孫憲彬，李為民

作者單位：1 150001 哈爾濱,哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內科

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）是嚴重的公共衛(wèi)生問題，在冠狀動脈（冠脈）造影確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的患者中，約20%～40%為CTO病變。CTO病變發(fā)生不良心臟事件率顯著增高，導致患者生活質量下降，甚至活動受限，增加社會和家庭的經濟負擔[1,2]。隨著手術器械的改進、新技術應用、術者技術提升和經驗的積累，CTO實施經皮冠狀動脈介入治療（PCI）成功率得以提高[3,4]。PCI可有效改善CTO患者心絞痛癥狀，提高生活質量[5,6]，降低遠期死亡率和CABG需求[7-9]。

1 冠脈慢性完全閉塞病變（CTO）

CTO是指經冠脈造影證實TIMI血流0級，同時其閉塞時間≥3個月的病變[10]。閉塞的確切時間可根據患者臨床表現（如心肌梗死發(fā)生的時間、心絞痛類型的改變）、冠脈造影或冠脈CTA進行評估。分析影響CTO行PCI成功率的因素，對術前準確的評估病變、預測手術成功率、評估獲益/風險、制定治療策略具有重要指導意義。近年來國外臨床上制定了一些簡單而實用的評分系統(tǒng)，用以指導CTO介入治療，本文就此做一綜述，對各評分進行簡單概述。

2 基于冠脈影像學及臨床特征的評分系統(tǒng)

2.1 J-CTO評分系統(tǒng)J-CTO評分系統(tǒng)是2011年根據日本多中心CTO注冊研究總結得出的評分系統(tǒng)。納入2006年4月～2007年11月，日本具有代表性的12個醫(yī)療中心的465例患者，涉及494個CTO病變[11,12]。J-CTO積分系統(tǒng)采用的變量簡潔明了，每個變量僅需確定“是”或“否”，不需再對每個變量進行分層（只需確定病變是否鈣化，無需判斷鈣化是否嚴重）。該研究問世后，立即受到CTO介入治療專家的重視，對其預測價值進行驗證[13]。Nombela-Franco等觀察的209例加拿大CTO患者（由同一術者操作），平均J-CTO積分2.18±1.26，30 min內導絲通過比為44.5%，ROC曲線下面積0.770；手術成功率90.4%，ROC曲線下面積0.399。除去既往PCI失敗史外，鈍形殘端、鈣化、彎曲＞45°及閉塞長度≥20 mm均能有效預測導絲30 min內通過閉塞病變，但不能預測最終手術成功率[14]。Cbristopoulos等觀察了美國6個經驗豐富的介入中心的650例CTO患者（包含657個病變），根據J-CTO評分，容易組（0分）成功率為100%，中等組（1分）成功率為98.9%，困難組（2分）成功率為95.7%，非常困難組（≥3分）成功率為89.9%，ROC曲線下面積為0.705，OR值為2.04，J-CTO每增加1分，手術時間約延長20 min，可認為J-CTO評分系統(tǒng)能有效預測手術成功率[15]。然而Karatasakis等入選美國13個中心共計664例CTO的PCI患者，平均J-CTO積分2.6±1.2，成功率88%，ROC曲線下面積0.682，認為J-CTO評分對手術成功率僅有中等預測價值[16]。

J-CTO評分系統(tǒng)可預測導絲通過病變的難易程度和手術效率，對最終手術成功率有一定預測價值。但該研究為注冊研究，難以避免病例選擇偏倚，參與該研究的術者均來自經驗豐富的CTO介入中心，而對經驗稍不足的中心和術者是否適用有待進一步驗證[17]。手術成功率僅為72%，不代表當今CTO的PCI治療水平。Nombela-Franco等認為既往手術失敗史和30 min內導絲通過病變無關；Karacsonyi等發(fā)現和初次CTO的PCI相比，既往CTO的PCI失敗組手術成功率（88%）和初次CTO的PCI組（90%）無顯著性差異[18]。既往PCI失敗是較主觀的因素，其原因包括：術者經驗、器械準備不足、術中出現并發(fā)癥；某些情況下再次PCI時導絲可利用初次治療造成的內膜下夾層、內膜下假腔再入真腔。

2.2 CL-Score評分系統(tǒng)J-CTO評分系統(tǒng)能有效預測導絲30 min內通過閉塞病變，但對最終手術成功率的預測價值有限。除病變因素外，臨床特征對CTO的PCI成功率亦有預測價值[19,20]。Alessandrino等[21]建立了CL-SCORE評分系統(tǒng)，該評分包含臨床和冠脈造影的參數：既往冠脈搭橋手術（CABG）史（+1.5分），既往心肌梗死（+1分），病變嚴重鈣化（+2分），CTO病變長度＞20 mm（+1.5分），非前降支（LAD）的CTO病變（+1分）和鈍頭樣閉塞殘端（+1分）。評分合計為0～1，＞1但＜3，≥3但＜5和≥5分分別判定為CTO的PCI成功率高、中、低和極低可能。CL-Score評分系統(tǒng)數據來源于前瞻性單中心研究，是第一個以CTO手術成敗為觀察終點的預測模型[22]。該研究中91.3%的患者采用正向治療策略，因此這一評分系統(tǒng)更適用于未開展逆向治療的中心。CL-Score積分高，尤其是合并慢性腎功能不全、心絞痛癥狀不明顯和中等缺血的患者，可能更適合轉運至可開展逆向治療或雜交技術的中心。Karatasaks等數據也驗證了該情況，在所有患者中CL-Score評分ROC曲線下面積為0.691，而在正向介入治療患者為0.746；同時該研究比較了CL-Score評分和J-CTO評分對CTO的PCI治療的預測價值。結果顯示CL-Score評分ROC曲線下面積為0.691，略優(yōu)于J-CTO評分（ROC曲線下面積為0.682）。其原因可能與CL-Score采用的變量更多（CL-Score評分系統(tǒng)包含6個變量，而J-CTO評分系統(tǒng)為5個）、每個變量分值不同有關[23]。

2017年，Guelker等通過觀察2012～2015年來自德國的379例CTO患者，比較CL-Score評分系統(tǒng)和J-CTO積分系統(tǒng)在預測CTO的PCI治療成功率的差異。該研究中平均J-CTO評分2.9±1.3，CL-Score 4.3±1.7，所有手術均由2名經驗豐富的術者完成，39%的患者采用逆向治療策略，總體手術成功率84%。發(fā)現CL-Score系統(tǒng)較J-CTO評分系統(tǒng)更準確預測手術成功率[24]。但同時指出，盡管研究數據提示CL-Score預測能力優(yōu)于J-CTO評分系統(tǒng)，這一結果尚需更多臨床證據。2.3 ORA評分系統(tǒng)2016年6月，Aris Karatasakis[25]制定了一項單中心、單術者的研究顯示，一種新的、簡單的評系統(tǒng)分可預測CTO的PCI治療的成功率—ORA評分[O：開口處病變（1分）；R：側枝血管灌注＜Rentrop 2級（2分）；A：年齡≥75歲（1分）]。ORA評分系統(tǒng)評價變量少，使用簡單、快捷的優(yōu)點使其在眾多評分系統(tǒng)中占有獨特優(yōu)勢。與J-CTO、CL-Score評分系統(tǒng)相似的是：CTO病變的ORA評分與CTO的PCI治療中導絲通過閉塞段、PCI整體成功率成反比。該評分可輔助篩選適合PCI治療的CTO患者。該評分可與J-CTO評分聯(lián)用，可提高評估CTO病變復雜性和PCI風險的準確度。根據ORA評分數值，將CTO病變患者分為四個亞組：容易組（0分），中等組（1分），困難組（2分），非常困難組（3～4分）。本研究結論部分指出，該評分需要更多患者驗證結果的準確性及不同水平術者應用的可行性。

2.4 PROGRESS評分系統(tǒng)J-CTO和CL-Score評分系統(tǒng)數據來源于正向治療的CTO患者，前者研究終點為30 min內正向導絲通過病變，后者91.7%采用正向治療策略。近年來，雜交技術(正向和逆向技術相結合的治療策略)己廣泛應用于臨床，Brilakis等提出了該技術的治療流程，其關注因素為近端纖維帽模糊、閉塞遠端血管質量差、病變長度和是否存在可用的側枝血管[26]。在一項主要使用雜交技術的注冊研究中，J-CTO評分系統(tǒng)未能預測手術成功率。Christopoulos等于2016年提出了用于預測采用雜交技術治療CTO成功率的評分系統(tǒng)，即PROGRESS CTO評分系統(tǒng)，其數據來源于一項前瞻性多中心注冊研究[27,28]。

較J-CTO評分系統(tǒng)而言，兩者預測手術成功率價值相似，PROGRESS CTO評分優(yōu)點在于：①PROGRESS CTO評分包括了目前廣泛使用的雜交技術關注的兩個關鍵變量（近端纖維帽迂曲、可用的側枝血管）；②PROGRESS CTO評分未納入存在主觀干擾的因素如既往PCI失敗，后者和術者經驗有關。同時只包含4個變量，較J-CTO系統(tǒng)更為簡潔；PROGRESS CTO評分只預測手術成功率，而不用于預測手術效率，因為前者更有臨床意義。

該研究中未發(fā)現病變長度和手術成功率的相關性，考慮和近年來正向內膜下重回真腔（ADR）技術[29-31]和逆向技術[32]的使用，提高了器械通過長病變的能力?；匦а茌^前降支、右冠脈迂曲，較少存在可用的側枝循環(huán)，導致其CTO的PCI難度增加，成功率降低。通過該研究作者認為該評分系統(tǒng)能有效預測CTO的PCI治療成功率，指導臨床決策，但也提醒該研究數據來自有經驗的中心（手術成功率92.9%）。Karaxasakis等比較了J-CTO，CL-Score和PROGRESS CTO評分對手術成功率的預測價值，發(fā)現三者對手術成功率具有中等程度的預測價值（ROC曲線下面積分別為0.682，0.691和0.647）。

2.5 RECHARGE Score評分系統(tǒng)Joren等通過對比利時、法國、荷蘭、英國等多中心雜交手術注冊研究，參加研究的術者水平不同，總成功率達86%，旨在研究中制定出使用簡單，適應于范圍更廣，結合臨床特征及血管影像特點的評分，具有良好的敏感性和特異性，適用于正向及逆向開通技術，在研究的最后，6個指標入選為RECHARGE Score評分：①靶血管搭橋術史；②真腔方向的鈍形頭端；③病變內鈣化；④彎曲度＞45°；⑤閉塞段≥20 mm；⑥支架遠端著陸點病變，每個變量1分。該評分適用于不同水平的術者，其研究局限性已在其他評分制定中討論過，無特性。

3 基于冠狀動脈CTA影像特征的評分系統(tǒng)

3.1 KCCT評分系統(tǒng)除了分析冠脈造影病變特征，預測導絲通過率外，Cheol Woong Yu入選4個中心共684個CTO病變，評分組及驗證組按2:1隨機分配，并術前均行冠脈CTA檢查，研究終點是30 min內導絲通過CTO病變。KCCT（韓國多中心CTO CT注冊研究）評分是基于對獨立預測因素的多變量分析確定評分的細則，包括：閉塞段鈍形頭端，近段分支閉塞，彎曲＞45°，閉塞段長度≥15 mm，嚴重鈣化或整個管腔鈣化，二次介入失敗史，至少12個月或時間不明確的閉塞。每個變量賦予1分，其中整個管腔鈣化賦予2分。

KCCT評分與其他預測評分相比，包括基于冠脈造影的J-CTO、PROGRESS-CTO、CL評分和基于冠脈CT的CTRECTOR評分。KCCT的評分與其他評分系統(tǒng)相比表現出較高的判別性能，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值，以及KCCT評分＜4分組30 min內導絲通過CTO病變的準確率分別為70%，68%，72%，73%和70%。KCCT 評分不僅可預測30 min內導絲通過CTO病變還可預測手術成功率，KCCT評分可實現CTO的PCI治療難度的無創(chuàng)性分級。

3.2 CT-RECTOR評分系統(tǒng)Opolski等通過觀察2007～2013年來自歐洲4個醫(yī)療中心的229例患者的240個CTO病變，所有入選患者均有典型心絞痛癥狀或與CTO病變相關的陽性試驗，并術前均行冠脈CTA檢查，主要終點目標為30 min內導絲成功通過閉塞段，在J-CTO評分制定過程中，這被認為是反映CTO內在困難程度的客觀參數，并在一定程度上減少了術者對PCI最終結果的影響。所有冠脈CTA結果均由經驗豐富的高年資影像醫(yī)師來完成。研究結果顯示：30 min內導絲通過閉塞段的成功率為55%，該評分入選的變量是：①血管多處閉塞；②鈍形閉塞頭端；③嚴重鈣化；④彎曲≥45°；⑤CTO時間≥12個月；⑥既往PCI失敗史。每個變量賦予1分，根據CT-RECTOR評分數值，將CTO病變PCI難易程度分為4組：容易組（0分）、中等組（1分）、困難組(2分)和非常困難組（≥3分），分別對應的30 min內導絲通過閉塞段成功率為95% ，88%，57%和22%（表1）。

表1 各評分系統(tǒng)細則及其對應分值

4 展望

CTO評分系統(tǒng)是一種預測CTO的PCI導絲通過性、操作成功率甚至預后的有用工具，介入醫(yī)師在評估CTO病變的PCI難易程度及預測成功率時，需結合多種因素，綜合考慮不同評分系統(tǒng)對于CTO的評測情況，精準治療，量力而為。