曾榃倫，李雪博，尹鐘平，崔久嵬

作者單位：1 130021 長(zhǎng)春,吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心;2 130021長(zhǎng)春,吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

1 病例

患者男性，69歲，主因“咳嗽、咳痰伴活動(dòng)后胸悶8個(gè)月”入院?；颊?月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，自服中藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶。既往高血壓病史5年，血壓最高達(dá)170/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；2月前曾于我院行心臟超聲示“雙房、右室增大”，冠狀動(dòng)脈造影示“左主干（LM）開(kāi)口50%狹窄；前降支（LAD）開(kāi)口及近段60%狹窄”。本次入院：血壓 120/74 mmHg，無(wú)頸靜脈充盈，心界不大，心率68 次/min，未聞及明顯雜音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏；24 h動(dòng)態(tài)心電圖：多發(fā)房性期前收縮，短陣房性心動(dòng)過(guò)速；多發(fā)室性期前收縮部分成對(duì)出現(xiàn)，頻發(fā)短陣室性心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖示：左房44×52×64 mm，右室內(nèi)徑25 mm，室間隔厚度16 mm，左室舒末徑47 mm，左室后壁厚度16 mm，右房46×54 mm。雙房增大，左室壁增厚，肥厚心肌回聲呈顆粒狀閃爍增強(qiáng)（圖1），搏動(dòng)幅度彌漫性減弱，左室收縮及舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，心包腔微量積液。肌鈣蛋白I 1.23 ng/ml，腦鈉肽（BNP）13 800 pg/ml。血清游離λ鏈379 mg/L，血清游離κ鏈 23.1 mg/L，24 h尿LAM輕鏈36.19 mg/24 h，24 h尿KAP輕鏈19.81 mg/24 h。24 h尿蛋白定量0.38 g/24 h，β2微球蛋白5.87 mg/L。心臟磁共振（CMR）：心肌首過(guò)灌注左室心內(nèi)膜下及室間隔右室面見(jiàn)弧形、線樣低灌注區(qū)，延遲增強(qiáng)室間隔、左室游離壁彌漫心內(nèi)膜下、透壁樣強(qiáng)化，右室壁可見(jiàn)心外膜強(qiáng)化（圖2）。高度懷疑浸潤(rùn)性心肌病，完善相關(guān)輔助檢查，左腹壁活檢：鏡下見(jiàn)真皮層及皮下脂肪間隔增厚，剛果紅染色（+），甲基紫（+-），提示淀粉樣變性（圖3）。骨髓涂片：骨髓增生稍低下，漿細(xì)胞占6%，可見(jiàn)雙核漿細(xì)胞；免疫組化提示FCM漿細(xì)胞2.11%，其中異常克隆漿細(xì)胞94.74%，λ呈限制性表達(dá)。初步診斷：①原發(fā)性輕鏈淀粉樣變（累及心臟，Ⅳ期）心功能Ⅳ級(jí) 心律失常 Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 多發(fā)房性期前收縮 短陣房性心動(dòng)過(guò)速多發(fā)室性期前收縮 短陣室性心動(dòng)過(guò)速②高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）。經(jīng)抗血小板、改善循環(huán)、利尿、對(duì)癥及支持等治療后患者癥狀有所緩解，行單腔植入型體內(nèi)自動(dòng)除顫器（ICD）植入術(shù)（美敦力Protecta D364VRG），并至血液科行硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（VCD）方案化療2療程，后因患者心、腎功能惡化而終止化療。3個(gè)月后病情進(jìn)展，心、腎、肝等多臟器受累，患者出現(xiàn)暈厥、意識(shí)喪失，經(jīng)ICD反復(fù)放電，心臟起搏器程控示：室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，給予利尿、CRRT、腹腔穿刺引流等對(duì)癥治療，1周后因心力衰竭惡化死亡。

圖1 超聲心動(dòng)圖（肥厚心肌回聲呈顆粒狀閃爍增強(qiáng)）

圖2 心臟磁共振（延遲增強(qiáng)室間隔、左室游離壁彌漫心內(nèi)膜下、透壁樣強(qiáng)化，右室壁心外膜強(qiáng)化）

圖3 腹壁活檢（剛果紅染色陽(yáng)性）

2 討論

系統(tǒng)性淀粉樣變性是一組復(fù)雜疾病，其特征是蛋白質(zhì)分子折疊異常，沉積到全身組織或器官中[1]。根據(jù)淀粉樣蛋白的類型，可將累及心臟的系統(tǒng)性淀粉樣變性分為五類[2]：①輕鏈型（AI）或原發(fā)性淀粉樣變；②轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（TTR）或家族/遺傳性淀粉樣變；③系統(tǒng)性老年性淀粉樣變；④孤立性心房淀粉樣變（IAA）；⑤血清淀粉樣蛋白A（AA）或繼發(fā)性淀粉樣變。其中，AI和TTR是最常見(jiàn)的兩種類型。原發(fā)性輕鏈型心臟淀粉樣變性的高發(fā)人群為40歲以上人群，臨床上可累及循環(huán)、消化、呼吸、神經(jīng)、血液等多個(gè)系統(tǒng)[3]，癥狀無(wú)特異性，表現(xiàn)不均一，加之臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致誤診、漏診率極高。

心電圖中肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓[4]，超聲心動(dòng)圖中心室對(duì)稱性肥厚，合并顆粒閃爍回聲增強(qiáng)[5]，左室舒張受限等對(duì)該病均有提示作用。MRI示心肌釓顯像延遲為本病特征性表現(xiàn)[6]，心肌活檢是本病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但可導(dǎo)致心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。相比之下，腹壁脂肪活檢操作相對(duì)簡(jiǎn)單，陽(yáng)性率達(dá)70%，易被患者接受，是臨床常用方法。目前，原發(fā)性輕鏈型心臟淀粉樣變性尚無(wú)療效確切的治療手段，主要以改善心力衰竭和化療為主。由于嚴(yán)重心律失常、負(fù)性肌力作用等副反應(yīng)，強(qiáng)心藥、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物需謹(jǐn)慎使用。對(duì)已存在惡性心律失常或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的患者可考慮ICD植入術(shù)。此外，自體造血干細(xì)胞移植及肝、心聯(lián)合移植也是目前較為有效的治療手段。