病難”的問(wèn)題;類(lèi)型四以人社自己的APP為主導(dǎo)，所以在打通人社內(nèi)部醫(yī)保接口的工作上，比類(lèi)型二、三有便捷性。

為積極響應(yīng)習(xí)總書(shū)記在全國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全和信息工作會(huì)議上“推動(dòng)信息領(lǐng)域核心技術(shù)突破，發(fā)揮信息化對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的引領(lǐng)作用”的口號(hào)，以及在泰州人社“六位一體”的公共服務(wù)體系建設(shè)的要求下，泰州人社與螞蟻金服合作，打通了支付平臺(tái)與人社之間的安全壁壘，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保費(fèi)用移動(dòng)支付。深圳在全國(guó)率先試點(diǎn)推行醫(yī)保移動(dòng)支付，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)顯示，使用醫(yī)保移動(dòng)支付能為患者平均節(jié)省46.3分鐘等候時(shí)間[11]，這對(duì)于飽受“排隊(duì)之苦”的患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是巨大的福音。

1 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

泰州人社移動(dòng)支付的模式是在上述類(lèi)型三基礎(chǔ)上的延伸，在支付平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通的前提下，打通了到人社的通道，走完醫(yī)保移動(dòng)支付的“最后一公里”?？傮w框架如圖1所示。

2 流程及功能介紹

醫(yī)保移動(dòng)支付涉及人社、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)和參保人四者之間的綁卡、就診、支付、退費(fèi)、結(jié)算等活動(dòng)。

2.1 綁卡

參保人使用醫(yī)保移動(dòng)支付功能，首先要在支付平臺(tái)上進(jìn)行實(shí)名制綁卡，綁卡分兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是通過(guò)綁卡查詢(xún)的驗(yàn)證，二是通過(guò)支付平臺(tái)另外的識(shí)別驗(yàn)證。綁卡查詢(xún)是由人社方提供給支付平臺(tái)的查詢(xún)交易，用來(lái)驗(yàn)證參保人是否符合人社方的綁卡條件，綁卡條件如表1所示，若不符合，則返回錯(cuò)誤信息;若符合，則進(jìn)行人臉識(shí)別。為提高安全性，防止后期出現(xiàn)一些偽造參保人信息造成社保資金流失的問(wèn)題，支付平臺(tái)可以在綜合考慮用戶(hù)體驗(yàn)的情況下，自行加驗(yàn)證環(huán)節(jié)。參保人通過(guò)身份驗(yàn)證環(huán)節(jié)即可獲得一張屬于自己的電子社?？āＭ瑫r(shí)，一個(gè)社?？ㄌ?hào)支持在多個(gè)支付平臺(tái)上綁定。

2.2 掛號(hào)（診間）支付

2.2.1 醫(yī)保接口

參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算是通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保接口的信息交互來(lái)實(shí)現(xiàn)的。醫(yī)保接口作為連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與人社中心端服務(wù)器之間的橋梁，只提供業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)內(nèi)的服務(wù)，不對(duì)外公開(kāi)，這就是移動(dòng)支付需要突破的最后一關(guān)。它包含了所有的醫(yī)療待遇報(bào)銷(xiāo)算法，同時(shí)還有一系列對(duì)外的功能交易，該類(lèi)交易主要完成參?；颊邟焯?hào)登記、處方上報(bào)、結(jié)算及撤銷(xiāo)結(jié)算等的各項(xiàng)業(yè)務(wù)處理流程。

2.2.2 就診流程

在醫(yī)保接口之上，開(kāi)發(fā)一套新的移動(dòng)支付交易，人社、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)三者之間通過(guò)醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)登記、處方上報(bào)、結(jié)算等就診流程的流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保統(tǒng)籌支付+自費(fèi)”的結(jié)算，結(jié)算效果如圖2所示，總費(fèi)用35元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付27.71元，自費(fèi)7.29元。

參保人在支付平臺(tái)與社?？ń壎ㄖ?，發(fā)起結(jié)算請(qǐng)求，支付平臺(tái)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)將處方明細(xì)發(fā)送給人社，并調(diào)用線上預(yù)結(jié)算交易，人社向醫(yī)療機(jī)構(gòu)返回結(jié)算流水號(hào)以及總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、個(gè)人賬戶(hù)支付、自費(fèi)金額等待繳費(fèi)信息。支付平臺(tái)判斷參保人是否已經(jīng)綁定社?？?，如果是，則進(jìn)入下一步，如果不是，則進(jìn)入綁卡流程，綁卡完成后需跳轉(zhuǎn)回來(lái)繼續(xù)下一步。支付平臺(tái)根據(jù)本次交易的結(jié)算流水號(hào)，調(diào)用人社預(yù)結(jié)算查詢(xún)交易，人社返回該結(jié)算流水號(hào)對(duì)應(yīng)的待繳費(fèi)信息，支付平臺(tái)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳遞的待繳費(fèi)信息與人社返回的待繳費(fèi)信息進(jìn)行比對(duì)。支付平臺(tái)向參保人顯示本次交易的待繳費(fèi)信息。參保人錄入支付密碼，通過(guò)安全校驗(yàn)后，支付平臺(tái)向人社發(fā)起結(jié)算交易，人社正式結(jié)算后，數(shù)據(jù)落地并返回結(jié)算結(jié)果。如果醫(yī)保支付成功，則進(jìn)行自費(fèi)支付，支付成功后，返回給醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)訂單支付和醫(yī)保支付結(jié)果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)更新業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，參保人完成結(jié)算。如果自費(fèi)支付失敗，則支付平臺(tái)調(diào)用人社系統(tǒng)的退費(fèi)接口。具體流程如圖3所示。

本流程共涉及兩次預(yù)結(jié)算、一次正式結(jié)算：人社與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的預(yù)結(jié)算、支付平臺(tái)發(fā)起的預(yù)結(jié)算查詢(xún)、正式結(jié)算，對(duì)人社來(lái)說(shuō)，此三次結(jié)算是獨(dú)立的三次結(jié)算，而且反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)的結(jié)算金額還有可能不一致。由支付平臺(tái)承擔(dān)這三次結(jié)算之間的數(shù)據(jù)校驗(yàn)，在數(shù)據(jù)不一致情況下發(fā)起撤銷(xiāo)。醫(yī)保接口中，預(yù)結(jié)算至正式結(jié)算間，時(shí)間間隔不能大于24小時(shí)，要求支付平臺(tái)支持這個(gè)時(shí)間限制。參保人通過(guò)移動(dòng)支付方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付后，如需要相關(guān)的發(fā)票，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

醫(yī)院端實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)完成之后，涉及人社與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支付平臺(tái)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)兩方面的基金流轉(zhuǎn)。

2.4.1 醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用日結(jié)算

參保人自費(fèi)部分的基金由支付平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行流轉(zhuǎn)，實(shí)行按日結(jié)算。人社向支付平臺(tái)提供對(duì)賬查詢(xún)接口交易，將符合條件的結(jié)算記錄提供給支付平臺(tái)。

2.4.2 醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用月結(jié)算

醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)的基金流轉(zhuǎn)用仍按照原先有卡支付的流程，人社進(jìn)行醫(yī)政審核，在每月月初按照預(yù)定的月結(jié)方案類(lèi)別，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬，按月結(jié)算上個(gè)月的費(fèi)用。

2.3 退費(fèi)

本方案支持兩種方式的退費(fèi)處理。方式一流程：參保人在線上發(fā)起，支付平臺(tái)轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，調(diào)用人社退費(fèi)交易，將退費(fèi)結(jié)果反饋給支付平臺(tái)，支付平臺(tái)反饋給參保人。方式二流程：參保人線下向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起退費(fèi)申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，向支付平臺(tái)發(fā)起退費(fèi)請(qǐng)求，支付平臺(tái)調(diào)用人社退費(fèi)交易，人社進(jìn)行退費(fèi)，將退費(fèi)結(jié)果反饋到支付平臺(tái)，支付平臺(tái)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人。

3 結(jié)束語(yǔ)

泰州市醫(yī)保移動(dòng)支付的實(shí)現(xiàn)使得全市參保人不用排隊(duì)就能享受醫(yī)療待遇，“床邊支付”將成為常態(tài)。它是一種結(jié)算模式的創(chuàng)新，拓展了社會(huì)保障卡線上支付結(jié)算的方式，實(shí)現(xiàn)了人社服務(wù)職能從“讓群眾跑腿”到“讓數(shù)據(jù)跑路”的轉(zhuǎn)變，同時(shí)為推進(jìn)實(shí)名制就診有著重要的意義。目前泰州市只對(duì)城鎮(zhèn)職工和居民普通門(mén)診進(jìn)行了嘗試，后期還要向多個(gè)支付平臺(tái)以及“普通住院”“慢性病”等多個(gè)醫(yī)療類(lèi)別突破，為參保人員提供更加便利的公共服務(wù)。

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