宋佳音

(鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學院 河南鄭州 451150)

腦梗死患者最為常見的臨床并發(fā)癥即為吞咽困難，這種癥狀的存在嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。由于吞咽困難存在，常常會對基本進食功能造成嚴重影響，倘若得不到有效的臨床救治，很可能會在進食過程中出現(xiàn)誤吸，引起吸入性肺炎產(chǎn)生，甚者還可能導致窒息發(fā)生生命意外。對此就要根據(jù)患者的實際病情有計劃的行護理訓練，特別是對意識尚清伴吞咽困難患者行必要康復訓練十分有臨床意義。這能改善患者飲食困難現(xiàn)狀，確保機體能夠通過自主飲食獲得身體所需要的營養(yǎng)，有效的提高身體的免疫力，同時進一步促進患者的康復，對于臨床醫(yī)學具有十分重要的意義。文章概述了腦梗死吞咽困難的具體定義和目前大多數(shù)醫(yī)院開展的康復訓練現(xiàn)狀，重點歸納了腦梗死吞咽困難患者的護理干預進展，包括吞咽困難的評估、吞咽方法的基礎(chǔ)訓練、康復訓練方法、心理護理和健康宣教等，以期為臨床實踐提供參考和借鑒。

1腦梗死吞咽困難的定義

腦梗死常以眩暈、偏癱、意識障礙、昏迷等為臨床表現(xiàn)，其病理機制大多是由于大腦缺氧、缺血引起的腦組織局限性壞死，從而使顱內(nèi)壓升高、腦水腫等導致綜合性臨床表現(xiàn)，嚴重影響了患者肢體的正?；顒樱率股钯|(zhì)量明顯下降[1]。吞咽困難一般指咽部、食管部位、胸骨后在食物由口腔、胃、賁門依次運送中受阻而產(chǎn)生梗阻停滯等不適感覺，具體表現(xiàn)有吞咽動作相關(guān)支配肌肉運動同舌運動隨意性時間拖延協(xié)調(diào)性下降明顯[2]。李巍[3]等有研究提示，吞咽困難癥狀在腦梗死患者中有高達50.4%病發(fā)率，同時還會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、相關(guān)性誤吸性肺炎等并發(fā)癥，增加了肺炎感染機率和降低了機體免疫力。

2吞咽困難的康復訓練

對腦梗死患者行早期吞咽困難康復訓練的時間點，目前還沒有明確的指南向?qū)?。臨床還是傾向于越早干預，大腦的恢復效果會越明顯，吞咽功能可有效的與大腦反饋結(jié)合，從而可望帶來更多的功能得以恢復[4]。這樣可能會有效的縮短住院時間，更早的使患者生活質(zhì)量得到改善[5]。有研究表明，患者經(jīng)臨床治療1周內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，結(jié)合康復指導訓練，同時遵循康復護理干預綜合治療，可使患者康復有效率達到94.7%，使得臨床療效顯著提高，促進了肢體功能的全面恢復，治療時間縮短，有效改善預后。待患者病情穩(wěn)定48-72h以后，按部就班的計劃實施腦梗死吞咽困難患者總體系統(tǒng)化干預性康復護理，可使治療時間明顯縮短，吞咽功能恢復程度大幅提升，能有效改善現(xiàn)存的消極精神狀態(tài)和嚴重營養(yǎng)不良的狀況，控制不良并發(fā)癥產(chǎn)生，使患者的自主生活能力和適應(yīng)自身狀況的能力穩(wěn)步提升，積極地影響著整個治療過程。

3護理干預

3.1吞咽困難的評估

胡學軍[6]在研究中指出，要準確確定患者吞咽的困難程度，應(yīng)采取針對性的對策。在實驗中，要仔細觀察患者的吞咽情況以及相關(guān)因素，如患者對吃飯是否是自愿的，在吃飯的過程中患者是否會出現(xiàn)嗆咳。除此之外，還有患者平常的飲食規(guī)律和其吃飯的環(huán)境。據(jù)了解，患有嚴重吞咽困難的患者一般采用的是鼻飼法，通過這種方式進行就餐能夠使患者獲得身體所需營養(yǎng)，而且有利于預防肺部感染，所以當患者的病情處于平穩(wěn)狀態(tài)時，接受訓練是可行的。

3.2吞咽困難的干預

倪淑云[7]認為，有效的護理干預可以通過不同的方式來進行，例如吞咽方法的訓練，對病人飲食的指導。不同的方式有不同的作用，但都能促進患者的有效吞咽。但是采取不同的方式要視情況而定，針對患有嚴重吞咽困難的患者時，在運用干預方式的同時也要有效的結(jié)合吞咽肌群的訓練，這樣才能提高患者的吞咽效率。

3.2.1吞咽方法的基礎(chǔ)訓練 周惠娥[8]認為，吞咽方法通常包括舌頭肌肉、嘴唇等吞咽肌肉的功能性訓練。它可以作為一種臨床實踐的適用性方法，這種方法可以訓練相關(guān)的部位，使患者在吞咽方面能夠得到有效的提高，通過舌頭的運動，吹氣呼氣，嘴唇訓練和微笑等方式，都能達到對吞咽部位的有效訓練。

(1)簡易康復操。 病人在一日三餐前躺在床上，盡量做到將自己的下巴穩(wěn)定接近自己胸部前，能看到腳趾尖即可。依個人實際情況的差異，動作的速度可以適度調(diào)整，最好你能做到重復30次，每次堅持1min，完成后在行1min休息放松時間[9]。

(2)舌肌運動訓練。 在進行舌肌運動的時候，可以使用相關(guān)的道具，用濕紗布將舌頭包住，從而牽引著舌頭向不同的方向做360°的運動。在訓練初期，相關(guān)部位力量充足，可用壓舌板產(chǎn)生一定的阻力，由此使相關(guān)部位的肌肉力量得到強化。訓練次數(shù)以3次為宜，在飯前進行，每次訓練時間應(yīng)該控制在5-10min[10]。

(3)咀嚼肌群訓練。 可行局部按摩，即在臉頰應(yīng)用拇指行5-10min環(huán)形按摩，每天重復2次，這就是吞咽困難較為傳統(tǒng)的軟腭訓練法。同時可以應(yīng)用間接訓練法，咽部在軟腭受到刺激后，形成吞咽動作，通常需要患者配合發(fā)出“哦，啊”的聲音。柔軟的上顎會自動提高，建議在飯前30min進行，每天吞咽3次。喉部肌肉進行訓練的時候，要用手指按壓喉部，進一步使喉結(jié)上下移動，對吞咽形成有效的刺激，在這時可以適當?shù)陌l(fā)出一些“啊”的聲音，這樣可以有效的促進咽肌打開[11]。

3.2.2飲食指導

(1)飲食的體位。 患者通常采取頭部前屈，肩部用枕墊起的仰臥姿勢臥床；陪護者應(yīng)在患者健側(cè)行輔助進食，以便更好的將食物送入舌部，避免發(fā)生食物逆流或者產(chǎn)生誤吸。若患者可自行下床活動，則應(yīng)以頭稍前屈，坐位，可傾向健側(cè)30°，這樣的姿勢有利于食物順暢的進入食管，不會在咽部產(chǎn)生阻礙；如果患者能夠向患側(cè)傾80°，更有助于食物的流動，不會對患者的吞咽造成困難，使食物順利的進入食管而不會產(chǎn)生誤咽。

(2)選擇食物的性質(zhì)。 綜合患者的具體狀況來選擇適宜的食物，常規(guī)都是由流質(zhì)、 半流質(zhì)，逐步過渡到普食。所進食物的口味、質(zhì)地、溫度、體積等屬性都要能夠引起吞咽動作，應(yīng)杜絕干燥、干燥和不易咀嚼的分散性食物。

(3)掌握飲食的量和速度。 食物的單次入量應(yīng)在合理范圍內(nèi)，避免過多食物從口腔溢出或伴有咽部殘留，增加誤吸的機率。從3-4mL開始，若患者無不適主訴可逐漸添加攝入量，但不可超過一湯勺[12]。進食應(yīng)控制好速度，行緩慢操作，掌握進食時間約0.5h內(nèi)，鼓勵患者盡量自己進食，樹立患者自我價值實現(xiàn)的信心，會更利于患者的肢體恢復。

3.3防止誤吸、窒息

注意休息是防止誤吸的一個重要因素，如果在進食前不能得到有效的休息，很容易產(chǎn)生誤吸的情況，從而增加患者的危險。因此，要注意衛(wèi)生干凈和舒適的飲食環(huán)境，在吃飯的時候不要說話。劉蘭蘭[13]研究發(fā)現(xiàn)：用吸管飲水時，需要復雜的口腔肌肉功能協(xié)調(diào)完成[14]，所以對于吞咽困難患者開始使用少量的水，以半杯為宜。水為半杯時，患者不用提升頭部的位置得到有效的飲水，頭部位置偏低時也可以吸入水，所以少量的水有效的防止了病人產(chǎn)生誤吸的風險。而且在喂食的時候，應(yīng)該少量多次，每次少量咀嚼一定要徹底完成才進行下一次的喂食，注意食物的量和速度[15]，患者每口食物可能都需要行多次咽下動作完成。床上備吸引設(shè)備，如患者咳嗽、吸痰、嘔吐時，應(yīng)立將患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，及時將鼻腔部分泌物和嘔吐物清除干凈，盡量使呼吸道保持通暢，避免誘發(fā)吸入性肺炎和窒息。

3.4心理護理

丁宇[16]通過研究因為患者的個體情況存在差異，所以那些吞咽比較困難的患者常常會有厭食的情緒，這部分患者害怕進食或拒絕進食，會發(fā)生更為嚴重的營養(yǎng)不良，導致病情惡化[17]。首先要做到患者對疾病基本知識的全面了解，讓患者主動訴說他們的不適感受，用良好的心態(tài)面對不良心理現(xiàn)象，有助于患者在康復治療過程中，積極克制悲觀、焦慮的不良精神心理表現(xiàn)，減少自我傷害和外界刺激。其次要配合患者的飲食，為他們的飲食創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，通過環(huán)境的改善促進飲食情況的改善，使得患者能夠在愉悅的心情下進食。不僅能提高食物攝入的營養(yǎng)吸收，而且能改善患者吞咽困難的情況[18]。

3.5健康宣教

賈曉玲2017年在《高壓氧并針刺治療腦梗死后吞咽障礙》中指出[19]：相關(guān)的醫(yī)護人員應(yīng)該時刻注意病人的情況，包括他們的身體情況和家庭情況。就家庭情況而言，要對患者的家庭成員積極的進行溝通和指導，從而調(diào)動家庭成員的配合，改善一些患者不注意的細節(jié)，如對飲食標準的規(guī)定，飯后漱口的習慣；煙草和酒精的禁忌；能夠確保睡眠時間充足[20]。樹立患者戰(zhàn)勝疾病困擾的信心，通過加強自我照顧，克服主客觀壓力，逐步擺脫照看者的依賴性，能夠及早的康復，回到原本舒適溫暖的家庭環(huán)境。

4護理干預的效果

腦梗死患者有功能性障礙和意識心理雙重損傷，因此針對其心理和身體不良狀況的存在，更需要通過心理護理來干預，調(diào)整患者心態(tài)，讓患者能夠?qū)ζ浼膊淞⒄_的認識，改善心靈環(huán)境，從而誘導患者進行有效的康復訓練，積極的配合治療，在減輕疾病的過程中樹立信心[21]。同時，腦梗死吞咽困難患者治療中行吞咽基礎(chǔ)訓練護理，為眾多早期康復護理的重中之重，有資料表明[22]，基礎(chǔ)訓練護理、健康宣教護理、心理護理有效的作用于腦梗死吞咽困難患者治療過程中，使患者達到了早期康復的目的，減少了并發(fā)癥，生活質(zhì)量改善明顯，提高了臨床治療效率。

5小結(jié)

腦梗死是腦血管疾病中的常見病，其最常見的并發(fā)癥是吞咽困難。腦梗死吞咽困難是腦梗死患者普遍存在的情況，所以不僅要依靠醫(yī)護人員的努力，也要求患者及其家人對治療的積極參與和配合。研究表明，對腦梗死伴有吞咽困難的患者實施早期康復護理干預越早，其效果越理想。但對于腦梗死吞咽困難患者家屬如何有效的配合康復護理還有待繼續(xù)研究的問題。