胡祖杰，劉 星，李 明，劉傳康（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科一病房，重慶400014）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生十分重要的學(xué)習(xí)階段，小兒骨科相對(duì)于其他臨床學(xué)科，不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論，同時(shí)要求其有一定的影像學(xué)基礎(chǔ)和空間想象能力及動(dòng)手操作能力，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)講授僅僅將所有的知識(shí)全部灌輸給學(xué)生，由于其內(nèi)容多、難度大，在過(guò)去的教學(xué)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生普遍反映小兒骨科的學(xué)習(xí)內(nèi)容不容易掌握。

支架式教學(xué)模式是最近三、四十年來(lái)國(guó)內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的教學(xué)模式，其理論基礎(chǔ)源于蘇聯(lián)心理學(xué)家維果斯基，指具有較高能力的參與者在指導(dǎo)兒童時(shí)，根據(jù)兒童對(duì)最近發(fā)展區(qū)做出相應(yīng)指導(dǎo)的過(guò)程。支架式教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)教學(xué)者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候通過(guò)各種方法搭建“支架”幫助學(xué)生。近年來(lái)，支架式教學(xué)在我國(guó)的各專(zhuān)業(yè)及基礎(chǔ)教學(xué)中有廣泛的應(yīng)用，如林躍武等[1]將支架式教學(xué)應(yīng)用于英語(yǔ)教學(xué)。我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教師們也嘗試將支架教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)工作，如李玲等[2]將支架式教學(xué)應(yīng)用于護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)，劉星等[3]將支架式教學(xué)應(yīng)用于小兒外科臨床教學(xué)等，都取得了不錯(cuò)的教學(xué)成果。作者將支架式教學(xué)應(yīng)用于小兒骨科臨床帶教，通過(guò)創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景、搭建教學(xué)支架，發(fā)現(xiàn)支架式教學(xué)能把骨科臨床學(xué)習(xí)中各個(gè)復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解，使醫(yī)學(xué)生能夠較好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并有興趣進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)，取得了良好的帶教效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年8月至2017年8月于本科室本專(zhuān)業(yè)組輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)學(xué)生共24名作為觀(guān)察組，采用支架式理論教學(xué)；對(duì)照組為同期本科室對(duì)手專(zhuān)業(yè)組實(shí)習(xí)學(xué)生共24名，采用傳統(tǒng)講授的方式。2組學(xué)生在專(zhuān)業(yè)、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組學(xué)生理論成績(jī)考核均采用本科自行設(shè)計(jì)的題庫(kù)，難度無(wú)差異；操作考試均為骨科實(shí)習(xí)常見(jiàn)操作，難度無(wú)差異。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 采用支架式教學(xué)，具體帶教方法如下。

1.2.1.1 設(shè)立問(wèn)題情景 在搭建支架時(shí)，需要將學(xué)生引入教學(xué)情景，提出需要解決的問(wèn)題，例如在帶教發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可以用一個(gè)病例開(kāi)始帶教：患兒，女，6個(gè)月，以“發(fā)現(xiàn)雙下肢皮紋不對(duì)稱(chēng)7 d”就診，7 d前，患兒家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)患兒大腿皮紋不對(duì)稱(chēng)，右側(cè)多一條，否認(rèn)創(chuàng)傷史，否認(rèn)肢體感染病史，曾于外院就診，診斷不詳，未給予特殊處理，為進(jìn)一步治療，遂入本院。如果你是門(mén)診醫(yī)生，這個(gè)患兒你主要考慮什么診斷？查體會(huì)有哪些發(fā)現(xiàn)？需要做什么輔助檢查？可能會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？這些提問(wèn)通常是啟發(fā)式的提問(wèn)，以便于引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行下一步的探索。

1.2.1.2 搭建教學(xué)支架 支架式教學(xué)要求教師在必要時(shí)搭建教學(xué)支架，幫助學(xué)生跨越“最近發(fā)展區(qū)”。以上述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的帶教為例，例如發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)于川德倫堡試驗(yàn)還不夠熟悉，教師可以與學(xué)生一起做試驗(yàn)，大家單腳站立，觀(guān)察周?chē)耐瑢W(xué)為了恢復(fù)平衡對(duì)側(cè)骨盆抬起的情況，再到患者床旁查體，觀(guān)察患者對(duì)側(cè)骨盆下降的情況。通過(guò)這樣生動(dòng)的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠形成較為牢固的學(xué)習(xí)記憶。在搭建教學(xué)支架環(huán)節(jié)中，教師的支架方式可以是一個(gè)具體的病例，也可以是開(kāi)放式的提問(wèn)供學(xué)生分組討論，也可以是打比方，還可以是視頻、音頻、PPT等多媒體，其不具體拘泥于哪一種方式，且結(jié)合了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）等多種教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)。

1.2.1.3 支架撤離 支架式教學(xué)的最終目的不是為了搭建“支架”，而是為了拆去“支架”。教師給學(xué)生提供的“支架”應(yīng)逐漸拆除的。隨著學(xué)生對(duì)于所學(xué)內(nèi)容的熟悉，教師就應(yīng)該逐漸放手，讓學(xué)生自己去總結(jié)和學(xué)習(xí)。以上述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位帶教為例，在學(xué)生掌握了發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療原則，學(xué)習(xí)到發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，而發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多，如Salter、Pemberton、Staheli、Dega、Chiari等，每一種手術(shù)方法的側(cè)重點(diǎn)是什么？適應(yīng)證是什么？局限性是什么？教師可以引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)，如果學(xué)生進(jìn)行深入的探索，對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的掌握將會(huì)變得更加扎實(shí)。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)講授的方式，教師在學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中需要掌握的知識(shí)通過(guò)敘述的方式告訴學(xué)生，整個(gè)過(guò)程以教師講授為主，學(xué)生以聽(tīng)講、記憶為主。操作時(shí)教師以示范為主，學(xué)生以模仿為主。

1.2.3 成績(jī)考核 成績(jī)考核通過(guò)一次理論考試及一次操作考試進(jìn)行，理論考試與操作考試各占50%，計(jì)算總分。理論考試題目由本科自建題庫(kù)隨機(jī)抽??；操作考試包括骨科常見(jiàn)操作，包括換藥、拆線(xiàn)、石膏固定、牽引等，考試前由學(xué)生抽簽決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀(guān)察組平均成績(jī)[（84.57±1.86）分]高于對(duì)照組[（79.66±4.55）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

支架式教學(xué)模式能夠幫助初學(xué)者逐漸掌握知識(shí)和技能，對(duì)于外科，尤其是小兒骨科這種操作性較強(qiáng)的學(xué)科來(lái)說(shuō)，采用此種教學(xué)模式對(duì)教師指導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手和操作能力的幫助較大。支架式教學(xué)對(duì)教師的要求比較高，需要其能夠在最短的時(shí)間內(nèi)捕捉到學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”位置；要提供合適的“支架”幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。在提供“支架”時(shí)，要注意把握度，有時(shí)要幫助學(xué)生越過(guò)必要的難關(guān)，不能完全放手；有時(shí)又要把問(wèn)題推回去，讓學(xué)生自己思考，還要在合適的時(shí)候撤出“支架”。但什么時(shí)候該幫助學(xué)生越過(guò)難關(guān)，什么時(shí)候需要學(xué)生獨(dú)立思考，這些都需要教師在長(zhǎng)期的實(shí)踐中摸索和總結(jié)。

本次通過(guò)支架式教學(xué)帶教兒童骨科，提高了實(shí)習(xí)生對(duì)兒童骨科的學(xué)習(xí)效果，“支架”的應(yīng)用和方式多種多樣。例如“病例支架”可以應(yīng)用于創(chuàng)建問(wèn)題情景，通過(guò)對(duì)單個(gè)病例的分析可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在教師的指導(dǎo)下，以小組為單位，學(xué)生進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，可以讓小組成員快速地梳理自己學(xué)到的知識(shí)，同時(shí)讓大家認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于知識(shí)掌握的不足。

近年來(lái)，一些新教學(xué)方法，如 PBL[4?6]、TBL[7]、CBL[8?9]，以及多種方法聯(lián)合應(yīng)用等應(yīng)用于臨床教學(xué)[10]，都取得了一定的成效。支架式教學(xué)，其特點(diǎn)在于，學(xué)生在教師的幫助下越過(guò)自我發(fā)展區(qū)，能夠逐漸掌握難度相對(duì)較高的知識(shí)和技能，最終能夠培養(yǎng)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的興趣，克服畏難情緒，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)的目的，是較優(yōu)秀的教學(xué)方法。國(guó)內(nèi)外各個(gè)領(lǐng)域的教學(xué)者對(duì)其都有不少探索，作者應(yīng)用其理論來(lái)進(jìn)行小兒骨科的臨床帶教，短期來(lái)看，效果優(yōu)秀，但它是否適合醫(yī)學(xué)生的心理學(xué)、教育學(xué)特點(diǎn)，還需要實(shí)踐的長(zhǎng)期檢驗(yàn)。

支架式教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自己的探索和學(xué)習(xí)，而教師的作用是在學(xué)生探索和學(xué)習(xí)時(shí)提供必要的幫助。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，建立獨(dú)自探索的能力至關(guān)重要，作者希望本文能夠?yàn)樾汗强平虒W(xué)過(guò)程中協(xié)助學(xué)生養(yǎng)成這一良好習(xí)慣起到幫助。

[1] 林躍武，胡勇.支架式教學(xué)模式在英語(yǔ)教學(xué)中的運(yùn)用[J].教育學(xué)術(shù)：月刊，2010（10）：108?109.

[2] 李玲，沈翠珍，沈勤.支架式教學(xué)模式在護(hù)理專(zhuān)業(yè)健康評(píng)估課程中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理教育，2013，10（12）：537?539.

[3] 劉星，魏光輝.支架式教學(xué)模式在小兒外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：旬刊，2013（7）：143?144.

[4] 梁旭東，祝洪瀾，黃振宇，等.PBL教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].中國(guó)高等教育，2012（增 1）：69?70.

[5] 潘霄，唐云翔，徐淼，等.基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)教學(xué)法在醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2010，8（5）：8?11.

[6] 李文春，李靜，王配軍，等.醫(yī)學(xué)課程PBL教學(xué)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（2）：170?172.

[7] 邢露，張瑋洵，耿雯青.混合式教育指導(dǎo)下的小組合作學(xué)習(xí)模式在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中的實(shí)踐探索[J].學(xué)園：學(xué)者的精神家園，2016（3）：45?47.

[8] 田春艷，浦健.CBL（Case?Based Learning）教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（27）：3454?3456.

[9] 吳曉丹，張靜，白春學(xué).臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科CBL床邊教學(xué)的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013（8）：82?83.

[10]齊建華，任傳忠.“小組學(xué)習(xí)，問(wèn)題導(dǎo)向”教學(xué)模式在普通專(zhuān)科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中的實(shí)施探索[J].教育與職業(yè)，2008（32）：111?112.