程俊文　權(quán)金星　何軍儒　景金花

【摘 要】目的：通過(guò)對(duì)糖尿病足合并感染患者的細(xì)菌譜分析，了解細(xì)菌譜構(gòu)成及藥物敏感率，制定合理有效的治療策略。方法：收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料，對(duì)局部分泌物培養(yǎng)分離的病原菌分布及藥敏情況進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：116例患者中共有84例（72.4%）分離出病原菌92株，包括革蘭氏陽(yáng)性（G+）菌57株（61.96%），革蘭陰性（G一）菌35株（38.04%）。檢出混合感染菌株6例，均為潰瘍較深的創(chuàng)面（wagner3-4級(jí)）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA菌）9株（9.78%）、多重耐藥大腸埃希菌1株（1.09%）。其中G+菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌為主。葡萄球菌屬對(duì)利奈唑胺、復(fù)方新諾明、萬(wàn)古霉素、環(huán)丙沙星等敏感，對(duì)青霉素、紅霉素、苯唑西林耐藥率較高，G一菌以腸桿菌科為主，主要有大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；腸桿菌科對(duì)美洛培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟的敏感性較好，對(duì)氨曲南、丁胺卡那等耐藥率較高。結(jié)論：糖尿病足局部細(xì)菌感染病原菌復(fù)雜，對(duì)于感染表淺、發(fā)病較短的患者仍就以G+菌（葡萄球菌屬）為主，而病情復(fù)雜且感染較重者以G-桿菌（大腸埃希菌、陰溝腸桿菌）或混合性感染（金黃色葡萄球菌合并大腸埃希菌或糞腸球菌）為主。相對(duì)于萬(wàn)古霉素、亞胺培南、美洛培南、利奈唑胺等藥物的抗菌活性較高，但青霉素及一、二代頭孢類藥物的敏感率較低，積極總結(jié)分析藥物的敏感性，更好的掌握抗菌藥物適應(yīng)癥能快速控制糖尿病足的感染。同時(shí)，VSD負(fù)壓吸引及抗感染輔料的應(yīng)用可改善糖尿病足病預(yù)后，減少抗生素的使用。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；感染；細(xì)菌譜；敏感率

【中圖分類號(hào)】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--01

糖尿病足（diabetic foot disease，DF）是由于糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用導(dǎo)致的局部組織潰瘍和壞疽，糖尿病患者一旦合并足部感染，其住院時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用大、截肢風(fēng)險(xiǎn)高，目前一致認(rèn)為控制血糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制感染、清創(chuàng)換藥等綜合性治療是有效的手段[1-2]，但有效抗感染是整個(gè)環(huán)節(jié)更棘手的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討糖尿病足的細(xì)菌譜及藥物敏感性，尤其總結(jié)分析治療對(duì)策的有效性，為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2018年6月在酒泉市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的116例糖尿病足病患者臨床資料，所有患者均收集病史及基本資料，對(duì)局部潰瘍及深部感染病灶進(jìn)行采樣送檢，陽(yáng)性病例84例（72.41%），其中男性39例，女性45例，年齡34-75歲，平均（56.6±18.6）歲，糖尿病病程4-26年，平均（13.5±6.3）年；潰瘍持續(xù)時(shí)間2-25d，平均（12.6±4.7）d；糖化血紅蛋白6.8-16.5%，降鈣素原0.88-4.52mg/dl，按照糖尿病足Wagner分級(jí)[3]，其中2級(jí)27例（23.28%），3級(jí)58例（50.0%），4級(jí)19例（16.38%），5級(jí)12例（10.34%），研究方案由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

患者入院后均采用胰島素積極降糖，并監(jiān)測(cè)血糖，使空腹血糖<8mmol/l，餐后血糖<10mmol/l，入院后根據(jù)感染程度、血常規(guī)及創(chuàng)面分泌物色、味等先經(jīng)驗(yàn)用藥，之后根據(jù)藥敏結(jié)果靜注或口服抗生素抗感染治療，同時(shí)抗血小板聚集、改善微循環(huán)、降壓、調(diào)脂等綜合治療。感染創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水清潔創(chuàng)面，必要時(shí)切開、引流、清創(chuàng)等積極處理，包括開放竇道以利于分泌物引流，對(duì)于壞死的肌肉、覆蓋黑痂、肌腱、皮下脂肪等采取“蠶食清創(chuàng)”[4]的方法逐步清除。對(duì)于較深的感染竇道采用VSD負(fù)壓填塞封閉吸引輔助治療，對(duì)于肉芽生長(zhǎng)期的創(chuàng)面可采用銀離子敷料及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療過(guò)程中觀察患者體溫變化及降鈣素原（CRP）治療前后比較，同時(shí)觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況及分泌物多少，周圍皮膚或組織是否繼續(xù)壞死。同時(shí)在創(chuàng)面治療過(guò)程中，定期創(chuàng)面拭子細(xì)菌培養(yǎng)，了解創(chuàng)面感染情況及細(xì)菌變異情況。

2 結(jié)果

2.1 革蘭氏染色涂片找細(xì)菌

2.2 致病菌對(duì)抗菌藥物敏感性

3 討論

此次統(tǒng)計(jì)分析顯示在分離出的92株細(xì)菌中金黃色葡萄球菌占22.83%、大腸埃希菌占11.96%，值得一提的是，所有菌種中多重耐藥的細(xì)菌占10.87%（MRAS9株、多重耐藥大腸埃希菌1株），所以在臨床診療中應(yīng)該加強(qiáng)此類細(xì)菌的監(jiān)測(cè)，而真菌在統(tǒng)計(jì)中未見，這與以往的相關(guān)報(bào)道基本一致[5]，而G-菌分類時(shí)菌種復(fù)雜，但由于病例資料有限，分類統(tǒng)計(jì)時(shí)菌種較分散，其構(gòu)成比例的可信度有一定的局限性，但綜合分析，仍就以腸桿菌科為主。綜合細(xì)菌譜特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于表淺的、急性的感染以G+球菌更多見，特別是葡萄球菌居多，其中腸球菌也有上升的勢(shì)頭。而感染較深的、時(shí)間較長(zhǎng)的創(chuàng)面以G-桿菌為主，其中以腸桿菌屬為主，也有混合感染存在，這與白進(jìn)軍等研究一致[6]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于表淺的感染，更多分理出葡萄球菌，而葡萄球菌對(duì)傳統(tǒng)的青霉素其敏感性明顯下降，而對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星等敏感性較高（分別為100%、100%、87%、80%），而檢出的G-桿菌對(duì)亞胺培南、美洛培南敏感率高達(dá)100%，對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦也有較好的敏感性（敏感率分別為80%、>90%），而既往常用的頭孢他啶等三代頭孢的敏感性不足50%，這在臨床用藥中應(yīng)該引起重視。所以，在臨床診療過(guò)程中，臨床醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確、多次分泌物培養(yǎng)對(duì)于積極抗感染有著重要的意義。但也有部分患者在發(fā)病初期選擇社區(qū)醫(yī)院或檢驗(yàn)條件有限的醫(yī)院，導(dǎo)致未能及時(shí)留取創(chuàng)面分泌物，而經(jīng)驗(yàn)性用藥不足，導(dǎo)致后期細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極低，使抗菌藥物使用存在不足，而越來(lái)越多的第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可能成為改善社區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)水平的有利補(bǔ)充。

綜上所述，在糖尿病足病合并感染患者的診療過(guò)程中，早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的分泌物培養(yǎng)非常重要，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)使用針對(duì)性更強(qiáng)的有效、廣譜的抗生素早期抗感染、聯(lián)合清創(chuàng)等綜合治療在糖尿病足病的治療中極其重要，定期對(duì)細(xì)菌譜進(jìn)行總結(jié)分析，提供有效的病原學(xué)證據(jù)可防止抗生素濫用，并提高治療效果。

參考文獻(xiàn)

高繼東，王曉軍，宋國(guó)成，等.88例糖尿病足臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2007，2（11）：703.

朱雅亭，賈鑫，郭偉.糖尿病足的綜合治療[J].中國(guó)心血管病研究，2011，9（4）：259，267，273，278.

Wagner FW.The dysvaseular foot：A system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle，1981，2：64-122.

李仕明主編.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：171.

王昱，李杰玉，劉琳，等.糖尿病足患者不同感染指標(biāo)的臨床應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（16）：4030-4032.

白進(jìn)軍，劉宇明，陳靜，郭玉紅.糖尿病足合并感染的菌譜分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（9）：38-42.