解 靜，仇永貴

“看病難，看病貴”一直是困擾群眾的社會難題，也是我國醫(yī)療改革過程中需要著力解決的民生問題。合理、有序的醫(yī)療體系的建立則是解決這個問題的重要環(huán)節(jié)。隨著2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》正式出臺，全國各地都在積極探索，旨在改變當前無序的就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置及促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，從根本上緩解群眾“看病難，看病貴”問題。分級診療制度的推行和落實勢必對整個醫(yī)療服務體系產(chǎn)生重大的影響。

1 新形勢下三級綜合醫(yī)院門診發(fā)展的政策背景

分級診療指的是按照疾病的輕、重、緩、急及其治療的難易程度進行分級，不同疾病的治療由不同級別的醫(yī)療機構承擔，以此實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式［1］。目前我國分級診療體系的改革尚處于起步階段，國家也出臺了不少相關的文件，均提出要加快形成科學有序的分級診療體系，其中重點明確了三級綜合醫(yī)院的功能定位，指出三級綜合醫(yī)院的診治范圍主要是針對急危重癥及疑難復雜疾病的診療。改變過去三級綜合醫(yī)院無論疑難雜癥還是常見病、慢性病通通受理，導致職能定位不清，醫(yī)療資源使用率低的局面。面對新的政策環(huán)境，三級綜合醫(yī)院門診應及時調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，謀求全新的發(fā)展機遇。

2 門診發(fā)展的SWOT分析

SWOT分析法又稱為態(tài)勢分析法，指的是對醫(yī)院自身的內(nèi)在條件及其外部環(huán)境進行系統(tǒng)分析，從而能夠清晰地梳理出醫(yī)院的整體優(yōu)勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）、機會（Opportunities）和威脅（Threats），進而確定醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的決策分析方法［2］。隨著分級診療制度的逐漸推行，三級綜合醫(yī)院門診發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境均會發(fā)生較大變化。

2.1 內(nèi)部優(yōu)勢

我院作為南通地區(qū)最大的三級甲等綜合性醫(yī)院之一，相對于基層醫(yī)院，具備如下優(yōu)勢：在衛(wèi)生服務方面，我院集中了優(yōu)質(zhì)的人力資源，其中正高級職稱270余人，享受國務院特殊津貼專家25人，博士生、碩士生導師300余人。這些資源構成了醫(yī)院的核心競爭力；在學科建設方面，我院臨床醫(yī)學為江蘇省重點學科、博士學位授權一級學科，ESI排名躋身全球前1%，共有普外科、骨科、眼科等22個省級臨床重點?？?，學科齊全且具有鮮明的?？铺厣?；在硬件設施方面，三甲醫(yī)院相較于基層醫(yī)院，大型醫(yī)療設備先進，能夠開展高難度的檢查和治療；在品牌效應方面，我院作為百年老院，在社會上擁有較高的知名度和美譽度，對患者的就醫(yī)選擇有重要的導向作用。這些優(yōu)勢為醫(yī)院門診工作的發(fā)展奠定了堅實的基礎。

2.2 內(nèi)部劣勢

根據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示［3］，占醫(yī)療機構總數(shù)94.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，其診療人次占總診療人次的55.1%；而占醫(yī)療機構總數(shù)僅0.2%的三級醫(yī)院，其診療人次已占20.6%。當前就診患者流向不合理，三級綜合醫(yī)院門診人滿為患是制約我國醫(yī)改的核心難題之一。與基層醫(yī)院相比，盡管三級綜合醫(yī)院有著雄厚的醫(yī)療實力，但是在患者滿意度方面并不占明顯優(yōu)勢。我院門診大樓從投入使用至今已30年，目前承擔著年150萬人次的門診量，其服務能力已不能滿足患者日益增長的就醫(yī)需求。門診“三長一短”的問題仍然普遍存在，門診患者在就診過程中，掛號排隊時間、候診時間、取藥排隊時間均長。對于患者而言，增加了在醫(yī)院就診的時間成本，就醫(yī)體驗不佳，患者滿意度低。

2.3 外部機會

當今，全面建立分級診療制度，推進健康中國建設，已經(jīng)成為“十三五”期間深化醫(yī)療改革的主要目標和重要任務。當前在醫(yī)療過程中群眾對基層醫(yī)療機構的利用率低于三級綜合醫(yī)院，醫(yī)療需求呈現(xiàn)“倒三角”模式，三級綜合醫(yī)院門診人滿為患，不合理的就醫(yī)流向造成醫(yī)療資源的極大浪費。隨著分級診療制度的推進，三級綜合醫(yī)院門診的發(fā)展也迎來了重要契機。患者有序的流動，就診人次減少，一方面促進醫(yī)院利用現(xiàn)有資源重新進行規(guī)劃設計，梳理不合理的服務流程，改善患者就醫(yī)體驗。另一方面將臨床醫(yī)生從繁重的常見病診療工作中解放出來，真正回歸到三級綜合醫(yī)院服務定位上，提高解決疑難臨床問題的能力，開展新技術、新業(yè)務，推進學科發(fā)展［4］。

2.4 外部威脅

三級綜合醫(yī)院在分級診療模式下也面臨著不少威脅。隨著醫(yī)療資源的下沉及患者的分流，門診疾病譜將發(fā)生改變，醫(yī)院應更加關注醫(yī)療工作的含金量，著力解決疑難復雜疾病，這勢必對門診醫(yī)務人員的整體素質(zhì)提出了更高的挑戰(zhàn)。對于三級綜合醫(yī)院而言，要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，除了依靠優(yōu)質(zhì)的人力資源，更離不開堅實的經(jīng)濟基礎做保障。雖然我院屬于公立性的醫(yī)療機構，但在醫(yī)院經(jīng)費各項構成上，政府的投入有限，主要還得依靠診療數(shù)量來保證醫(yī)療業(yè)務收入。因此，短期內(nèi)經(jīng)濟運行壓力與政策平衡壓力很大，醫(yī)療行業(yè)競爭加劇，三級綜合醫(yī)院面臨著門診就診人次下降的風險。

3 討論

3.1 “SO戰(zhàn)略”——發(fā)揮優(yōu)勢，抓住機遇，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，如何優(yōu)化醫(yī)療資源配置和格局，解決區(qū)域醫(yī)療服務供給存在的結構性問題，提高衛(wèi)生服務效率已迫在眉睫。近年來，成立“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”成為各地推進醫(yī)改工作的熱點，旨在充分利用三級綜合醫(yī)院在人才和技術上的優(yōu)勢，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療技術的提升，發(fā)展其學科建設，提高患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務利用的可及性，形成共同發(fā)展的良性的、可持續(xù)的發(fā)展模式。我院作為本地區(qū)的“龍頭”醫(yī)院，以分級診療政策支持為契機，發(fā)揮在醫(yī)、教、研、管等方面優(yōu)勢和重點學科的技術輻射能力，相繼與蘇通園區(qū)、和佳集團、南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院等組建了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，創(chuàng)建各級醫(yī)療機構間通力協(xié)作的良性機制。通過技術、人才等方面的幫扶，以達到強基層的目的，營造科學合理的就醫(yī)文化，使患者從心理認可并接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構所提供的醫(yī)療服務，讓我院真正可以回歸到三級醫(yī)院的功能定位上。

3.2 “ST戰(zhàn)略”——發(fā)揮優(yōu)勢，避開威脅，設立高級專家診療中心

分級診療制度逐步推進后，三級綜合醫(yī)院的門診需求將發(fā)生變化，急危重癥患者的就診比例提升，醫(yī)務人員的診療能力面臨更大的考驗。三級綜合醫(yī)院應實行差異化發(fā)展策略，增強核心競爭力。我院結合江蘇省物價局《關于規(guī)范高級專家診療中心專家門診診察價格項目的通知》要求，設立高級專家診療中心，確保疑難雜癥的診治水平。為了規(guī)范、有序地開展高級專家診療中心工作，門診部制定《南通大學附屬醫(yī)院高級專家診療中心管理暫行規(guī)定》，首批出診專家均具有良好社會聲譽、從事本專業(yè)臨床工作20年以上、具有主任醫(yī)師和教授的雙正高職稱，且擔任省級、國家級行業(yè)協(xié)會副主任及以上委員或享受國務院特殊津貼待遇。為確保出診專家有充分時間與患者交流病情，提升患者滿意度，高級專家門診實行限號與預約掛號服務模式，每半天門診量不超過15名，并為患者提供抽血、心電圖、B超等服務，減少患者來回奔波。

3.3 “WO戰(zhàn)略”——抓住機遇，減少劣勢，優(yōu)化門診服務流程

分級診療制度是一項系統(tǒng)工程，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設是實現(xiàn)分級診療制度的重要技術支撐。三級綜合醫(yī)院門診普遍存在不同程度的“三長一短”現(xiàn)象，患者滿意度低。為了扭轉劣勢，改善患者就醫(yī)體驗，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）》的要求，梳理服務流程中存在的不順暢的環(huán)節(jié)。以信息化手段為抓手，啟用官方微信平臺，豐富預約診療方式，該平臺作為醫(yī)患溝通互動的新方式，徹底擯棄了過去醫(yī)院與患者信息交流不及時的弊端，患者可實時掌握到排隊候診信息，合理安排來院就診時間，縮短了候診時間。而后續(xù)的診間支付功能則免去了排隊繳費的環(huán)節(jié)，多個環(huán)節(jié)現(xiàn)在僅幾分鐘就可以完成，明顯縮短了患者整體就醫(yī)時間，門診“三長一短”現(xiàn)象得到改善。

3.4“WT戰(zhàn)略”——避開威脅，減少劣勢，發(fā)揮績效考核導向作用

醫(yī)療衛(wèi)生人才作為第一生產(chǎn)力，是創(chuàng)造醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益的主力軍。分級診療模式下，三級綜合醫(yī)院門診管理者應該轉變管理理念，重視門診績效管理，以績效量化考核為抓手，促進門診管理模式由粗放式向精細化轉變，挖掘潛力，提高醫(yī)務人員的工作積極性與主動性。根據(jù)《南通大學附屬醫(yī)院關鍵業(yè)績指標考核方案（試行）》，門診部對臨床科室承擔了不少關鍵指標的考核職責，從質(zhì)量安全、運行效能、綜合管理三個維度，將門急診病歷質(zhì)量、預約就診比例、人均診療人次、急診綠色通道患者及時收治入院、危急值管理、門診醫(yī)師準時到崗這6個項目作為績效考核的關鍵指標，賦予不同的權重，詳細列出考核內(nèi)容及扣分標準。結合門診工作的薄弱環(huán)節(jié)，加大考核的力度，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平。

4 思考與建議

4.1 建議政府加大對醫(yī)院的投入

雙向轉診是實現(xiàn)分級診療制度的關鍵途徑，在政府對公立醫(yī)院投入不足的情況下，公立醫(yī)院主要靠業(yè)務收入進行補償，雙向轉診的實施會面臨上轉容易下轉難的困境，各級醫(yī)院對患者的分流缺乏積極性。因此，政府部門應加大對公立醫(yī)院在人才培養(yǎng)、新技術引進、基礎設施建設等方面的投入，建立合理的財政補償機制，避免各級醫(yī)院的趨利行為，加強轉診機構間的溝通協(xié)作，讓雙向轉診制度落到實處。

4.2 建議政府在政策層面加大對就診的引導

改變傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，需要發(fā)揮政府在頂層設計及戰(zhàn)略制定上的優(yōu)勢，在政策層面上加大對就診的引導，及時出臺具有可操作性的指導性文件，完善各項配套措施，綜合運用醫(yī)療、財政、醫(yī)保等手段建立上下聯(lián)動、基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)新秩序，合理引導患者有序就醫(yī)。只有堅持“小病到社區(qū)，大病進醫(yī)院”的政策導向，才能充分發(fā)揮三級綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的各自優(yōu)勢，合理配置醫(yī)療資源，形成資源共享、優(yōu)勢互補的局面。

4.3 建議衛(wèi)生行政部門出臺醫(yī)聯(lián)體建設的規(guī)劃

目前全國大部分地區(qū)都不同程度地開展了醫(yī)聯(lián)體的探索和建設工作，運行模式不盡相同，但在實踐中主要存在以下問題：一是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，醫(yī)聯(lián)體成員機構間的協(xié)作主要還是依靠醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來進行，缺乏剛性的要求和制度的保障；二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同層級醫(yī)療機構之間內(nèi)在利益驅動機制不同，未形成統(tǒng)一的利益協(xié)調(diào)體。建議衛(wèi)生行政部門出臺醫(yī)聯(lián)體建設的規(guī)劃，完善配套措施，使醫(yī)聯(lián)體建設更加科學、規(guī)范、有效。

4.4 建立多學科聯(lián)合會診門診

2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確指出“綜合醫(yī)院的任務應該主要致力于重大疾病、疑難雜癥的診治”。這項任務的完成依靠單一學科將無法進行，只有具備多學科綜合治療的實力，全面認識疾病，才能為患者提供最佳的治療方案。三級綜合醫(yī)院應打破?？平缦蓿M建“疾病診治鏈”，持續(xù)加強?？崎g融合式發(fā)展，建立多學科聯(lián)合會診門診，最大限度地整合多學科資源，推動整體醫(yī)療水平提升，為復雜疑難患者就診提供便利［5］。

［1］方鵬騫，蔣 帥，楊興怡，等.我國分級診療制度實施的關鍵問題與對策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（11）：1-3.

［2］王 楠，武愛文，於 卉.基于SWOT分析的醫(yī)院健康促進發(fā)展研究［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（4）：27-28.

［3］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.［2017-08-18］.http：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml?win?zoom=1.

［4］李 濤，廖生武，王玉亭，等.分級診療背景下大型公立醫(yī)院門診服務平臺建設新思考［J］.中國醫(yī)藥導報，2016，13（6）：174-177.

［5］王 煜，肖雨龍，曹 艷，等.區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下推進分級診療的策略［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：24-26.